Травматические повреждения мочевого пузыря - острые процессы в брюшной полости у детей
Разрыв мочевого пузыря наблюдали и успешно оперировали также у новорожденного (Rusche). Приводится, что 10 % случаев разрыва мочевого пузыря приходятся на детский возраст (Campbell). Разрыв пузыря часто сочетается с повреждениями других органов: прямой и тонкой кишок и, в частности, тазовых костей. Наполненный мочевой пузырь разрывается намного легче пустого, который, вероятно, и не может разорваться, а только расторгнутые обломком кости при переломе таза (рис. 145а, б). В литературе указано, что разрыв пузыря встречается при каждом третьем переломе таза.
У некоторых заболеваний разрыв пузыря имеет место намного более часто. В таких случаях достаточно совсем незначительного насилия для появления так называемого самопроизвольного разрыва мочевого пузыря. Среди заболеваний, являющихся причиной повышенной уязвимости мочевого пузыря, указывают, в первую очередь, длительную закупорку в области шейки и мочеиспускательного канала, серьезную инфекцию пузыря либо специфическую, либо неспецифическую, абсцессы, опухоли, изъязвления, длительное давление со стороны катетера и, в частности, трофические изменения при заболеваниях центральной нервной, системы, особенно у параплегии. Campbell оперировал мальчика 10 недель с разрывом пузыря вследствие закупорки шейки.
Рис. 146. Механизм повреждения мочевого пузыря: а — пустой пузырь не разрывается, но его может разорвать, например, обломок кости при переломе таза- при частичном заполнении пузырь разрывается скорее внебрюшинно: б — при повреждении наполненного пузыря образуются скорее внутрибрюшинные трещины (обработано частично по Campbell).
Необходимо напомнить еще об оперативной травме пузыря в грыжевом мешке у детей, которую мы сами наблюдали. Sowsley и Kirwin наблюдали у 15 детей с содержащей мочевой пузырь грыжей такое повреждение7 раз. Эту возможность необходимо иметь в виду при радикальной операции грыжи: предупреждать повреждение пузыря- если такое, однако, случиться, то травму необходимо своевременно распознать и лечить.
С патолого-анатомической точки зрения различают внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы.
Внутрибрюшинные разрывы составляют около двух третей разрывов мочевого пузыря. Наиболее часто они поперечные, но они могут принимать самую разную форму- подчас стенка пузыря в ограниченное месте более менее размозжена, вследствие чего моча оттуда просочивается в брюшинную полость. Если моча просочивается лишь медленно, то емкость пузыря бывает нормальной.
При внутрибрюшинном разрыве моча стекает в брюшную полость, вследствие чего впоследствии развивается клиническая картина воспаления брюшины. Раненый не мочится- несмотря на то, что у него судорожные позывы на мочеиспускание, у него ничего не получается или вытуживает лишь 1—2 капли окровавленной мочи. При обследовании и осмотре не раз обнаруживают гематомы и царапины в подчревной области, в частности, в надлобковой. Живот болезненно и рассеянно чувствителен при пальпации с максимумом болей выше паховой связки, откуда они веерообразно распространяются в направлении пупка и обеих бедренных ям. Больного тошнит и, в большинстве случаев, рвет. На животе выявляют защитное напряжение мышц, опять же с максимумом выше паховой связки. При затяжном, продолжительном течении болезни живот вздут.
В большинстве случаев обнаруживают признаки шока, зачастую серьезной степени, ребенок не раз поступает в больницу в коматозном состоянии или даже погибающим. При исследовании через прямую кишку обнаруживают сильные боли в дугласове пространстве. Если своевременно не произвести операцию, то брюшная полость заполняется все большим количеством мочи, вследствие чего вскоре появляются признаки сепсиса и токсемии.
При более крупном излиянии мочи в брюшной полости обнаруживают свободную жидкость, выявляемую также на обзорной рентгенограмме живота, на которой видны плывущие в этой жидкости кишки. Вопреки тому, что больной на
протяжении 6-8 часов не мочился, в случае полного разрыва ни путем исследования, ни перкуссией, ни пальпацией нельзя установить расширение пузыря выше симфиза вследствие утечки мочи из него в брюшную полость.
В качестве патогномонического для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря раньше приводили признак Morel (рис. 146а, б, в). При наличии внутрибрюшинной трещины мочевого пузыря моча стекает в брюшинную полость. При положении раненого лежа на спине моча накопляется, прежде всего, в дугласово пространстве. Если ввести катетер в мочевой пузырь, то моча либо совсем не отходит, либо только в совершенно незначительном количестве. Если раненого привести в сидячее положение, то моча возвращается через трещину обратно в пузырь и начинает вытекать через введенный катетер в сравнительно большом количестве.
Рис. 146. Патогномонический признак Morel внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря: а — при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря моча отходит в брюшинную полость и если больной лежит на спине, то она скопляется преимущественно в дугласово пространстве- при введении катетера моча либо не отходит вообще, либо в незначительном количестве- б — если раненого привести в сидячее положение, то моча через трещину возвращается обратно в мочевой пузырь и через введенный катетер начинает отходить в сравнительно большом количестве (обработано частично по Keleтеп).
Диагноз подтверждается также урологическим исследованием, но не раз тяжелое состояние больного не позволяет произвести комплексное урологическое исследование, которое иногда даже противопоказано. В остальных случаях производят, прежде всего, экскреторную урографии), которая может выявить перфорацию пузыря. Еще лучше она заметна при цистографии: необходимо, конечно, употребить большее количество контрастной массы (100—200 мл), лучше всего с раствором антибиотиков.
При употреблении меньшего количества контрастной массы в случае временного уплотнения трещины в пузыре (например, сальником) получается ложная отрицательная находка и диагноз, вследствие чего разрыв не доказуем. В принципе можно разрыв выявить путем цистоскопии, но при крупномасштабном кровотечении цистоскопия, обычно мало помогает и место трещины нельзя обнаружить, в частности, если более крупная трещина не позволяет заполнить пузырь жидкостью. В принципе, однако, но мере возможности желательно избегать цистоскопии, так как она может усилить имеющийся шок и занести инфекцию.
Мы уже упоминали о признаке Morel. Прежде, обычно, для установлении разрыва пузыря прибегали к введению катетера: определенное количество мочи впрыскивали в мочевой пузырь и, затем, отсасывали обратно. Тогда можно было выявить следующее:
- Обычно отсасывают намного меньше мочи, чем впрыснули, вследствие утечки мочи через трещину в брюшинную полость.
- Иногда, наоборот, отсасывают намного больше жидкости, чем впрыснули- тогда совершенно очевидно, что через катетер отходит накопленная в брюшинной полости моча.
- Отсасывают такое же количество мочи, какое впрыснули.
Рис. 147. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыри моча разливается по ходу фасций в глубину таза- инфильтрации мочи, обычно, пери ректальная и ретроперитонеальная, большая (см. текст).
Вопреки этим трем разным находкам, в конце концов, мы всегда имеем дело с разрывом пузыря. Из этого следует, что данный способ обследования ненадежен. Большинство хирургов от него отказываются (ввиду опасности занесения инфекции).
При внебрюшинном разрыве трещина расположена на тон части пузыря, которая не покрыта брюшиной. Моча разливается (рис. 147) вдоль фасций в глубину таза, инфильтрируя мышцы брюшной стенки, окружение мочевого пузыря, брюшинную клетчатку, пространство Retzius. Вдоль семенного канатика моча может просочиваться в мошонку или вдоль мочеточников в поясничную область, где она может вызвать образование выпуклости. У пропитанных мочой тканей сероватая или серо-красноватая окраска, а при продолжительном течении болезни они выглядят как при некрозе и может иметь место образование абсцессов. В случае инфекции вырабатывающими газ микробами можно обнаружить крепитацию.
Рис. 148. Цистограмма при внутрибрюшинном разрыве.
Рис. 149. Цистограмма при внебрюшинном разрыве: мочевой пузырь шока
Выше паховой связки можно выявить притупление при перкуссии и защитное напряжение мышц, веерообразно распространяющиеся из области мочевого пузыря особенно в латеральном направлении и но направлению к пупку. Раненый жалуется на боли в животе в области мочевого пузыря. Аналогично внутрибрюшинному разрыву, раненый страдает расстройством мочеиспускания: раз он испускает только немного смешанной с кровью мочи, причем мочеиспускание у него затруднительное, болезненное, а другой раз он совсем не может мочиться. При забрюшинном разрыве вокруг корня мочевого пузыря может разлиться большое количество мочи, вызывающей мягкую индурацию, которая хорошо доказуема при исследовании через прямую кишку. Если не начать своевременно лечение, то моча разливается все дальше, наступает инфекция, а также признаки сепсиса и токсемии.
Клиническая картина указывает на воспаление околопузырных и тазовых соединительных тканей. Раненый может находиться в состоянии разной степени.
В случае продолжения инфильтрации мочи или крови около корня мочевого пузыря последний сдавливается, в частности в нижней части, с обеих сторон, а верхняя часть выталкивается кверху. На цистограмме (рис. 148, 149) мочевой пузырь в таком случае выступает в виде длинноватого, тонкого, овального образования, тянущегося от простаты в краниальном направлении вплоть до края брюшины, где тень пузыря сплющена. Эта типичная шишкообразная форма мочевого пузыря при цистографии (Prather говорит о пузыре в форме груши, a Campbell — банана) патогномонична для внебрюшинного разрыва. В случае расположенных высоко на мочевом пузыре внебрюшинных разрывов просочивающаяся через трещину в пузыре контрастная масса задерживается перицистическим отеком сзади целостной брюшины. Цистограмма в таком случае показывает ложное представление — будто имеем дело с дивертикулом верхней задней области пузыря. При крупномасштабных внебрюшинных разрывах контрастная масса неограниченно попадает в таз, книзу к корню мочевого пузыря, а кверху в забрюшинное пространство.
К применению катетера при диагностике внебрюшинных разрывов в принципе относится то же самое, что указывалось по поводу внутрибрюшинных разрывов. Наиболее надежный метод распознавания — цистография.
Лечение. Первоочередной задачей является быстрое преодоление шока с целью получения возможности оперировать как можно быстрее. Обнаружить внебрюшинный разрыв не всегда так просто: прежде всего необходимо тщательно обследовать предпузырное пространство. К счастью, внебрюшинный разрыв — даже если его не ушили — заживает очень хорошо. Предпосылкой для этого является надежное дренирование путем введения в мочевой пузырь в надлобковом направлении катетера. Наоборот, введенного в пузырь через мочеиспускательный канал катетера абсолютно недостаточно и к нему следует прибегнуть только в тех случаях, когда мочеиспускательный канал поврежден, в частности в его мембранном участке. Даже при незаподозрении внутрибрюшинного разрыва необходимо вскрыть брюшинную полость. Если в ней нет мочи и если, одновременно, не повреждены внутрибрюшные органы, то брюшину надо быстро закрыть.
При внутрибрюшинных разрывах из брюшинной полости отсасывают всю мочу, а затем в полость вводят дренаж. Швы на разрыв накладывают с обеих сторон пузыря: со стороны покрытой брюшиной поверхности, а также изнутри пузыря. В местах соприкосновения швов с мочой следует вместо шелковых употребить кетгутовые швы.
Околопузырное пространство необходимо должным образом дренировать- доскональная остановка кровотечения является естественной необходимостью.
У раненых в очень тяжелом состоянии, после тяжелого кровотечения, с воспалением брюшины или с развивающейся околопузырной флегмоной, при сочетанных контузиях, переломах тазовых костей, необходимо как можно быстрее ввести надлобковый дренаж мочевого пузыря, трещину ушить лишь поверхностно, тщательно продренировать околопузырное пространство, пропитанное мочой, а окончательную хирургическую обработку перенести на более позднее время в зависимости от общего состояния больного. Применение подходящих антибиотиков разумеется само собой.
Прогноз повреждений мочевого пузыря даже в настоящее время серьезный. Смертность составляет около 50 %. Причиной гибели в начале бывает шок и кровотечение. Иногда раненый погибает от истечения кровью вследствие нераспознанного повреждения глубоких сосудов таза. Под очень серьезную угрозу жизнь ребенка ставит воспаление брюшины или околопузырной соединительной ткани, которое особо опасно при инфицированной моче. Больной находится под угрозой особенно в течение первой недели. Прогноз зависит от степени шока, масштаба и вида повреждения пузыря и сочетанных повреждений, от бактерийной инфекции мочи и, в частности, от того, как быстро и умело раненому оказана хирургическая и педиатрическая помощь.
Несмотря на то, что, по мнению некоторых авторов (Tliorek), мочеиспускательный канал, собственно говоря, является "appendix vesicae urinareae", все таки, по всей вероятности, не имеем дело с брюшным органом и, поэтому, его повреждения не входят в посвященную острым процессам в брюшной полости работу- желающих можно сослать на соответствующие учебники и монографии (Paces, Campbell, Nahlovskij, Typovsky).
