Острый аппендицит - диагноз - острые процессы в брюшной полости у детей
Дифференциальный диагноз.
При дифференциально-диагностических размышлениях и, зачастую, сомнениях, относящиеся сюда заболевания подразделяют на следующие группы:
Хирургические заболевания живота
- Острый брыжеечный лимфаденит. У ребенка ему предшествует простая инфекция верхних дыхательных путей — или он ею поражен одновременно, вследствие чего у него "гриппозный вид". У ребенка обнаруживают увеличившиеся, подчас болезненные лимфатические узлы на шее. Боли в животе не определены, в большинстве случаев они не очень интенсивные, скорее рассеянного типа, нелокализованные, хотя подчас их максимум может находиться в илеоцекальной области. (Tosovsky и соавт.). При повторном обследовании обнаруживают, что пальпаторная чувствительность на животе перемещается и обычно не выявляют напряжения мышц. Частота дыхания и пульса в принципе без изменений и отсутствует та инкогеренция между температурой и частотой пульса, которую обычно наблюдают при переходе инфекции из аппендикса в окружающую брюшину. Только в порядке исключения прощупывают или скорее лишь заподозревают увеличенные лимфатические узлы. К операции, наконец, не раз приступают с очень вероятным распознаванием острого брыжеечного лимфаденита, но именно потому, что нельзя с абсолютной уверенностью исключить возможность поражения аппендикса, приходится оперировать ребенка. Именно поэтому, даже при абсолютно ясном диагнозе острого воспаления лимфатических узлов брыжейки, некоторые врачи (Laska) рекомендуют удалить аппендикс, — я считаю обоснованным.
- Первичное воспаление брюшины с самого начала заболевания сравнительно серьезная болезнь, поражающая преимущественно девочек. Температура с самого начала высокая — свыше 39—40°С. Больных в большинстве случаев остро рвет и у них понос. В отличие от перфорационных перитонитов наблюдается расхождение между тяжелыми общими симптомами, тяжелым общим состоянием, и не столь выраженными локальными симптомами в животе. Лейкоцитоз обычно высокий. Опытный врач мог бы, пожалуй, иногда распознать перфоративный перитонит или острое воспаление червеобразного отростка и дифференцировать их с первичным перитонитом. Абсолютной уверенности, однако, почти никогда нет и, поэтому, рекомендуют всегда оперировать.
- Инвагинация кишечника. Она могла бы привести к ошибочному диагнозу воспаления червеобразного отростка особенно тогда, если оповещающие воспаление боли носили схваткообразный, прерывистый характер, как это подчас имеет место у аппендицита. Дифференциальный диагноз не имел такого значения в то время, когда в случае инвагинации принципиально производили операцию. В настоящее время, однако, когда инвагинацию в большинстве случаев лечат консервативно, с помощью гидростатического давления, важность постановки точного диагноза явная. Несмотря на это, мы в последние годы выполняли ирригоскопию даже при аппендиците. Ее отрицательные результаты, а также то, что симптомы на исчезли, привели нас к правильному распознаванию- помимо этого, инвагинация — в большинстве случаев заболевание второго полугодия первого года жизни ребенка.
- Воспаление дивертикула Меккеля практически не отличается от аппендицита. Только при возможном одновременном кровотечении из прямой кишки можно заподозрить дивертикул Меккеля, в порядке исключения дифференцируя это воспаление с острым воспалением червеобразного отростка. Наблюдения Hajkova (1978), оперировавшей двух детей с одновременным аппендицитом и дивертикулитом, имеют огромную ценность.
- Ileitis terminalis (Crohn). В классической форме это заболевание имеет хронический характер и протекает в четырех стадиях (острой, с поносом, с закупоркой, со свищом). Но как раз на первой, острой стадии оно имеет сходство с острым аппендицитом, по сравнению с которым встречаются более острые боли и более заметная, отчетливая находка местного типа на животе. Больной истощен, в большинстве случаев у него—в отличие от аппендицита — понос. У новорожденных и преждевременно рожденных детей это заболевание протекает очень бурно, в виде сепсиса, а у грудных детей на передний план клинической картины выходит энтерит, немного осложняемый инвагинацией из дискинезии и гиперкинеза раздраженного кишечника. Диагноз можно поставить обыкновенно только во время операции, хотя по крайней мере на основе клинических симптомов должны заподозрить это заболевание.
- Заболевание желчного пузыря.
Холецистит встречается скорее в возрасте старше 10 лет у девочек. Но его острую форму считают до того редкой, что большинство детских хирургов даже об этом заболевании не упоминают, проводя дифференциальный диагноз острого аппендицита.
Желчнокаменная болезнь сочетается или является продолжением гемолитических заболеваний (врожденной семейной желтухи, сфероцитоза). Для распознавания наиболее важно то, что заболевания желчного пузыря локализуются в правом подреберье, вследствие чего место наибольшей пальпаторной чувствительности расположено высоко над правой реберной дугой, а из числа общих симптомов может присутствовать субиктер или даже желтуха. Боль при аппендиците никогда не иррадиирует в лопатку. Сложной диагностической проблемой является вглубь выходящий желчный пузырь и наверху расположенный аппендикс (рис. 109) при высоко расположенной слепой кишке с незавершенным поворотом. В пользу острого заболевания желчного пузыря скорее говорит несоответствие между очень заметными субъективными осложнениями и обычно небольшой местный диагноз на животе.
Рис. 109. Аппендикс при высоком расположении слепой кишки.
- Острый панкреатит. Это редкое заболевание детского возраста имеет необыкновенно резкое течение и зачастую фатальный, роковой исход. Он начинается внезапно, обычно с лихорадкой, острой рвотой и быстро наступающим обезвоживанием. Обычно его распознают только во время операции. Врач обычно, к сожалению, получает результаты лабораторного исследования — увеличение амилаз в сыворотке — только с опозданием.
Хирургические заболевания вне брюшной полости
- Lymphadenitis ilica. В эпоху антибиотиков это заболевание встречается намного реже. Ребенок жалуется на боли в животе, у него температура, подчас сильно повышенная, он может хромать. Против аппендицита говорит больше всего то, что ребенка никогда не тошнит и не рвет. Ворота инфекции —воспалившаяся царапина на нижней конечности — могли уже зажить, что и "сводит" с правильного пути. Живот мягкий, максимум чувствительности находится как раз выше паховой связки, где иногда прощупывают опухшие, больные лимфатические узлы- поэтому не исключена ошибочная постановка диагноза ущемленной паховой грыжи при поверхностном обследовании. Попытка разгибать, а именно сильно разгибать, тазобедренный сустав вызывает боль, в то время как другие движения проделываются свободно. В этом он и отличается от неспецифического гноящегося воспаления тазобедренного сустава.
- Мы неоднократно сталкивались с диагностическими затруднениями но крайней мере в начале заболевания при остеомиелите шейки бедренной кости, лопатки тазо-бедренной кости, при септическом неспецифическом коксите и остеомиелите корпуса тазобедренного позвонка. На правильный путь наводят: тяжелое лихорадочное состояние, заметная пальпаторная чувствительность в пораженной зоне, а при воспалении тазобедренного сустава также вызывающие сильные боли ограниченные движения, в частности гиперэкстензия, высокий лейкоцитоз. Раньше приводили гноящийся псоит- в настоящее время он не встречается, хотя Mikula (1939) до 2-й мировой войны наблюдал его в Братиславе 39 раз.
Урологические заболевания
- Пиелонефрит. Самая большая пальпаторная чувствительность локализована в тазобедренной области выше почек. Озноб, скоторого пиелонефрит начинается, нельзя принимать — как это часто делается — за симптом, отрицающий острый аппендицит. Он может встретиться даже при нем, особенно в случае заболеваний с токсическим течением. В случае сомнения рекомендована операция.
- Врожденные аномалии правой почки, почечной чашечки и правого мочеточника. За аппендицит могут принять, в частности, полную или частичную блокаду правого мочеточника на почве стриктур, отклоняющихся сосудов, клапанов или камня. Пиурия в большинстве случаев рецидивирует, осложнения появлялись по несколько раз. Ребенок может жаловаться на бели во всем животе, но пальпаторный максимум болезненности расположен над пораженной почкой. В конце концов подчас нельзя обойтись без неотложной экскреторной урографии. Мы, однако, также наблюдали быстрое развитие правостороннего гидронефроза и гидроуретера вследствие давления около аппендикулярного нарыва в малом тазу.
- Перекручивание яичка. У больного, которого может даже рвать и иметь запор или понос, боли во всем животе, переходящие затем в пораженное яичко и иррадиирующие в соответствующую тазобедренную область. Закрученное яичко опухшее, отечно просочившееся, болезненное. Более сложно обстоят дела с диагнозом при закручивании неспустившегося яичка, при котором больному в большинстве случаев аппендэктомии не избежать. К постановке диагноза аппендицита может аналогично завести также орхит и эпидидимит: исключить их может местный диагноз на яичке.
Гинекологические заболевания
К ним относится, в частности, закручивание яичниковых кист, аднекситы, менструальные боли (при становлении менструаций, при менструации и между ними), атрезия девственной плевы. Внимательное обследование предупреждает ошибки, но все таки часто сначала производят аппендэктомию.
Внутренние заболевания
- Острый гастроэнтерит. Боли носят скорее рассеянный характер и у них не наблюдается тенденция к локализации. Пульс учащен в зависимости от температуры. Обычно сильно усилена перистальтика. Всегда надо помнить, что также аппендицит может начинаться с поноса — у маленьких детей это правило, точно так же, как у токсических аппендицитов, а также в тех случаях, когда аппендикс сдавливает задний проход (см. рис. 108) и когда только обследование через прямую кишку может предотвратить опасную ошибку. По-моему, по всей вероятности, нет другого столь ошибочного диагноза, вследствие которого столь часто имеет место перфорация воспаленного ц гангренозного аппендикса, как именно острый гастроэнтерит. Остроумно замечает Jirasek: " Простой энтерит находится рядом с гангренозным аппендицитом как жизнь и смерть, причем их носитель об этом даже не подозревает". Мне хочется добавить, что намного хуже, если этого не заподозрит также врач. Поэтому всегда надо придерживаться следующего принципа: никогда не ставить диагноз гастроэнтерита, не исключив с абсолютной уверенностью возможность аппендицита. Даже в случае явного гастроэнтерита надо тщательно и добросовестно следить за ребенком, зная, что любое поражающее слизистую оболочку кишечника воспаление может передаваться аппендиксу. Внимание необходимо удвоить, если по ходу правильно леченного и благополучно протекающего гастроэнтерита симптомы внезапно ухудшатся. До того, как начать думать о возможном рецидиве заболевания, следует, в первую очередь, взвесить возможность хирургического осложнения.
- У маленьких и грудных детей диагностические затруднения могут быть вызваны острым энтероколитом. Всеобщеизвестно, до чего редко аппендицит встречается у грудных детей. Если вдруг он у грудного ребенка появится, то его не заподозревают и заболевание не распознают своевременно. Ошибки можно избежать только путем повторного тщательного локального обследования живота. Если не всегда посильно выявить истинный характер заболевания до перфорации, то необходимо добиваться, по крайней мере, того, чтобы болезнь распознавали как можно быстрее после перфорации.
- Воспаление легких, плевры, перикарда. При пневмонии ребенок начинает часто жаловаться на боли в животе. Они, обычно, локализованы в верхней половине живота. Температура и высокий лейкоцитоз отрицают аппендицит. Кашель, учащенное, затрудненное и аларное дыхание свидетельствуют о пневмонии. Необходимо помнить, что в начальной стадии воспаления легких рентгеновский снимок может ничего не показать. Мы не совсем уверены в целесообразности теста Dott у детей. Указывают, что при сдавлении нижней части грудной клетки со сторон, больной прореагирует болезненно, ежели болезненный процесс происходит над диафрагмой, и не прореагирует, если у него аппендицит.
- Внешний вид аппендицита может принимать большинство инфекционных заболеваний, начиная с обыкновенного гриппа, через ангину, тиф, паратиф, дизентерию, инфекционный гепатит вплоть до сыпных болезней (скарлатины и, в частности, кори). Это может иметь место также в начале острого суставного ревматизма, при менингите, паротите, ветряной оспе, coxackia, отитах, и мы с ним встречались также при детском параличе. С другой стороны, однако, надо знать, что, наоборот, истинный аппендицит может появиться по ходу течения всех только что названных болезней. Поэтому обе ошибки — лишняя операция мнимого аппендицита и позднее распознавание и операция истинного воспаления червеобразного отростка при инфекционном, в частности сыпном, заболевании — не являются редким исключением. Вторая из этих ошибок более серьезна.
В этом смысле самым опасным, пожалуй, заболеванием является корь. Из числа 66 больных, оперированных Маски и Mazal в 1959 году по поводу простого или продвинувшегося воспаления червеобразного отростка с воспалением брюшины, в 25 случаях истинным диагнозом была корь.
Больных корью детей наиболее часто зря оперируют на стадии продромов. Наоборот, если на сыпной стадии присоединяется истинное воспаление аппендикса, то такое заболевание распознают и оперируют в большинстве случаев поздно. У коревых аппендицитов перфорация имеет место очень часто. Маскй и Mazal ее наблюдали у более чем половины своих больных.
Fojtik, накопивший исключительно богатый опыт но острым процессам в брюшной полости — будь то истинным или мнимым — в ходе течения инфекционных заболеваний, полагает, что аппендицит при кори — в обычном смысле слова воспаление червеобразного отростка, но в большинстве случаев поздно распознанное, так как в картине брюшной виремии часто нельзя выявить симптомы прогрессирующего аппендицита, причем догадку, подозрение специфического аппендицита при кори он считает преодоленными. Несмотря на это не исключено, что вирус кори сам в состоянии вызвать аппендицит: при гистологическом исследовании аппендикса в препарате по Ronaldson обнаруживают особые крупные клетки, которых считают типичными для воспаления вирусного происхождения. Ronaldson сам утверждает, что с открытием кореподобной экзантемы исчезнет вирусная аппендикопатия, что совпадает с открытиями Mazal.
Боли в животе, которыми подчас оповещает себя инфекционная желтуха, становятся иногда причиной операции, хотя аппендицита у ребенка так и не было. Правильный диагноз можно поставить только через несколько суток, после того, как симптомы, в том числе результаты лабораторного исследования, успели развернуться. Опасения, что операция ухудшит состояние больного, обычно лишние, так как дети после операции соблюдают постельный режим, находясь на самой строгой чайной диете. При тщательном и повторном местном обследовании живота, при котором выявляют чувствительность главным образом в области печени, где не развивается защитное напряжение мышц, в большинстве случаев возможно избежать этой ошибки. Совершение обратной ошибки, как обычно, хуже, а именно, если аппепдицит принимают за гепатит, в частности, у ребенка, в окружении которого встретилась желтуха. Нельзя, наконец, забывать также про то, что даже ребенок с полностью развившимся и клиническим бесспорно распознанным инфекционным воспалением печени может заболеть аппендицитом и что даже выявление желчных красителей в моче не должно сводить с правильного пути. В последнее время мы видели двух таких детей: у одного из них аппендицит развился по ходу течения гепатита, а у второго после операции гангренозного аппендицита на 3-и сутки наступил гепатит.
При ветряной оспе истинное воспаление червеобразного отростка встречается только редко и то лишь к концу заболевания. Зато течение болезни может быть очень резким, в частности, если она сочетается со стафилококковым осложнением. Аналогично кори, также у ветряной оспы может появиться первичное вирусное воспаление аппендикса. Распознать мнимый аппендицит не трудно: боли в животе не выразительны, не локализуются, обычно отсутствует защитное напряжение мышц (за исключением более серьезного серозного перитонита — с. 321), так что в большинстве случаев детей не оперируют напрасно. У вирусных заболеваний боли в животе продолжаются обычно лишь коротко, несколько часов. Они могут повториться через 1—3 сутки. Встречается лейкопения.
Значительные диагностические затруднения может вызвать эпидемическое воспаление околоушной железы, причем как в стадии, когда еще не известно, что это именно свинка, так и при ясной клинической картине эпидемического паротита, что и вызвано тем, что боли в животе довольно сильные и точно так же рвота может носить очень выразительный и упорный характер. Тот, кто, вскрыв по ошибке живот при паротите, увидел в нем большое количество серозной жидкости, бьющей ключом под давлением из полости брюшины, этому не станет удивляться. Вопреки этому в течение паротита может появиться также аппендицит, вследствие чего ошибочно — и это подчеркивает, например, также Mazal — приписывать все боли в животе легкому панкреатиту, протекающему одновременно.
Довольно часто встречаются осложнения, напоминающие воспаление аппендикса на стадии продромов и при начинающейся скарлатине. Предупредить лишнюю лапаротомию может только повторное, в частности местное, обследование живота, при котором обнаруживают рассыпную боль менее выразительную, без напряжения. Утверждение, что аппендицит в ходе течения скарлатины встречается регулярно и что у проделавшего скарлатину больного часто остается хронический аппендицит, опровергается опытом Prochazka. Но несмотря на это, аппендицит может встретиться при скарлатине- это обстоятельство надо иметь в виду и при появлении признаков, указывающих на ясное, прогрессирующее воспалительное заболевание аппендикса, оперировать, не обращая внимания на протекающую скарлатину.
Энтеробиоз аппендикса создает — по нашему опыту — скорее картину хронического аппендицита.
Иногда осложнения в животе встречаются в качестве эквивалента эпилепсии: в большинстве случаев они не столь отчетливы, чтобы вести к постановке диагноза острого заболевания.
В дифференциальной диагностике необходимо, наконец, обратить внимание на два обстоятельства. Во-первых, на диссимуляцию. Некоторые дети боятся операции. При этом они настолько осведомлены, что сами даже умеют поставить правильный диагноз своего заболевания. Тогда они умеют также скрывать факты. С другой стороны, в связи с нынешним положением, когда количественно несоразмерные, несоответственно чрезмерные обязанности в школе начинают выходить за предел выносливости учеников, необходимо иметь в виду также возможность симуляции аппендицита, в частности у детей около пубертатного периода. Внимательное, повторное исследование, при котором больной называет точно отграниченные боли только в месте, где по его мнению расположен аппендикс, причем все остальные местные и общие симптомы отсутствуют, может помочь избежать ненужной, бесполезной операции. С другой стороны, однако, я не могу не привести случай, когда я видел перфорированный воспаленный аппендикс при "симуляции" аппендицита.
