Внутренние болезни - аппендицит у детей
Видео: Пропедевтика внутренних болезней. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЁГКИХ
Острый гастроэнтерит.
Заболевание начинается чаще с диффузных, нелокализованных болей и рвоты- защитное напряжение мышц отсутствует. Как правило, отмечаются усиленная перистальтика, частая дефекация. Наблюдается несоответствие между выраженным субъективным плохим самочувствием и слабовыраженной объективной местной симптоматикой. Пульс учащен соответственно повышению температуры. Нельзя, однако, забывать, что и аппендицит иногда начинается с поноса: обычно у маленьких, детей, а также при токсических формах воспаления отростка и в случаях, когда отросток прилежит к прямой кишке. В таких случаях лишь исследование per rectum может способствовать снижению числа диагностических ошибок. Мы рекомендуем придерживаться принципа: «Пока не исключен аппендицит, не ставь диагноз гастроэнтерита»! Даже при наличии явного гастроэнтерита надо тщательно обследовать ребенка, помня о том, что любое воспаление, поражающее слизистую оболочку тонкого кишечника, может перейти на червеобразный отросток. Следует внимательно наблюдать за состоянием больного в динамике, чтобы вовремя заметить его ухудшение в процессе лечения гастроэнтерита. Прежде чем предположить рецидив заболевания, необходимо выяснить, не идет ли речь об осложнении, требующем хирургического вмешательства. В заключение хотелось бы привести слова Jirasek: «Простой энтерит в данном случае стоит рядом с гангренозным аппендицитом, как жизнь и смерть, о чем сам больной даже не подозревает». Гораздо хуже бывает в тех случаях, когда врач тоже не подозревает об этом.
Видео: Почему умирают дети от онкологии?
Острый энтероколит.
Заболевание может иногда создавать диагностические трудности, особенно у маленьких детей и детей грудного возраста. У грудных детей аппендицит— исключительная редкость, так что о нем могут даже вовремя и не вспомнить. Предотвратить ошибку в данном случае помогает повторное обследование больного в динамике с тщательной оценкой симптоматики. Ввиду значительных диагностических трудностей мы в большинстве случаев не можем правильно определить причину заболевания, вплоть до перфорации отростка или формирования периаппендикулярного абсцесса. Однако надо стремиться сделать это как можно раньше, когда наблюдаются подобные осложнения.
Пневмония, плеврит, перикардит.
При этих заболеваниях ребенок нередко жалуется на боли в животе, однако они не настолько выражены, чтобы выступать на первый план в клинической картине. Боли обычно локализуются в эпигастрии и при пальпации не бывают особенно выражены- защитное напряжение мышц отсутствует. Против аппендицита свидетельствуют высокая температура тела, лейкоцитоз, кашель или частое затрудненное дыхание. Эти симптомы, а также данные аускультации и результаты рентгенологического исследования позволяют правильно поставить диагноз, хотя в ряде случаев в начальной стадии пневмонии они могут быть отрицательными. Мы сомневаемся в пользе применения у детей теста Дотта, который заключается в следующем: при надавливании с боков на грудную клетку возникают болевые ощущения в случае локализации патологического процесса выше диафрагмы (при аппендиците эта проба должна быть отрицательной). Острый перикардит иногда проявляется болями в животе (особенно в эпигастральной области), нередко иррадирующими в шею, левое плечо, верхние конечности. Эти боли не соответствуют относительно слабовыраженной болезненности при пальпации живота и отсутствию защитного напряжения мышц. У больного нередко бывает одышка. Если обнаруживаются шум трения перикарда, усиление тени сердца при скоплении выпота или изменения на ЭКГ (которые, кстати, могут отсутствовать или иметь преходящий характер), то можно правильно определить патологический процесс. Боли в животе, локализующиеся справа в верхнем отделе, обусловлены острой недостаточностью правого желудочка сердца и развивающимся в связи с этим пассивным полнокровием печени соответственно с натяжением капсулы Глиссона. Они также не адекватны незначительно выраженной болезненности при пальпации живота, отрицательной симптоматике при исследовании per rectum и отсутствию защитного напряжения мышц. В исключительных случаях причиной неопределенных болей в животе может быть острый миокардит, при котором локальная симптоматика со стороны живота бывает минимальной.
Болезни крови.
Ошибочный диагноз аппендицита возможен и при некоторых заболеваниях крови. К ним относится, например, абдоминальная пурпура Геноха, начинающаяся острыми схваткообразными болями в животе, появлением крови в кале (в связи с чем можно скорее заподозрить инвагинацию, возникающую иногда при этом заболевании), гематурией. Наличие других симптомов со стороны кожи, слизистых оболочек, суставов облегчает правильное распознавание болезни. Аналогично при гемофилии, особенно при остро возникающем кровоизлиянии в ш. psoas, можно заподозрить аппендицит. Исключить его помогают следующие симптомы: обширные кровоподтеки в коже, возможность заболевания только у мальчиков, нормальные показатели лабораторных исследований на кровоточивость и резистентность капилляров, замедленная свертываемость крови.
Сахарный диабет.
Большие трудности в дифференциальной диагностике представляет сахарный диабет. Диабетический ацидоз может сопровождаться тошнотой, рвотой с болями в животе (постоянными, схваткообразными или в виде колик). Температура тела бывает нормальной или пониженной. Отмечаются тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз. Отмечаются болезненность при пальпации живота и защитное напряжение мышц (диабетический перитонизм), хотя оба признака менее выражены, чем при истинной острой патологии. Распознаванию заболевания помогает выявление ацетона в моче и запаха ацетона изо рта. Ситуация значительно осложняется, если аппендицит, протекающий у больного диабетом со стертой клинической` картиной (по данным Jirasek), развивается на фоне диабетической комы. Оперируя больного диабетом лишь с предполагаемым диагнозом аппендицита, мы, очевидно, утяжеляем его состояние. Однако, с другой стороны, мы принесем гораздо больше вреда, если оставим без хирургической помощи больного диабетом, у которого действительно имеется аппендицит. Мы наблюдали у таких больных гангренозные перфоративные аппендициты с очень бурным течением.
Уремия.
При этом заболевании реже встречаются аналогичные трудности диагностики. У больного появляются головная боль, а также заторможенность, переходящая затем в кому. Нередко наблюдаются мышечные подергивания и судороги, дыхание типа Куссмауля, Чейна — Стокса или Биота- организм больного обезвожен. Высокие уровни мочевины помогают правильному распознаванию болезни. Аналогичная картина может наблюдаться при очень редко встречающемся гемолитикоуремическом синдроме.
