Клиника аппендицита у детей старшего возраста - аппендицит у детей
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
КЛИНИКА АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
Первым симптомом аппендицита у детей старшего возраста является боль. На вопрос, когда она началась, дети нередко не могут точно ответить. В связи с этим Folkmann рекомендует делить день на отрезки времени между приемами пищи. Мать, например, отмечает, что ребенок стал вялым, плохо ел во время обеда, тогда как до этого охотно принимал пищу. Во время ужина у него начались боли в животе. Если ребенка обследуют во второй половине следующего дня, то выясняется, что после возникновения заболевания прошло не менее 16 ч. Определить начало заболевания очень важно- у детей перфорация отростка наблюдается чаще всего приблизительно через 36 ч после появления болей.
Боли иногда изначально возникают в правой подвздошной области, в других случаях они имеют тупой, неопределенный характер, охватывая весь живот, и, наконец, чаще всего (о чем никогда не следует забывать) они начинаются в околопупочной области и в эпигастрии. Болевые ощущения возникают за счет раздражения нервных рецепторов, располагающихся вблизи мелких сосудов воспаленного отростка, и распространяются по нервным волокнам брыжейки или X грудного нерва. Боли в этой области, однако, возможны и при многих заболеваниях органов живота. При аппендиците боли в области пупка через несколько часов перемещаются в область воспаленного отростка слепой кишки, т. е. в правую подвздошную область. Перемещение болей происходит, по-видимому, вследствие появления экссудата в брюшной полости, поскольку сам отросток в большинстве случаев не соприкасается с париетальной брюшиной: жидкость поднимается вверх по узким пространствам вдоль петель кишечника в брюшной полости. Когда боли достигают области отростка, они утихают в зоне пупка и лишь при ретроцекальном его расположении боли в области пупка продолжаются, не изменяя своей локализации даже при явлениях прободения. Такой тип миграции болей детально описан Folkmann.
Девочка 10 лет на протяжении 2 дней жаловалась на боли в области пупка. Дважды была рвота, отмечалась повышенная температура тела. На 4-й день появились боли в левом плече и небольшая одышка. При рентгенологическом исследовании выявлена левосторонняя диафрагмальная грыжа- помимо толстой кишки в грудной клетке находились и другие органы, переместившиеся сюда из брюшной полости. При лапаротомии обнаружен перфорированный червеобразный отросток, проникший в апикальную часть левой половины грудной клетки. Произведены аппендэктомия, репозиция органов, ушивание дефекта диафрагмы- отмечено заживление.
Поучительным выводом из данного случая острого аппендицита служит то, что заболевание начало проявляться периумбиликальными болями независимо даже от необычного расположения отростка (в грудной клетке). Своеобразная миграция болей зависит от скопления воспалительного выпота. В случае, представленном Folkmann, боли переместились в область левого плеча, точно указав на локализацию воспалительного процесса.
Боли в области воспаленного червеобразного отростка бывают более локализованными и интенсивными, чем периумбиликальные боли, которые постепенно проходят, за исключением случаев ретроцекального аппендицита, о чем уже говорилось.
Такая своеобразная миграция болей лежит в основе практического диагностического приема «тест из двух вопросов» (рис. 7, а, б).
Червеобразный отросток может располагаться в любом отделе брюшной полости. Из атипичных его положений наиболее важным, пожалуй, является высокое расположение слепой кишки, когда отросток оказывается в правом верхнем квадранте живота. Это служит основой возникновения диагностических ошибок, когда неправильно ставится диагноз гепатита, холецистита, желчнокаменной болезни. Большую опасность представляет также тазовое расположение отростка и, разумеется, ретроцекальное.
Боли бывают различными по характеру и выраженности. В целом можно сказать, что они усиливаются по мере нарастания воспаления и ослабевают при его затихании. В сущности, боль носит постоянный характер, как непрерывно звучащий тон или непрерывное монотонное жужжание насекомого в летний день. 
Рис. 7. Тест «два вопроса».
а — первый вопрос: «где началась боль?»- ответ: «над пупком» или «около пупка», или «по всему животу» (чаще всего — над пупком, в эпигастрии)- б — второй вопрос: «а где болит сейчас?»- ответ: «теперь внизу справа»- если на оба вопроса получены такие ответы, результат теста считают положительным («Two questions test» — Thorek)- более чем в двух третях случаев это свидетельствует в пользу диагноза аппендицита- данный тест по понятным причинам не может быть использован у совсем маленьких детей.
Но она бывает и приступообразной, напоминая колику, если речь идет о так называемом обструктивном аппендиците, что, в частности, отмечается при рецидивах хронического воспаления, когда уже после предшествующего приступа болезни в стенке и просвете отростка, а также в окружающих его тканях формируются соединительнотканные тяжи и рубцовые спайки. Так бывает обычно после кратковременных слабых болей, которые могут появляться и исчезать, не обратив на себя внимания больного.
Также важно знать, что подавляющее большинство хирургических воспалительных заболеваний при переходе в гнойную стадию проявляется ночными болями, которые не дают покоя больному и, следовательно, окружающим его близким- боли могут иметь дергающий характер. Такого рода боли нельзя расценивать только как признак острого аппендицита (для этого должны присутствовать и другие характерные симптомы), однако они всегда являются одним из показаний к оперативному вмешательству.
В противоположность этому у ребенка, у которого воспаление червеобразного отростка наступило сразу, захватив внезапно все ткани отростка, в том числе его нервный аппарат, быстро разрушившийся, сон может оставаться относительно спокойным. Такое мнимое улучшение после предшествующего тяжелого состояния в отдельных случаях свидетельствует о наступающей перфорации. Картина «облегчения» может, к сожалению, быть причиной поздней или неправильной диагностики, поскольку гангренозно измененный отросток не болит, ибо представляет собой мертвую ткань. Как образно выразился Roberts (1931), «мертвые люди не разговаривают, и подобно этому гангренозно измененные аппендиксы хранят молчание».
Еще одним симптомом является рвота, наблюдающаяся более чем у 90% больных- иногда она протекает очень тяжело. В таких случаях всегда следует подумать, не проявление ли это другого заболевания, кроме аппендицита. Внезапная и часто повторяющаяся рвота обычно характерна для более серьезного воспалительного процесса. При подозрении на воспаление червеобразного отростка с приступообразной рвотой при отсутствии других причин следует более решительно приступать к операции.
Необходимо всегда уточнять, что отвечают больной и его родители на вопрос, была ли у ребенка рвота. Вначале обычно дают такой ответ: «рвало» или «не рвало», или «он ничего не ел». При этом родители нередко исходят из собственных представлений о причине расстройств желудочно-кишечного тракта, считая, что ею является употребление в пищу некоторых продуктов, а точнее определенное их сочетание, например, фрукты и молоко, салат по-итальянски и копчености, мороженое и лимонад. Разумеется, эти детали следует тщательно уточнять при сборе анамнеза. Divis придавал им большое значение. Рвоте, как правило, предшествует тошнота, больному «сводит желудок»- в отдельных случаях тошнота не переходит в рвоту. Иногда (у детей все же менее часто, чем у взрослых) заболеванию предшествует отсутствие аппетита. Те, кому посчастливилось слушать лекции Арнольда Ирасека, помнят, как он цитировал знаменитые слова Сооре: «Если при полном здравии неожиданно пропадает аппетит и возникают боли в животе, будь настороже и подумай об аппендиците». Это правило не раз сослужило нам хорошую службу при распознавании аппендицита и также при оценке тактики консервативной терапии. Если при консервативном лечении ребенок, находясь на голодной диете (получает лишь немного чаю), не просит есть, это служит основанием для серьезного подозрения на воспаление червеобразного отростка- вероятно, воспалительный процесс прогрессирует и, по-видимому, потребуется операция. В то же время наличие аппетита не может расцениваться как надежный признак благополучия больного, хотя обычно в таких случаях воспалительный процесс имеет тенденцию к затиханию. Данный признак, таким образом, имеет гораздо меньшее диагностическое и прогностическое значение, чем отсутствие аппетита. Нам приходилось видеть детей с флегмонозным аппендицитом, которые настойчиво просили поесть у персонала или уговаривали поделиться своей порцией (например, сосисок) других больных, находящихся с ними в палате.
Внезапно возникающее отвращение к пище, тошнота и рвота — это, по сути дела, три степени выраженности одного и того же симптома: наметившееся растяжение отростка вызывает исчезновение аппетита, растяжение средней степени — тошноту, а растяжение большей степени приводит к рвоте (Thorek) (рис. 8, а — в).
Нарушение перистальтики кишечника — третий субъективный признак, наблюдающийся, однако, не у всех больных. У ряда больных стул остается нормальным. Лишь у детей более старшего возраста нередко отмечается умеренный запор- однако он далеко не всегда замечается больными или их родителями. Задержку стула в таких случаях удается установить при активном расспросе больного и его близких (когда в последний раз была дефекация). Например, можно узнать, что у ребенка, у которого регулярно 1 раз в день отмечалось опорожнение кишечника, уже в течение 1—2 дней не было стула.
Рис. 8. Внезапно возникающие отвращения к пище, тошнота и рвота представляют собой по Thorek три стадии развития одного и того же симптома, основанного на следующих патофизиологических феноменах:
а — незначительное расширение отростка (анорексия)- б — расширение отростка средней степени (тошнота)- в — выраженное расширение отростка (рвота).
Задержка газов у детей бывает также менее выраженной, чем у взрослых. В связи с этим можно встретить у врачей глубоко неправильное представление о том, что сам по себе запор в таких случаях является «корнем зла». Запор, будучи одним из проявлений заболевания, принимается, таким образом, за самое заболевание. Из этих соображений больному назначают слабительное, очистительную клизму или то и другое, причиняя ему лишь вред, поскольку, по мнению Jirasek, нарушается «физиологическая иммобилизация кишечника», представляющая собой естественный защитный механизм в месте возникновения воспаления. Ослабленная перистальтика кишечника (как целесообразная реакция организма) нарушается, что способствует более бурному прогрессированию воспаления. В случаях, когда больным назначали слабительное или клизму, диагностические ошибки и перфорация отростка встречаются намного чаще. Основываясь на собственном опыте, мы должны, к сожалению, признать, что неосторожное назначение слабительных и очистительных клизм более характерно для молодого поколения врачей.
Иногда аппендицит сопровождается поносом, что связано: с прилежанием отростка к сигмовидной кишке- с расположением отростка в малом тазу и, в частности, с его соприкосновением с прямой кишкой- с наложением картин аппендицита и другого заболевания, сопровождающегося поносом- с получением больным ребенком слабительного. И наконец, это наблюдается у маленьких детей (о чем будет сказано далее), у которых аппендицит проявляется лихорадкой, рвотой и поносом.
Воспаление червеобразного отростка, соприкасающегося с правым мочеточником и проникающего в малый таз до соприкосновения с мочевым пузырем, может быть причиной затрудненного мочеиспускания, частых позывов на мочеиспускание, дизурии. Сообщений о задержке мочи мы не встречали.
У девочек никогда не будет лишним спросить о месячных (межменструальные боли, дисменорея), о выделениях из половых органов. Не следует забывать о возможных относительно частых аднекситах, а также об очень редко встречающемся кровоизлиянии в шейку матки, которое ввиду исключительно редкого возникновения вовремя не диагностируется. При оценке отягощенности со стороны гинекологической сферы нужно проявлять повышенное внимание. Мы не раз встречали перфоративные формы аппендицита, к которым приводила неправильная тактика врача, относившего имеющиеся расстройства на счет патологии гинекологической сферы.
Из общих объективных признаков необходимо отметить характер пульса, в частности его значительное ускорение, несоразмерное с температурой тела. Это может являться не только важным симптомом для диагностики аппендицита, но и нередко служит одним из показаний к операции. Здесь следует, однако, отметить, что оценка характера пульса у маленьких детей имеет гораздо меньшее практическое значение, поскольку у них пульс бывает непомерно ускорен просто в связи с повышенной раздражительностью и капризностью. Отклонения данного показателя, определяемые при повторных обследованиях, имеют более важное значение у детей старшего возраста.
Дыхание в начале заболевания резко не нарушено. Оно становится более поверхностным и частым лишь при переходе инфекции на брюшину. При перитоните расстройства дыхания могут быть настолько выражены, что при беглом взгляде на ребенка создается впечатление о наличии у него воспаления легких. Что касается температуры тела, то ее оценка у детей старшего возраста складывается приблизительно так же, как у взрослых- в диагностике аппендицита она не должна переоцениваться. Обычно при аппендиците температура тела слегка повышена. Высокая температура (свыше 39—40°С) в большинстве случаев свидетельствует против аппендицита. Рекомендуется проводить пробу на феномен Леннандера, т. е. выявлять разницу температур в подмышечной впадине и прямой кишке (в норме составляет 0,6°С). Установлено, что при перитонитах эта разница увеличивается до 1,6°С. В Чехословакии (г. Брно) этим правилом руководствуется Маcik. Надо полагать, что проведение данной пробы в комплексе с другими исследованиями при диагностике аппендицита не будет излишним- однако можно отметить, что Hajkova не придает этому феномену особого значения, поскольку в исследованиях ею установлена непостоянная заметная разница температур при перитонитах.
Рис. 9. Иногда ребенок, больной аппендицитом, прижимает ладонь к животу в области воспаленного отростка.
Много значит также оценка общего состояния больного. Важно отметить, пришел ли ребенок самостоятельно, не прихрамывает ли он на правую ногу, не держит ли ладонь на животе (рис. 9), как он ложится на стол или на кушетку, как поворачивается лежа, как садится, лежит, насколько он выглядит больным.
Не менее важно, как ребенок реагирует на прикосновение врача, как покашливает, поворачивается на кушетке с одного бока на другой- нужно, чтобы ребенок сел, раздвинул согнутые в коленях ноги. Отмечает ли ребенок боли постоянно или они появляются (или усиливаются) при изменении положения тела, покашливании и т. п.— все это важно выяснить для установления стадии и тяжести воспалительного процесса. Мы не раз убеждались, что формальное отсутствие симптомов не исключало наличия воспаления. Мы видели детей, которые охотно и непринужденно сидели, поворачивались с боку на бок, поднимали нижние конечности, совсем не обнаруживая при этом боли или не отмечая ее усиления, но у которых тем не менее имелось воспаление червеобразного отростка в стадии, угрожающей перфорацией.
Чрезвычайно важно для распознавания аппендицита у ребенка и соответственно для решения вопроса об операции выявить локальные симптомы со стороны живота. При отсутствии отчетливой картины нужно неоднократно обследовать ребенка до достижения полной ясности в отношении диагноза заболевания и дальнейшей терапевтической тактики.
Необходимо начинать обследование с внимательного осмотра живота и лишь потом переходить к пальпаторному исследованию. Исследование per rectum, осмотр зева, миндалин, глотки и др. нужно проводить в конце обследования, поскольку у детей младшего возраста они вызывают реакцию неудовольствия, недоверия и страха. Последнее делает полученные результаты ненадежными или вовсе не позволяет получить необходимые данные для распознавания заболевания. Что касается детей старшего возраста, не следует забывать о том, что они могут быть осведомлены относительно перспективы обследования и из боязни перед операцией нередко бывают склонны преуменьшать имеющиеся у них расстройства. Мы рекомендуем обязательное выполнение следующих пяти пунктов обследования (в приведенной последовательности): осмотр, аускультация, перкуссия, пальпация, исследование per rectum. Лишь очень опытный врач в случаях абсолютно ясного диагноза может позволить себе в виде исключения опустить какой-либо из указанных пунктов. В сомнительных же случаях это недопустимо.
