Аппендицит у детей
APPENDICITIS U DETI
Prof. MU Dr.
Vaclav Tolovsky, DrSc., a spolupracovnici
Avlcenum/zdravotnicke nakladatelstvi, Praha
АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ
В. Тошовский
Перевод с чешского В. Д. Сухарева
Москва «Медицина» 1988
Тошовский В.
В монографии освещены вопросы течения острого аппендицита у детей различных возрастных групп. Представлен краткий обзор анатомии и физиологии аппендикса, приведены данные по этиологии и патогенезу острого аппендицита. Описаны клинические проявления заболевания и особенности клинической картины при различных формах острого аппендицита у детей младшего и старшего возрастов. Рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики и хирургического лечения. Представлены возможные послеоперационные осложнения и связанные с ними патологические состояния.
Для хирургов, педиатров, гастроэнтерологов, терапевтов.
ПРЕДИСЛОВИЕ
У детей, как и у взрослых, острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки является наиболее частым заболеванием, требующим оперативного лечения. Так, например, еще недавно за одно десятилетие чехословацкими хирургами было произведено более полумиллиона аппендэктомий [Pavrovsky, 1968]. Данное заболевание возникает внезапно, не прогнозируется, а особенности его течения создают большие трудности для диагностики. До настоящего времени коварный и изменчивый характер заболевания постоянно таит в себе возможность опасных осложнений. Практически ни при одном другом хирургическом заболевании так часто не встречаются ошибочные диагнозы, как при остром аппендиците.
Это послужило основой моей приверженности данной проблеме. Большую роль в формировании направления моих исследовательских интересов сыграл также академик Арнольд Ирасек, который в пору нашей учебы в университете готовил к выходу в свет свою непревзойденную для того времени книгу «Острая абдоминальная патология» и лекции которого на эту тему мы, будущие медики, слушали с затаенным дыханием, захваченные столь же их содержанием, сколь и высоким мастерством и увлекательной формой изложения материала.
Распознать острое воспаление червеобразного отростка бывает иногда чрезвычайно просто. Нередко правильный диагноз могут поставить даже непрофессионалы. В других случаях эта задача бывает трудной даже для опытного хирурга, который ежедневно сталкивается с острой патологией органов брюшной полости и всегда помнит о возможности аппендицита. В ряде случаев, к сожалению, быстрое начало и атипичное течение заболевания ведут к запоздалой постановке правильного диагноза уже в стадии перфорации червеобразного отростка, когда воспалительный процесс распространяется на брюшину и появляется симптоматика перитонита.
От своевременной диагностики зависят дальнейшие изменения в состоянии больного. При простом воспалении червеобразного отростка и неосложненном течении заболевания, а также своевременном хирургическом вмешательстве в послеоперационный период больной практически не предъявляет жалоб, указывая лишь на незначительную чувствительность в области: операционной раны. Сон у больного не нарушен, температура тела нормальная, пульс соответствует норме, дыхание ровное и спокойное. Тошнота и позывы на рвоту отсутствуют, с первым же отхождением газов и каловых масс появляется перистальтика кишечника. Рана заживает первичным натяжением. Не позднее чем через неделю после операции больной выписывается из больницы.
При позднем распознавании заболевания возникает так называемая послеоперационная буря. Развивается ограниченный воспалительный процесс с образованием инфильтратов и абсцессов (поверхностных и глубоких), который затем диффузно распространяется на брюшину. На этом фоне могут возникнуть явления кишечной непроходимости паралитического, механического или смешанного типа с угрозой эндотоксического шока: образуются свищи, поверхностные и глубокие, иногда каловые, отягощающие состояние уже истощенного больного. Появляется необходимость повторных операций, мучительным страданиям больного нет конца, жизнь его постоянно находится в опасности. Лишь благодаря современным методам лечения в большинстве случаев удается спасти больного. Однако многие больные не попадают в число этого «большинства». Значит, и сегодня дети умирают от аппендицита, заболевания, которое наши предшественники совершенно справедливо назвали «коварным».
Описанный в первом случае неосложненный вариант течения процесса заканчивается полным выздоровлением больного, принося радость и облегчение ему и его родственникам, а также глубокое удовлетворение врачу. Второй, осложненный, вариант — это источник тревог и опасений, беспокойства, страданий, бессонных ночей и, кроме того, испытание профессионального умения и человеческих качеств врачей и медицинских сестер. Это и горькие упреки со стороны родителей и других профессионально несведущих лиц. Такие упреки в адрес врачей можно понять, однако лишь в редких случаях они бывают оправданными, обоснованными, справедливыми. За подобного рода упреками иногда следуют даже судебные разбирательства.
Наша первая монография «Лечение перитонита у детей», опубликованная в Праге в 1944 г., была посвящена данной проблеме. Спустя 40 лет мы возвращаемся к теме аппендицита. С диагностическими ошибками, особенно в случаях острого живота у детей, мы, вероятно, будем встречаться постоянно. Пока здесь практически нет изменений, о чем свидетельствуют также работы последних лет. Однако мы должны стремиться к тому, чтобы подобных ошибок было как можно меньше, а со временем — исключить и те из них, которые сегодня, по-видимому, являются неизбежными. Первоочередная и главная цель нашей работы — показать современный уровень диагностических и терапевтических возможностей и оградить, таким образом, больного от врачебных ошибок в плане выявления и лечения острого аппендицита. Это особенно важно, если речь идет о ребенке — маленьком, беззащитном существе, неожиданно заболевшем и лишившемся безмятежной радости жизни. Вместе с тем мы ставим перед собой цель защитить и врача (разумеется, лишь добросовестного и профессионально компетентного), который по проведении всех необходимых мероприятий, имеющихся в распоряжении современной медицины, не смог своевременно и точно диагностировать заболевание.
Предисловие к книге «Острая абдоминальная патология» А. Ирасек заканчивает словами: «Не скрою, что острая абдоминальная патология была для меня наиболее интересным аспектом- работа над этой темой приносила мне как исследователю и хирургу большое удовлетворение, а неудачи в практической работе всегда служили уроком, помогая воспитывать в себе лучшие профессиональные и чисто человеческие качества, прежде всего скромность — необходимую для хирурга черту характера. Мне бы хотелось, чтобы читатель почувствовал это и сделал для себя соответствующие выводы.»
Пожалуй, трудно найти более верные и глубокие слова для предисловия к данной монографии. Последующие ее страницы посвящены нашим предшественникам, их упорный труд, мужество и опыт заложили фундамент нашего общего дела, которое мы лишь продолжаем на основе проделанной ими работы. Мы считаем своим долгом с благодарностью упомянуть имена хотя бы некоторых наших коллег и учителей, таких, как Р. Йедличка, A. Ирасек, О. Кукула, К. Майдль, И. Павровский, И. Пелпарж, Ю. Петрживальский, И. Подлага, И. Зноемский. Среди детских хирургов отметим В. Кафку-старшего и B. Кафку-младшего, В. Мазала, М. Микулу, И. Жуху. Без преувеличения можно сказать, что в отношении них
вполне справедливы слова Тульпа: «Aliis serviendo consumor», что означает: «Служа другим, расходую себя».
Глядя в будущее, хотелось бы выразить пожелание, чтобы хирург пе сталкивался столь часто с гангренозными, перфоративными формами аппендицита, чтобы реже наблюдались такие осложнения, как перитонит, а при операциях у девочек не встречались такие формы патологии яичников, как пиосальпинкс и гидросальпинкс, которые в дальнейшем могут обусловить бесплодие. Вместе с тем хочется пожелать, чтобы число необоснованно удаленных червеобразных отростков снизилось до минимума. Мне представляется мало убедительным мнение, что аппендикс будто бы является лишним органом- о его функции (иммунной, а возможно, и эндокринной) мы сегодня еще очень мало знаем.
С отдельными нашими выводами (например, по вопросам дренирования) некоторые хирурги, возможно, не согласятся. Думаю, что в этом есть определенный смысл. Мы не сторонники доктрин и догм, тем более в медицине. Хирургам, придерживающимся иных мнений, к которым я тем не менее отношусь с уважением, я адресую следующие строчки из древней книги:
«Non cuique lectori, auditorique placebo.
Lector et auditor nec mihi quisque placet.»
Вацлав В. Тошовский, сентябрь 1983 г.
В подготовке работы к публикации принимали участие:
X. Гайкова, канд. мед. наук,
И. Йодль, доцент, канд. мед. наук,
И. Трнкова,
М. Завадова, канд. мед. наук.
Рецензенты:
М. Янец, профессор, докт. мед. наук,
И. Копецкий, доцент, канд. мед. наук.
