Хирургическое лечение - аппендицит у детей
Особенности оперативной техники.
В качестве оперативного доступа используется почти исключительно послойный, попеременный разрез, который при необходимости можно расширить. Направление разреза соответствует ходу линий напряжения на коже (рис.20,а), у детей несколько выше и латеральнее, чем у взрослых, поскольку прямая мышца живота у детей шире, а слепая кишка располагается выше. Идеально, когда разрез соответствует локализации слепой кишки (если ее положение известно). Kentova в этих целях рекомендует предварительно определять положение слепой кишки с помощью обзорного рентгеновского снимка или, например, при исследовании per rectum, что, однако, неоднозначно. Разрез проходит в направлении волокон апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 20, б), волокна которой (также вдоль их направления) разделяют тупым путем. Аналогично проходят в направлении волокон (тупым путем) через внутреннюю косую мышцу (рис. 20, в) и поперечную мышцу живота, причем линия разделения мышечных волокон идет почти поперечно линии проникновения через наружную косую мышцу. Следует обратить внимание на находящиеся здесь нервы, которые проходят косо между этими глубокими мышцами. Таким образом подходят к брюшине, забирают ее в складку и разрезают (рис. 20, г). Попеременный разрез очень хорошо заживает прочным, надежным рубцом, косметичен. 
Рис. 20. Послойный попеременный разрез.
а — разрез кожи почти горизонтальный (ни в коем случае не вертикальный)- б — рассечение апоневроза m. obliquus abdominis ext. в направлении волокон- в — тупое разделение волокон ш. obliquus internus и ш. transversus abdominis в направлении мышечных волокон (практически перпендикулярно разрезу кожи и апоневроза)- между указанными мышцами проходят нервы, которые по возможности сохраняют- г — после разведения продольных краев операционной раны брюшину захватывают в складку, приподнимают и рассекают.
По мере необходимости разрез может быть расширен: вниз и медиально в направлении глубокой поперечной мышцы вплоть до наружного края прямой мышцы живота, а вверх — наискось, перпендикулярно направлению волокон внутренней косой мышцы и поперечной мышцы живота.
Удивительно, что некоторые хирурги и в настоящее время применяют параректальный разрез даже при неосложненных формах аппендицита, более того, разрез кожи производят почти вертикально. Такие разрезы заживают некосметичным рубцом, они способствуют появлению послеоперационных грыж. Кроме того, при этих разрезах не всегда можно избежать ранения межреберных нервов, и, наконец, разрезы такого типа располагаются слишком медиально, затрудняя обзор отростка. Некоторые хирурги применяют такие разрезы в диагностически неясных случаях, предполагая более обширную картину воспаления (Hajkova). Однако, по нашему мнению, в подобных случаях целесообразнее начинать операцию попеременным разрезом, а если даже после расширения он окажется недостаточным, следует его ушить и в дальнейшем производить срединную лапаротомию парамедиальным или параректальным разрезом. При этом продольный разрез проходит параллельно наружному краю прямой мышцы живота с центром на уровне линии, соединяющей ости подвздошных костей. Продольно разрезают передний листок, который обычно состоит из двух слоев (из апоневроза наружной и внутренней мышц), и подходят к мышце. Разрез продолжают вверх и вниз, при этом стремятся сохранять сухожильные перемычки с сосудами и нервами (верхняя соединительнотканная перемычка с XI межреберным нервом проходит, как правило, ниже уровня пупка, нижняя — с XII межреберным нервом в центре гипогастрия). Затем отводят прямую мышцу медиально, осторожно открывают задний листок влагалища, стараясь не поранить vasa epigastrica inf., проходящие вверх внутри влагалища по его заднему листку под мышцей. Их перевязка не имеет неблагоприятных последствий. Затем забирают в складку задний листок влагалища вместе с брюшиной и разрезают. Разрез продолжают вверх и вниз. Лучше вместо первоначального параректального разреза применять парамедиальный разрез. Если же при сомнениях диагностического характера мы намерены все же пользоваться параректальным разрезом, то удобнее отвести брюшко прямой мышцы живота латерально, действуя осторожно во избежание повреждения нервного аппарата мышцы.
Нижняя срединная лапаротомия при необходимости ее применения производится под эндотрахеальным наркозом с релаксантами при подозрении на далеко зашедший воспалительный процесс с целью проведения так называемой первичной санации брюшной полости (см. ниже).
Рис. 21. Процесс аппендэктомии.
а — одним зажимом крепко захватывают брыжейку червеобразного отростка у его верхушки, другой зажим накладывают на брыжейку так, чтобы захватить и лигировать проходящие в ней сосуды, в частности a. appendicularis- б — слегка сжимают зажимом отросток на расстоянии 0,5 см выше его основания, затем зажим слегка раскрывают и вновь накладывают на отросток, стараясь вытеснить содержимое отростка в его апикальную часть- в — снова накладывают зажим приблизительно на расстоянии 1 см от основания отростка, перевязывают его в том месте, где первоначально был наложен зажим, и удаляют его с помощью электрокаутера, предохраняя от повреждения окружающие ткани обкладыванием их влажной марлей- чтобы отросток, особенно пропитанный гноем или гангренозно измененный, при наложении зажима или лигатуры не прорезался, действовать нужно очень внимательно и подводить зажим или лигатуру весьма осторожно, перевязывая отросток в случае необходимости без предварительного пережатия его зажимом- если видно, что отросток может перфорировать непосредственно в месте его отхождении от слепой кишки, то рекомендуется (Niederle) не перевязывать его здесь, а применить лишь ушивание кисетным швом, который накладывают на слепую кишку в два ряда- г —отросток удален, культя обработана электрокаутером, нитки обрезаны- д — погружение культи отростка в слепую кишку и наложение кисетного шва- е — укрывание погруженной культи, перитонизация лигированной брыжейки (частично по Niederle).
Удаление просто воспаленного отростка (рис. 21, а — е) относится к несложным манипуляциям. Трудности могут возникать при наличии отростка, прочно фиксированного в глубине, расположенного ретроцекально и при высоком положении слепой кишки. Иногда удаление отростка, т. е. собственно аппендэктомию, удобнее производить ретроградным путем. При выделении гангренозного, распадающегося отростка нужно манипулировать очень осторожно, чтобы не инфицировать операционное поле. Если воспаленный отросток спаян с уголком сальника, его при возможности лучше не отделять, а отсечь и удалить вместе с отростком. Во всех случаях окружающие ткани обкладывают влажными салфетками, причем это относится не только к брюшной полости, но и к операционной ране. Конечный этап операции — промывание раны стенки живота, что, однако, не относится непосредственно к брюшной полости, поскольку брюшина обладает высокой резистентностью к инфекции (попадающие в пес бактерии быстро фагоцитируются и элиминируются). Если же аналогичное количество патогенной флоры попадет под кожу (или забрюшинно), то разовьется абсцесс или флегмона. При перфорации отростка необходимо удостовериться в отсутствии копролита- при оставлении его в брюшной полости он будет служить очагом инфекции со всеми вытекающими отсюда последствиями. Культю отростка погружают с помощью обычного кисетного шва- дополнительный ряд над ней будет излишним. Целесообразно прошить серозными швами избыток резецированной брыжейки отростка с ее лигатурами. Это является активной профилактикой странгуляционной непроходимости. Спайки очень часто образуются именно в том месте, где была удалена брыжейка отростка [Kunz, 1960]. При диффузном воспалении, распространяющемся на слепую кишку с инфильтрацией и утолщением ее стенки, лучше отказаться от погружения культи отростка с помощью кисетного шва и ограничиться простым перевязыванием культи. Подобная тактика рекомендуется в ряде случаев при аппендэктомии, выполняемой в глубине брюшной полости.
Послеоперационный уход.
После простой аппендэктомии он бывает несложным. В течение 6—8 ч после операции больной не пьет, затем начинает принимать чай с ложечки, чаще всего с получасовыми интервалами. Если отсутствует тошнота, интервалы можно сократить. Уже в 1-й день после операции ребенок начинает пить по мере появления желания, на 2-й день — он получает пищу в жидком виде (чай с молоком, кофе с молоком или сливками, бульон), на 3-й день ему дают кашицеобразную пищу, а на 4-й—легкую пищу. Лишь в исключительных случаях после операции возникает необходимость в проведении дегидратации. Отхождение газов и дефекация не бывают затрудненными, незначительный послеоперационный парез кишечника быстро проходит. Ребенку разрешают вставать и сидеть по его желанию, ни к чему его не принуждая и ничего не запрещая- слишком робких детей следует подбодрить словами: «Чем быстрее начнешь сидеть, стоять и ходить, тем скорее поправишься и пойдешь домой».
