Восстановление гомеостаза - аппендицит у детей
Аппендицит у детей, как простой, так и осложненный, часто сопровождается нарушениями состава жидкости в организме и снижением уровня водно-солевого обмена, восстановление которого положительно сказывается на течении заболевания. Правильная терапевтическая тактика требует глубокого знания основных механизмов регуляции обмена жидкости в организме и кислотно-щелочного равновесия. Здесь мы приведем лишь самые общие принципы этой терапии.
Регидратация определяется нами как лечебное мероприятие, направленное на восстановление нарушенного водно-электролитного баланса в организме пациента. Приступая к этим мероприятиям и проводя их, врач должен иметь в виду следующие задачи: необходимость ликвидации дегидратационного шока- устранение уже имеющихся потерь (или, возможно, избытка) воды и электролитов- необходимость учета и устранения продолжающихся потерь воды и электролитов, имеющих место в организме больного как за счет физиологических процессов, так и вследствие функционирования патологических механизмов.
Приведенный порядок мероприятий отражает также степень необходимости устранения тех или иных нарушений водно-солевого баланса. В детской хирургической практике, однако, при аппендиците порядок проявления этих расстройств прямо противоположный. С учетом этого и будет строиться наше дальнейшее изложение.
I. Восстановление продолжающихся потерь жидкости и солей. Продолжающиеся потери жидкости и солей при аппендиците у ребенка связаны с уменьшением или полным прекращением приема жидкостей per os и с наличием рвоты. Если рвота продолжается и бывает очень интенсивной, необходимо, помимо текущих физиологических потерь, учитывать патологические потери, которые при перитоните могут быть невероятно большими. Оценку потребности пациента в жидкости можно проводить на основе различных критериев: с учетом выделенных килоджоулей (калорий), соотношения потребности в жидкости и величины поверхности тела либо массы тела (изменяется в зависимости от возраста).
Наиболее точным методом является подсчет выделенных калорий, поскольку потеря жидкости организмом зависит от активности метаболических процессов. Обычные уровни выделения жидкости и основных электролитов на 100 метаболизированных килоджоулей (калорий) составляют:
Н2O 100—125 мл Na 2,5 ммоль/л К 2,5 ммоль/л С1 5,0 ммоль/л глюкоза 5,0 г
Отношение между выделением энергии и массой тела можно относительно просто представить следующим образом:
Для быстрой приблизительной оценки потребности организма в жидкости можно использовать следующую формулу (не распространяется на грудных детей) :
дневная текущая потребность в жидкости/кг = 95— 3х возраст (выраженный в годах).
Полученные расчетные данные относительно общего количества воды и электролитов могут в конкретной ситуации отличаться от действительной потребности организма, при этом разница может достигать 50% расчетного уровня. Однако, как правило, организм способен адаптироваться и компенсировать это за счет функционирования механизмов регуляции гомеостаза.
К текущим физиологическим потерям следует добавить потери патологического характера, которые при перитоните возникают в основном при интенсивной рвоте или за счет отсасывания пищеварительных соков. Кроме того, важное значение имеет выраженный прогрессирующий переход внеклеточной жидкости во внутрибрюшные мезенхимальные ткани (наблюдается отек) и в брюшную полость. Позже очень большое количество экссудата начинает скапливаться непосредственно в атоническом и дилатированном кишечнике. Количество этой жидкости и скорость, с которой она переходит в мезенхимальные ткани, огромны (см. выше). Принцип, которым мы руководствуемся, заключается в замещении этого количества экссудата примерно таким же количеством раствора аналогичного состава (т. е. «объем на объем»).
Потери желудочного секрета мы замещаем, как правило, раствором следующего состава:
Na 140 ммоль/л 900 мл 0,9% NaCl
К 15 ммоль/л 7,5 мл 14,9% КС1
С1 155 ммоль/л
добавить 92,5 мл 5% водного раствора глюкозы.
Пример 1
Двенадцатилетний мальчик был госпитализирован по поводу болей в животе, сопровождавшихся периодически наступавшей рвотой, которая появилась 12 ч назад. Пероральное введение жидкости, таким образом, невозможно. Клинические признаки дегидратации отсутствуют, масса тела 40 кг, температура тела 37,2°С. Согласно лабораторным исследованиям NaCUB 137 ммоль/л, Ксыв 3,8 ммоль/л, мочевина 5,4 ммоль. Мочеиспускание нормальное, удельный вес мочи 1025.
Требуется определить поддерживающую дозу жидкости и солей для парентерального введения.
Добавка жидкости:
а) по уровню метаболизации килоджоулей (калорий) в организме при массе тела 40 кг =
10X100 (1000 кал)
10x50 (500 кал)
20x20 (400 кал)
всего: 1900 кал Х 120 мл = 2280 мл-
б) приблизительная оценка: 95—36=59 мл/кг, т. е. 2400 мл, две трети которых вводим внутривенно в течение первых 24 ч.
Замещающий раствор:
Аналогично можно использовать «поддерживающий» раствор 7:2:1, приготовляемый из имеющихся обычно растворов:
Потери кишечного секрета лучше всего, по нашему мнению, замещать раствором, содержащим:
II. Восстановление потерь жидкости и электролитов, возникающих за счет отсасывания. В данной ситуации врач, планирующий проведение регидратационной терапии, должен решить следующие четыре основных вопроса: отмечается ли у больного дегидратация и в какой степени- о каком типе дегидратации идет речь- имеется ли одновременно дефицит калия- в какой степени нарушено кислотно-щелочное равновесие.
Тяжесть и характер клинических проявлений дегидратации зависят от степени его выраженности и типа. Необходимую информацию получают в ходе клинического обследования больного с учетом данных массы тела.
Потеря массы 3—5%=умеренная дегидратация — коррекция 50 мл/кг 10% = дегидратация средней степени — коррекция 100 мл/кг 15%=тяжелая дегидратация, почти всегда наблюдается дегидратационный шок, требующий коррекции 150 мл/кг.
Лабораторные данные уровня натрия в сыворотке крови являются решающими показателями для квалификации состояния дегидратации: ниже 130 ммоль — гипотонический- 130—140 ммоль — изотонический- выше 150 ммоль — гипертонический.
Изотоническая дегидратация характеризуется существенным дефицитом жидкости, натрия, калия и хлоридов. Дефицит устраняют, как правило, с помощью половинных солевых растворов- при стойком низком уровне электролитов для полного восстановления их содержания используются растворы с концентрацией в одну треть цельного. В детском возрасте аппендицит чаще всего сопровождается гипотонической дегидратацией. Уровень натрия в сыворотке крови снижается до 130 ммоль/л и более- о тяжелой гипонатриемии мы говорим тогда, когда его уровень в сыворотке крови ниже 114 ммоль/л.
Расчет дефицита натрия можно произвести по формуле: дефицит № = нормальный уровень Na — выявляемый уровень натрия Х 2/з массы тела (в кг).
После восстановления объема внеклеточной жидкости и обеспечения достаточного отделения мочи устраняют дефицит калия с помощью калийсодержащих растворов (раствор Darrow). Вводимые парентерально растворы ни в коем случае не должны содержать более 40 ммоль К в 1 л. Противопоказанием для введения калия является недостаточность функции почек и надпочечников.
Потребность организма в калии составляет 2— 4 ммоль/кг- это количество можно вводить внутривенно и перорально. Если дефицит калия возникает одновременно с метаболическим алкалозом (повторная упорная рвота), целесообразно вводить калий в виде КП, обладающего также ацидифицирующим эффектом. Если дефицит калия сопровождается метаболическим ацидозом, то калий вводится в виде лактата или цитрата (только перорально). Уровень калия в сыворотке крови не всегда служит надежным показателем его содержания и, следовательно, его дефицита внутри клетки. Уровень калия может быть повышен в результате олигурии или начинающейся анурии, хотя в целом в организме отмечается дефицит калия. С целью уточнения уровня калия можно обратиться к картине ЭКГ. Типичные изменения наблюдаются, в частности, во II отведении, а также в при гиперкалиемии отмечается повышение зубца 7 при гипокалиемии— снижение зубца Т и значительное ослабление мышечного тонуса (паралитический илеус).
Очень важными являются показатели содержания калия в сыворотке крови и pH крови. При ацидозе изменяется распределение калия, который переходит из внутриклеточного пространства во внеклеточное, и, таким образом, появляется угроза гиперкалиемии. Больной с ацидозом значительно лучше переносит повышение концентрации калия в сыворотке крови. При метаболическом ацидозе, наоборот, обнаруживаются в основном пониженные величины калия в сыворотке.
Любое быстрое изменение pH при его патологических величинах может привести к тяжелым осложнениям в виде нарушений сердечного ритма. В этой связи необходимо прежде всего стремиться восстановить уровень калия и по возможности корригировать нарушенное кислотнощелочное равновесие.
При состояниях дегидратации всегда отмечается определенная степень метаболического ацидоза — pH бывает ниже 7,4.
а. Если в этой ситуации уровень С02 ниже 24 ммоль/л (или понижается на 10 ммоль/л), организм способен скорригировать это состояние за счет собственных механизмов регуляции гомеостаза при условии введения достаточного количества жидкости и электролитов при наличии в растворе бикарбоната или лактата.
б. Если содержание С02 ниже 10 ммоль/л, ацидоз достигает такой степени, что коррекцию приходится проводить в соответствии с приведенной ниже формулой. При дегидратации у детей с метаболическим ацидозом коррекцию последнего проводят следующим образом: 18 ммоль — актуальный бикарбонат Х масса тела (в кг) X0,6 = количество недостающего НС03 (в ммоль), которое необходимо пополнить.
Рассчитанное таким образом количество бикарбоната может быть введено либо в форме 5% бикарбоната натрия, либо 1/6 молярного раствора лактата натрия- 5% бикарбонат натрия = 0,60 ммоль/мл или 1/6 М бикарбоната натрия = 0,167 ммоль/мл.
За исключением случаев легочно-сердечной недостаточности, мы никогда не применяем для коррекции ацидоза быструю инфузию гипертонического раствора бикарбоната (7,5NaHC03).
По мере достижения нормального состояния гидратации организма и устранения причин чрезмерной потери солей через пищеварительный тракт ацидоз постепенно ликвидируется. Содержание СО2 повышается примерно на 5 ммоль/л при добавлении 20 мл 1/6 М раствора лактата натрия (вводится как структуральный предшественник бикарбоната) или 5 мл NaHC03 на 1 кг массы тела.
Мы занимаем очень осторожную позицию в отношении чрезмерного алкалоза организма больного, особенно при отсутствии надлежащего контроля. Ацидоз мы корригируем лишь частично, поскольку нарушение кислотно-щелочного равновесия восстанавливается уже при введении жидкостей и проведении лечебных мероприятий по поводу основного заболевания.
При метаболическом алкалозе, когда pH выше 7,4 (содержание СО2 более 24 ммоль/л), его коррекция может осуществляться спонтанно за счет функционирования механизмов саморегуляции, что возможно, однако, лишь при достаточном поступлении в организм жидкости и электролитов.
Пример 2
Мальчик 9 лет доставлен по поводу упорно повторяющейся рвоты, которая длится уже 2-й день- картина расценена как острый гастроэнтерит. Через 36 ч присоединились боли в животе, появились явные признаки обезвоживания организма — губы пересохли, слизистая оболочка полости рта сухая- ребенок постоянно просит пить, однако принятая жидкость тотчас же извергается с рвотой. Масса тела до заболевания 25 кг, к моменту госпитализации— 23 кг, температура тела 38°С, уровень Na в сыворотке крови 120 ммоль/л, К — 4,2 ммоль/л.
Количество жидкости 24 ч
Продолжающаяся потеря жидкости 95— (3X9) =
= 68 мл/кг 68X25 (масса тела, кг) 1800 мл
повышенная перспирация при температуре 38°С+10%, дегидратация средней степени 100 мл/кг 180 мл
2300 мл (из них 70% в 1-й день) 1700 мл
повышенная потеря при рвоте 15 мл/ч . .
Дефицит Na 140 ммоль—120 ммоль=20 ммоль
Дефицит катионов 20Х2/з массы тела = 20х14 = = 280 ммоль/л (эта доза соответствует примерно 1300 мл цельного изотонического раствора хлорида натрия)
Определение осмотического давления используемых растворов:
в качестве солевого раствора 1700+360+1300 в качестве поддерживающего раствора 700
X 150= 118,7 ммоль/л.
Этому раствору соответствует смесь разведенного (2/з цельного) и цельного изотонического раствора хлорида натрия, приготовленная из равных частей обоих растворов. Терапия проводится разбавленным (2/з цельного) или цельным изотоническим раствором хлорида натрия, лишь в исключительных случаях для замещения используют гипертонические растворы 3% NaCl (513 ммоль/л) или 5% NaCl (856 ммоль/л).
Гипертонический тип дегидратации, при котором прежде всего теряется внеклеточная жидкость с последующим перемещением жидкости из внутриклеточного пространства, практически не встречается при перитоните у детей.
III. Лечение дегидратационного шока. Шок — это клинический синдром, возникающий в силу разнообразных причин, действие которых, несмотря на различную их этиологию, постепенно приводит к развитию клинической картины, характеризующейся неспособностью системы кровообращения обеспечить ткани кислородом.
И хотя нередко отмечается сочетанное действие различных факторов, вызывающих такое состояние, в случае далеко зашедшего перитонита у детей чаще всего возникает гиповолемический и эндотоксический шок.
Перед началом лечения желательно составить представление о масштабах циркуляторного дефицита, путях потери жидкости и скорости, с которой она происходит. Грубая оценка, которая вполне достаточна для практических целей, может быть произведена в отношении детей старшего возраста с помощью такого показателя, как шоковый индекс.
Частота пульса / Систолическое давление крови = | 0,5 наполненное русло — нормальное состояние
1,5 потеря объема 40—50% — выраженный шок. |
Другими показателями для определения величины циркуляторного дефицита являются гематокрит, содержание электролитов в сыворотке крови, уровень венозного давления, состояние кислотно-щелочного равновесия и количество мочи. Величины ниже 20 мл мочи в 1 ч следует расценивать как патологические — они свидетельствуют о недостаточном замещении объема жидкости или о недостаточности функции почек.
Основным лечебным мероприятием при гиповолемическом шоке является наполнение полуопустевшего сосудистого русла адекватной жидкостью. Для этого не всегда требуется переливание цельной крови. Кровеносное русло можно быстро и на продолжительное время наполнить ее заменителем — коллоидным плазматическим наполнителем. Мы в своей работе чаще всего используем высокомолекулярный полимер глюкозы — декстран, получаемый в результате ферментного разложения крахмала бактериями- 1 г декстрана связывает в 2 раза большее количество жидкости, чем белок, поэтому его применение требует наполнения экстравазального пространства. Другими видами наполнителей являются искусственные коллоиды, полученные при гидролизе амилопектина и напоминающие по своей структуре гликоген. Они выгодно отличаются более высоким молекулярным весом и, следовательно, более продолжительным периодом действия.
Для целей онкотерапии можно применять человеческий альбумин, приготавливаемый в виде 5 и 20% раствора. С той же целью используется стабильный раствор белков человеческой плазмы, осмотический эффект которого выше, чем у плазмы. В связи с тем что онкотический эффект 20% альбумина в 4 раза выше по сравнению с плазмой, при введении альбумина скорость инфузии не должна превышать 2 мл/л в 1 мин. Одновременно можно вводить не менее чем трехкратный объем изотонического раствора электролита.
При лечении шока онкотерапия сочетается с осмотерапией, которая дополняется введением ряда препаратов. Некоторые из них применяются скорее вследствие эмпирического опыта, чем на основе точно определенного патофизиологического механизма действия. К препаратам этой группы относится гепарин (см. выше) — ингибитор прокоагуляционных факторов, а также ингибиторы протеаз, которые особенно показаны в случаях, когда к возникновению состояния шока причастна поджелудочная железа. В последние годы при лечении состояний шока с успехом применяют допамин. Этот естественный участник метаболизма улучшает перфузию органов и нормализует гипотензию- он вводится (непрерывная инфузия) со скоростью 70—150 мг за 4 ч или 300—500 мг в сутки. Дозы для детей: 1—3 мг/кг в сутки.
Противошоковая терапия может быть дополнена антибиотиками, кортикоидами, ингибиторами протеаз, простагландинами. Мнения относительно этого вида терапии не всегда, однако, однозначны.
Пример 3
У девочки 6 лет в анамнезе в течение 3 дней профузная рвота- при поступлении больная сонлива, заторможена, на лице выражение страха- акроцианоз, конечности прохладные, живот вздут, болезненный, язык обложен, глаза впалые.
Систолическое артериальное давление 14 кПа (105 мм рт. ст.), пульс плохо прощупывается, учащен — 90/мин- Na 120 ммоль, К 3,2 ммоль, мочевина 9 ммоль, моча 20 мл/ч, СО2 10 ммоль, pH 7,2. Масса тела до заболевания 22 кг, при поступлении— 19,5 кг.
а. Потребность в жидкости
средняя поддерживающая доза (95—18) Х22= 1700 мл
или 10X100 10X50
2X20 =1540
потеря при рвоте 20 мл/ч =480
б. Предшествовавшие потери дегидратация средней тяжести
пограничное состояние 150 мл X22 = 3300, из них
70% = 
в. Дефицит натрия 140—120 = 20
20X22X0,6 = 264 ммоль в 1-й день замещаем 50% = 132- этому количеству соответствует 900 мл` цельного изотонического раствора хлорида натрия
г. Оптимальная концентрация ионов поддерживающий раствор 1540 солевой раствор 480+2300+900 = 3680 3680/4320 X150 = 128 ммоль
(цельный изотонический раствор хлорида натрия приблизительно 154 ммоль/л)
д. Терапия
Na | К | Лактат | |
Рингер-лактат 500 мл разбавленный (2/з цельного) альбумин 20% | 40 | 9 | |
изотонический раствор хлорида натрия —100 | 52 | 17+5 мл 8,3% NаНСОз | |
раствор, замещающий желудочный секрет | 500 | 70 | 8 |
раствор Darrow разбавленный (2/з цельного) 1000 | 80 | 23 | 34 + 5 мл 8,3% NаНСОз |
альбумин 5% 200 раствор Darrow разбавленный
(2/3 цельного) 1000 80 23 34 + 5 мл 8,3%
NaHC03.
Весь дневной прием жидкости разделен следующим образом: 25% объема вводится капельно в течение 3 ч, 50% — в течение 8—9 ч, а остаток — в течение остальных 12 ч. При отсутствии признаков шока проводят контрольное исследование на содержание электролитов и к рассчитанному количеству жидкости в течение 48 ч больше не добавляют никаких примесей. Смесь для инфузии используют и в течение следующего дня. Обычно за 24— 48 ч после начала лечения уровни жидкости и электролитов выравниваются. Исчезают клинические признаки обезвоживания организма, нормализуются лабораторные данные при повторных исследованиях на содержание электролитов в сыворотке крови. При возможности перорального введения жидкости вычитают ее количество из требуемого общего дневного объема, остаток используют в виде разбавленного раствора электролитов (1/3 или 1/4 цельного раствора) парентерально.
Если парентеральную терапию необходимо проводить более 4 дней, то для питания ребенка нужно добавить белки, лучше всего в форме протеиновых гидролизатов, синтетических L-аминокислот, при возможности — биологические препараты. Потребность в калориях покрывают за счет введения 10—20% жировых эмульсий. Питание дополняют парентеральным введением Са, Fe, Си, Mg и витаминов.
Приведенные принципы регидратационной терапии применимы в наиболее типичных случаях нарушения водно-солевого баланса у детей. Несколько иначе строится регидратация у истощенных детей, у больных с метаболическим алкалозом и при тяжелых формах аппендицита, сопровождающихся почечной или надпочечниковой недостаточностью.
Многолетняя практика проведения регидратационной терапии позволила создать ряд основных растворов, которые в настоящее время постоянно применяются в большинстве педиатрических клиник (приведены ниже).
С развитием методов парентерального питания стали чаще применяться смеси растворов, которые приготавливают индивидуально для каждого больного. Существуют комбинации нескольких основных растворов.
Концентрация, ммоль/л
Необходимое количество жидкости можно рассчитать, используя различные методы, как это было показано. Такой расчет позволяет врачу уже в самом начале определить общее направление плана терапии. Правильный план лечения больше зависит от тщательно собранного анамнеза, детального обследования больного и особенно от данных лабораторных исследований. Чем серьезнее нарушения метаболизма, тем чаще должны проводиться контрольные исследования, позволяющие скорригировать план проведения терапии.
Регидратационная терапия строится по плану, в котором можно выделить следующие основные периоды.
- Начальный период регидратации, мероприятия которого направлены на предотвращение возникновения у больного состояния шока, угрожающего его жизни. Целью последующих мероприятий является сохранение циркулирующего объема крови и поддержание функций почек, также находящихся в опасности при обезвоживании организма. Используются изотонические растворы электролитов (рингер-лактат, изотонический раствор хлорида натрия, инициальный раствор) в количестве 15— 30 мл/кг массы тела, а при выраженной клинической картине шока — одновременно 10—20 мл/кг плазмонаполнителя (переливание крови, инфузии альбумина, декстрана). Этот период регидратации длится 2—3 ч (с момента начала лечения), его мероприятия призваны нормализовать периферическую циркуляцию, восстановить функцию почек, активизировать мочевыделение и улучшить состояние сознания больного.
- Терапевтическим мероприятием второго периода является наполнение внеклеточного пространства при целенаправленном использовании растворов соответственно типу дегидратации (изотонический, гипотонический или гипертонический тип). Одновременно частично восстанавливается кислотно-щелочное равновесие. Лечение проводится в течение 24 ч.
- После восполнения циркулирующего объема, восстановления объема внеклеточной жидкости и содержания натрия наступает период восстановления внутриклеточного содержания калия. Последнее невозможно без нормализации состояния внеклеточного пространства, поскольку концентрация калия в нем невысока по сравнению с его концентрацией внутри клеток. Во избежание возникновения гиперкалиемии это замещение должно проводиться постепенно, малыми дозами калия в течение 2—4 дней. Уже в пределах этого периода лечения в неосложненных случаях обычно становится возможным пероральное введение жидкости или даже жидкой пищи- кроме того, удается, как правило, восстановить кислотнощелочное равновесие, нормализовать мочевыделение, а также содержание натрия и калия в плазме крови.
- В случае хронического или осложненного течения заболевания, когда пероральный прием пищи невозможен, следует в этот «реалиментарный период» обеспечить исключительно парентеральное введение в организм всех питательных веществ и витаминов с целью устранения за 1—3 нед энергетического и протеинового дефицита, что проявляется постоянным приростом массы тела больного.
