Поздняя механическая кишечная непроходимость - аппендицит у детей
Данное осложнение может возникать спустя недели, месяцы и годы после операции. В отличие от ранней механической непроходимости, при которой, несмотря на ее механическую природу, мы нередко отказываемся от операции, предпочитая консервативное лечение, диагноз поздней непроходимости этого генеза всегда требует неотложного оперативного вмешательства. Поздняя механическая непроходимость бывает обусловлена наличием прочного фиброзного тяжа (или даже нескольких тяжей), чаще всего проходящего от слепой кишки к передней брюшной стенке. Ишемия и гангрена в результате странгуляции петли кишечника наступают очень быстро. Если у больного отмечаются интермиттирующие резкие боли в животе, рвота, иногда задержка газов и дефекации (т. е. уже описанные выше симптомы), а также рубец на передней брюшной стенке после внутрибрюшной операции (речь идет не только о состояниях, когда известно, что рана заживала первичным натяжением, но и о состояниях после тяжелых форм аппендицита, перитонита), следует прежде всего подумать о поздней механической непроходимости, обусловленной ущемлением, фиксацией кишечной петли соединительнотканным тяжем (рис. 32). Нам не приходилось видеть невыраженный и косметически вполне удовлетворительный рубец, однако нужно всегда принимать его во внимание. Следует знать, что боли в большинстве случаев бывают очень характерными, коликообразными, резкими, интермиттирующими, и обычно диагноз не вызывает затруднений. 
Рис. 32. Поздняя механическая кишечная непроходимость, возникшая за счет спаек в дистальном отделе подвздошной кишки после аппендэктомии.
Но иногда (по-видимому, в тех случаях, когда ущемленная кишечная петля периодически освобождается от странгуляции) боли теряют типичный характер- рвота также может прекратиться на более или менее длительное время или проявляться в виде невыраженного «подтекания». В таких случаях возможен ошибочный диагноз кишечной колики, запора или отравления. Теряется драгоценное время, растет угроза жизни больного ребенка. В связи с этим хотелось бы привести характерный пример.
У ребенка в летнем лагере появились неопределенные, нехарактерные боли в животе, хотя упорная рвота началась еще ночью- в течение дня состояние ребенка немного улучшилось. В лагере у нескольких детей отмечался понос, что поколебало решительность врача, уступившего просьбам ребенка не отправлять его в больницу. Ночью боли возобновились, приняв более выраженный характер. Врач тщательно осмотрел больного, пытался напоить его чаем с ложечки. Лишь утром он отправил ребенка в больницу. На операции: гангрена терминальной петли подвздошной кишки, ущемленной соединительнотканным тяжем спустя несколько лет после аппендэктомии. Смертельный исход. Судебное разбирательство. В качестве одного из основных фактов, указанных в обвинении против врача, отмечалось наличие рубца после аппендэктомии.
Во всех случаях очень важно не просмотреть рубец на брюшной стенке после оперативного вмешательства. Наличие такого рубца заставляет предположить (если имеются и другие признаки острой кишечной непроходимости) позднюю послеоперационную непроходимость, обусловленную спайками, которая требует неотложной операции. Следует придерживаться этой позиции до тех пор, пока дальнейшее тщательное обследование не позволит достоверно исключить данную патологию.
Лечение в принципе заключается в удалении соединительнотканного тяжа, вызвавшего ущемление кишечника. Очень важно напомнить здесь слова опытного хирурга Nicderle: «Если мы поторопимся и сразу же рассечем вызвавший странгуляцию тяж, это может привести к исчезновению его частей среди расправившихся петель кишечника, так что нам трудно будет потом их снова найти». Поскольку кишечное содержимое резко наполняет кишечник за препятствием в случае запущенной непроходимости, целесообразно хотя бы частично его отсосать. Тяж, вызвавший странгуляцию, лучше всего рассекать так, чтобы петля была освобождена очень аккуратно, для чего под хорошим визуальным контролем нужно оттеснить стенку кишки пальцами, захватить тяж зажимами и рассечь его между ними. Оба конца удерживаются помощником, затем (в зависимости от обстоятельств) иссекаем их или перевязываем, а при необходимости перитонизируем у основания. Необходимо также оценить жизнеспособность ущемленных петель, в частности в области странгуляционной борозды, и произвести соответствующую обработку. Места, где кишечник лишился своей серозной оболочки, следует (пока возможно) перитонизировать.
