Хирургические заболевания органов брюшной полости - аппендицит у детей
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Хирургические заболевания органов брюшной полости
Острый мезентериальный лимфаденит (рис. 18).
Заболеванию нередко предшествуют банальная простуда, инфекция верхних дыхательных путей или оно развивается на фоне проявлений такого рода инфекции. Боли в животе имеют неопределенный характер, чаще всего нерезко выражены, распространяются по всему животу и не локализуются настолько точно, чтобы можно было с уверенностью отмечать их в илеоцекальной области, где наблюдается наибольшее сосредоточение лимфатических узлов. Температура тела бывает различной, от субфебрильной до высокой, последнее отмечается чаще. Пульс и дыхание мало изменены, в большинстве случаев несоответствия показателей температуры тела и пульса нет, как это бывает при прогрессирующем воспалении при аппендиците. При повторном обследовании болезненность при пальпации изменяет свою локализацию, мышечное напряжение, как правило, отсутствует. Лишь в исключительных случаях пальпируются увеличенные лимфатические узлы брюшной полости. Нам удавалось пальпировать их лишь у 2% детей [Tosovsky et al., 1963], Hajkova находила их еще реже. Интересно отметить, что увеличение лимфатических узлов на шее или в паху, которого следовало бы ожидать, полностью исключалось. Характерен симптом Aird — Mazal: при укладывании ребенка на левый бок чувствительность при пальпации перемещается медиально. Однако следует помнить, что при caecum mobile этот признак полностью теряет свою ценность. Можно полагать, что наряду с классической редкой формой мезентериального лимфаденита, связанной с именами Wilensky, Strutherse, Masshoff и Skorpila, важная роль принадлежит прежде всего Yersinia enterocolitica (Pasteurella pseudotuberculosis), которая способствует возникновению гнойников и гнойного перитонита, гораздо чаще заболевание бывает вызвано разнообразными бактериями, риккетсиями, паразитами и особенно вирусами. Иммунологическая роль лимфатических узлов хорошо известна- через лимфатическую систему проходят почти все возбудители инфекции, в том числе возбудитель полиомиелита (детского паралича, называемого еще «болезнью кошачьей царапины»). 
Рис. 18. Острый мезентериальный лимфаденит.
По нашим данным, это наиболее распространенные вирусные заболевания, при которых развивается воспалительная реакция в лимфатическом аппарате и, следовательно, в лимфатических узлах. Это и есть форма патологии, которую мы называем острый мезентериальный лимфаденит (lymphadenitis mesenterialis acuta)- она встречается наиболее часто. При этом в брюшной полости скапливается значительное количество прозрачной серозной жидкости (peritonitis serosa). Изменения гемограммы нехарактерны. Иногда наблюдается умеренный лейкоцитоз, но, как показал в ЧССР, например, Laska, чаще имеет место лейкопения. Лечение может быть консервативным, однако врач бывает вынужден оперировать, поскольку нельзя с полной уверенностью исключить аппендицит. В ходе операции отросток удаляют. Прогноз хороший- однако в поздний послеоперационный период возможно (хотя и редко) возникновение послеоперационной механической кишечной непроходимости. Это объясняется тем, что при отсутствии патологии со стороны отростка хирург производит детальную ревизию брюшной полости. Невидимые макроскопически незначительные повреждения, причиняемые в процессе ревизии висцеральной брюшине, весьма чувствительной при наличии воспаления в брюшной полости (peritonitis serosa), могут служить источником образования спаек.
Видео: Петр Иванович Пустовойт - "Дифдиагностика заболеваний органов брюшной полости"
Первичный перитонит.
Первичный перитонит (пневмококковый, стрептококковый и др.) чаще встречается у девочек и представляет собой довольно тяжелое заболевание, которое, как мы считали, уже исчезло из наших больниц- однако оно вновь заявляет о себе. Температура тела вначале бывает высокой (39—40°С и выше). Ребенок начинает вдруг жаловаться на боли в животе, локальные или диффузные. С болью мигрирующего характера, которая перемещается из элигастрия в правую подвздошную область, мы обычно не встречаемся. Маленький ребенок беспокоен, легко раздражается, плачет. Почти всегда вскоре появляется рвота, в 50% случаев — понос, который позже может смениться запором. В отличие от перфоративного перитонита отмечается несоответствие между общим тяжелым состоянием и менее выраженной симптоматикой со стороны брюшной полости, где определяется диффузная чувствительность, иногда с максимумом в околопупочной или в илеоцекальной области. Брюшная стенка напряжена, однако, как правило, это не картина доскообразного защитного напряжения, как при перфоративном перитоните. Замедление или усиление перистальтики кишечника не характерно, содержание лейкоцитов в крови высокое (20,0—30,0-10+7л и более), обнаруживается до 90% нейтрофилов. Лечение только оперативное. Послойным разрезом производится лапаротомия, эвакуируют гной, накладывают швы без дренажа. Как правило, удаляют отросток. Остальное — как указано ниже в разделе «Послеоперационный уход».
Инвагинация кишечника.
Симптоматика заболевания своеобразна: схваткообразные перемежающиеся острые боли, рвота, наличие слизи и (в большинстве случаев) крови из прямой кишки, при пальпации — опухолевидное образование у грудных детей второй половины 1-го года жизни. Как правило, диагностика не вызывает затруднений в связи с характерными клиническими проявлениями. Последнее очень важно, поскольку в настоящее время инвагинацию лечат сразу же при распознавании консервативно с применением гидростатического давления под рентгенологическим контролем.
Дивертикулит Меккеля (рис. 19).
Рис. 19. Дивертикулит Меккеля
Клиническая картина заболевания практически не отличается от таковой при аппендиците. Появление одновременно с заболеванием дегтеобразного стула (или наличие таких данных в анамнезе) позволяет заподозрить данную патологию и в исключительных случаях дифференцировать ее с аппендицитом. В остальных случаях обычно диагноз ставится на операции. О том, что дивертикул Меккеля не является особенно редкой находкой, свидетельствуют следующие данные. В отделении (а позднее клинике) детской хирургии в Праге за период 1945—1963 гг. было удалено 80 дивертикулов Меккеля- в 35 случаях изменения выявлены случайно в процессе операции, чаще всего по поводу аппендицита (22 аппендэктомии). Из остальных 45 случаев в 14 отмечен дивертикулит, в 22 — пептическая язва (6 — перфорация, 11 — кровотечения, 5 — язва в состоянии ремиссии), в 9 — острая кишечная непроходимость (4 случая странгуляции и 5 случаев, когда дивертикул являлся исходной точкой инвагинации).
Hajkova в течение 5-летнего периода (1977—1981 гг.) встречала дивертикул Меккеля при плановых операциях 10 раз и при неотложных вмешательствах— 16. Из этих 16 больных лишь у 2 в анамнезе отмечался дегтеобразный стул (мелена). Клинически воспаление дивертикула было установлено в 2 случаях, в 1 — наблюдался оксиуриаз дивертикула, в 3 — обнаруживалась эктопия слизистой оболочки желудка и в 1 — ткани поджелудочной железы.
Болезнь Крона.
В классическом виде болезнь Крона складывается из следующих четырех стадий течения процесса: острой, диарейной, обструктивной и свищевой. В первой (острой) стадии она может напоминать аппендицит. Обычно против аппендицита свидетельствуют более интенсивная боль, а также более выраженная локальная симптоматика, что впрочем едва ли может служить надежными критериями для дифференциальной диагностики между аппендицитом и илеитом. Больной бывает изнурен, в большинстве случаев у него отмечается понос.
Гораздо чаще, чем описанный классический тип, на операции (она практически всегда показана при остром аппендиците) обнаруживается терминальный илеит, при котором конечная петля подвздошной кишки на протяжении приблизительно 20 см при ощупывании представляется более жесткой, плотной, напоминая тело ужа. Вокруг нее выявляются увеличенные воспаленные лимфатические узлы, а в брюшной полости — значительное количество чистой серозной (иногда вязкой) жидкости. Этиология заболевания, по нашему мнению, та же, что и при остром мезентериальном лимфадените. Диагноз как в первом случае (редко встречающийся тип), так и во втором (гораздо более частый вариант) ставят уже на операции, к которой неизбежно приступают по экстренным показаниям в связи с подозрением на острый аппендицит. После аппендэктомии в случае второго варианта наступает полное выздоровление, тогда как при классическом варианте может развиться болезнь Крона со своей сложной клинической картиной.
Патология желчного пузыря.
Холецистит встречается преимущественно у девочек старше 10 лет. Острая его форма у детей бывает настолько редко, что при постановке диагноза в случаях острой абдоминальной патологии хирурги практически упускают ее из виду. Холелитиаз у детей чаще всего сопровождается гемолитическими заболеваниями (врожденная семейная желтуха, сфероцитоз). Место наибольшей чувствительности при пальпации обнаруживается высоко под правой реберной дугой. Может наблюдаться субиктеричность или иктеричность. Боли при аппендиците не иррадиируют под лопатку. Сложную диагностическую проблему может представлять глубоко расположенный желчный пузырь или поверхностно располагающийся отросток при высокой локализации слепой кишки. В пользу патологии желчного пузыря свидетельствует несоответствие между выраженным субъективным страданием больного и, как правило, незначительно проявляющейся местной симптоматикой.
Острый панкреатит.
Заболевание редкое в детском возрасте, и если оно все-таки появляется, то (по данным Janec) характеризуется необычайно острым течением и даже смертельным исходом. Начинается оно резко, обычно с высокой температуры тела и нестерпимо сильных болей в эпигастральной области. Боли постоянного характера, не прекращаются ни на минуту, быстро распространяются по всему животу, иррадиируют в спину, чаще влево (в левую лопатку). Одновременно у больного появляется рвота, быстро наступает обезвоживание организма. В наиболее тяжелых случаях наблюдается также одышка, обусловленная, с одной стороны, ограничением подвижности диафрагмы, с другой — высвобождением гистамина. Возникает нарушение сердечно-сосудистой деятельности и ферментной активности, отмечается тахикардия, пульс плохо прощупывается. Больной изнурен, кожные покровы бледно-цианотичны, конечности прохладные на ощупь, глаза впалые, нос заострен, лицо изможденное, в глазах выражение страха, появляется холодный липкий пот. Живот (особенно в эпигастральной области) вздут, отмечаются симптомы раздражения брюшины. В области пупка и спины (чаще слева) могут наблюдаться кровоподтеки, возникающие вследствие диффузии ферментов, проникающих из поджелудочной железы в кожу: иногда вдоль малого сальника и chorda venae umbilicalis или в области trigonum lumbocostale. Кроме того, могут появляться цианотичные пятна на лице, животе и конечностях, что бывает обусловлено параличом сосудов. При пальпации определяются болезненность и защитное мышечное напряжение над пупком (больше слева). Отмечается выраженный лейкоцитоз. Из лабораторных исследований наибольшее значение имеет исследование крови и мочи на наличие амилазы- эти показатели повышены. Поскольку в детском возрасте абсолютно точный диагноз практически невозможен, без колебаний производят лапаротомию.
Видео: Хирургия брюшной полости в Германии. Хирургия замочной скважины
Заворот червеобразного отростка (volvulus appendicis).
Заболевание встречается исключительно редко. Kukula сообщает о 2 больных, Ghent (1966), анализируя данные литературы, отмечает всего 6 случаев. В ЧССР заворот отростка описали Blecha и Masurka (1972),
Vobofil (1983). В последнем случае речь шла одновременно об язвенно-флегмонозной форме воспаления, причем невозможно было решить, что же первично — воспаление или заворот. Предпосылкой заворота служит, по-видимому, относительно длинный отросток с длинной брыжейкой. Клиническая картина не отличается от таковой острого аппендицита, хотя отмечено, что для заворота характернее схваткообразные боли в гипогастрии [Абдулаев, 1979]. Однако такого рода боли могут наблюдаться и при аппендиците с копролитом. Лечение: аппендэктомия.
