Инфекционные заболевания - аппендицит у детей
Картину, схожую с аппендицитом, могут создавать инфекционные заболевания, начиная с гриппа или различных других вирусных инфекций. В ЧССР Tosovsky, Trnkova и Horakova показали, что больных с ангиной, катаром верхних дыхательных путей, реже — с инфекционным гепатитом очень часто направляют к хирургу с диагнозом аппендицита и в ряде случаев ошибочно оперируют. При дизентерии могут возникать очень серьезные формы аппендицита, протекающие особенно тяжело у детей с группой крови А- как показали в ЧССР Cuckova и соавт. (1983) такое же течение процесса наблюдается при паратифе, тифе и экзантемных заболеваниях (скарлатина, коревая краснуха, корь). Впечатление картины аппендицита может создаваться в начальной стадии острого ревматизма (ставшего в наши дни большой редкостью), при менингитах, паротите (особенно если при этом имеется реакция на инфекцию поджелудочной железы), при ветряной оспе, вирусах Коксаки, отитах и при полиомиелите, в настоящее время уже исчезнувшем в нашей стране. Это позволяет нам говорить о ложной острой абдоминальной патологии (Niederle). Однако надо всегда помнить, что в отдельных случаях аппендицит может действительно возникать на фоне одного из перечисленных заболеваний. Обе ошибки, т. е. неоправданная операция при ложной картине аппендицита или позднее хирургическое вмешательство при аппендиците на фоне имеющегося у больного инфекционного заболевания (особенно с экзатемными проявлениями), не относятся к числу настолько уж редких. Диагностическая ошибка второго типа влечет за собой гораздо более тяжелые последствия.
В этом плане особого внимания заслуживает корь, которая, однако, становится все более редкой. Ошибочная операция при кори чаще всего производится в продромальный период заболевания.
Поучительный пример приведен профессором Йозефом Стейскалом.
У ребенка с подозрением на острый аппендицит была произведена аппендэктомия. При гистологическом исследовании удаленного отростка профессор Герман Шикл обнаружил гигантские многоядерные клетки Warthin — Finkeldey в реактивных центрах лимфатических фолликулов всей лимфатической ткани, типичные для кори. Будучи человеком пунктуальным, он немедленно сообщил по телефону в хирургическое отделение: «В препаратах имеются признаки кори», на что хирург ему ответил: «У нас не видно никакой кори». У больного, однако, вскоре появилась характерная выраженная коревая сыпь.
В противоположность этому в случаях, когда воспаление отростка присоединяется в экзантемной стадии к инфекции, оно распознается поздно и хирургическое вмешательство также оказывается запоздалым. При коревых аппендицитах перфорация происходит очень часто. Маскй и Mazal наблюдали это более чем у 50% больных. Благодаря проводимым в ЧССР прививкам против кори достигнуто почти полное искоренение данного заболевания и описанных затруднений теперь практически нет.
Fojtik, имеющий большой опыт, часто наблюдает случаи острой абдоминальной патологии, в том числе ложную картину аппендицита при инфекционных болезнях, и рассматривает аппендицит при кори как истинное воспаление, однако поздно диагностируемое. В связи с этим он утверждает, что при абдоминальной вирусемии нередко обнаруживаются прогрессирующие признаки аппендицита. Гипотезу о специфическом коревом аппендиците он считает отжившей. По-видимому, в большинстве случаев это соответствует действительности. Однако не исключается, что вирус кори все же способен вызвать аппендицит- при гистологическом исследовании, как уже было показано, могут обнаруживаться клетки, характерные для этого заболевания. С появлением экзантемы проходит и вирусная аппендикопатия (по Ronaldson), что соответствует данным Mazal.
Боли в животе, являющиеся иногда первым признаком инфекционного гепатита, служат в ряде случаев причиной ошибочного оперативного вмешательства. Тщательное динамическое обследование, выявление чувствительности в области печени, отсутствие защитного напряжения мышц и положительная симптоматика при исследовании per rectum, а также сравнительная оценка частоты пульса и температуры тела, отсутствие косвенных признаков аппендицита позволяют в большинстве случаев избежать ошибки, опасной скорее с эпидемиологической точки зрения, чем в отношении самого больного. Baume (1968) показал эффективность аускультации живота в распознавании эпидемического гепатита: он находил шум трения над печенью при наличии одновременно болей в этой области. Более тяжелые последствия влечет за собой ошибка противоположного характера, когда аппендицит принимается за гепатит, как бывает, если в окружении ребенка отмечены случаи данного заболевания. Не следует забывать, что в исключительных случаях ребенок с характерной клинической картиной гепатита может заболеть аппендицитом, при этом положительные результаты анализа мочи на желчные пигменты и данные других лабораторных исследований не должны быть причиной неправильного диагноза. Мы наблюдали 2 таких больных: у 1 из них развился аппендицит в процессе заболевания гепатитом, у другого — на 3-й день после операции по поводу гангренозного аппендицита проявилась картина гепатита.
При ветряной оспе истинная картина аппендицита наблюдается редко и, как правило, к исходу заболевания. По-видимому, и при ветряной оспе может возникать вирусное воспаление отростка. Подтверждение ложной картины аппендицита обычно не составляет труда: боли в животе слабо выражены, не локализованы, не мигрируют из элигастрия в илеоцекальную область, при исследовании per rectum характерной симптоматики не обнаруживается. Защитного напряжения мышц обычно не наблюдается, за исключением случаев разлитого серозного перитонита. Частота пульса соответствует показателям температуры тела, косвенные признаки аппендицита отсутствуют. При вирусных заболеваниях боли в животе кратковременны, длятся несколько часов, однако через 1—3 дня они могут повторяться. В ряде случаев отмечается лейкопения.
То же в принципе относится к краснухе.
Иногда большие диагностические трудности возникают при эпидемическом паротите, причем не только в период, когда данное заболевание еще не диагностировано, но и при явлениях его характерной клинической картины. Это связано с тем, что боли в животе достаточно выражены и наблюдается тяжелая упорная рвота. Неудивительно, что при неоправданном оперативном вмешательстве у больного в брюшной полости обнаруживается большое количество серозной жидкости, вытекающей из нее под давлением. Тем не менее и при паротите может возникать аппендицит, и, по мнению Mazal, неправильно принимать в таких случаях появляющиеся боли в животе за легкую форму развивающегося при этом панкреатита.
Относительно нередко диагностические трудности при распознавании аппендицита возникают в продромальной стадии и в начале проявления скарлатины. Ненужного оперативного вмешательства можно избежать, проводя неоднократное динамическое обследование и пальпацию живота, при которых обнаруживаются диффузные слабовыраженные боли без защитного напряжения мышц. Против утверждения, что аппендицит при скарлатине — закономерность и что у перенесших скарлатину часто остается хронический аппендицит, свидетельствует опыт Prochazka. Тем не менее аппендицит при скарлатине может возникать. При симптомах, указывающих на прогрессирование воспаления червеобразного отростка, необходимо приступить к операции, невзирая на наличие скарлатины. Здесь уместно привести поучительный пример.
Десятилетний мальчик был доставлен к нам с диагнозом аппендицита и выраженными перитонеальными симптомами. При лапаротомии выяснилось, что у больного первичный стрептококковый перитонит, что было затем подтверждено данными лабораторных исследований. Брат больного вскоре после этого заболел скарлатиной, У нашего больного, получавшего в послеоперационный период пенициллин и заживление у которого прошло нормально, характерная для скарлатины экзантема так и не проявилась.
Паразитарные болезни
Оксиуриаз червеобразного отростка и другие паразитарные заболевания кишечного тракта вызывают картину хронического аппендицита (по Sebestik).
