Поддиафрагмальный абсцесс - аппендицит у детей
В последнее время поддиафрагмальные абсцессы стали встречаться реже, однако было бы большой ошибкой считать, что они исчезли совсем. В ЧССР проблема поддиафрагмальных абсцессов по праву связана с именем Maydl, который значительно расширил сведения об этом виде патологии, показав ее этиологию и патогенез, и разработал адекватный хирургический подход к ней.
Напомним некоторые сведения из анатомии.
Поддиафрагмальное пространство — это не только пространство между диафрагмой и печенью, но и между диафрагмой и поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Это пространство состоит из шести отделов: 1) правого верхнего переднего- 2) правого верхнего заднего- 3) левого верхнего- 4) правого нижнего (морисово пространство)- 5) левого нижнего переднего (перигастрального)- 6) левого нижнего заднего (ретрогастрального, spatium bursae oment. min.).
Инфекция может проникать в поддиафрагмальное пространство главным образом из воспаленного отростка, при этом чаще всего поражается правое верхнее заднее пространство. Распознавание поддиафрагмального абсцесса всегда представляет собой довольно сложную задачу. Самочувствие больного в таких случаях очень плохое, отмечаются неопределенные боли (хотя и не всегда) в нижней части грудной клетки, в области спины, в подреберье на пораженной стороне- указанные симптомы выявляются в процессе активного расспроса больного. Температура тела бывает высокой, гектического характера, пульс и дыхание обычно учащены соответственно температуре- иногда отмечаются озноб и тремор. Если одновременно наблюдается желтуха (в форме субиктеричности и иктеричности), то можно предположить пилефлебит. Важными признаками являются нормальная или даже пониженная температура тела и упорная икота.
Болезненность при пальпации или даже припухлость выявляется чаще всего в XI межреберье. На соответствующей стороне отмечаются высокое стояние купола диафрагмы и ограничение ее подвижности. Как правило, обнаруживается базальный плеврит. Перкуторно нам никогда не удавалось выявить абсцесс над печенью. Диагноз ставится с помощью рентгенографии в положении сидя. На снимке определяется уровень жидкости с газовым пузырем (возникает за счет жизнедеятельности Е. coli и других микробов), а также экссудат в нижних отделах плевральной полости на соответствующей стороне. Для подтверждения диагноза не следует прибегать к пункции ввиду опасности инфицирования плевральной или брюшной полости. Целесообразно проведение компьютерной томографии и ультразвукового исследования.
Лечение (рис. 25) заключается в проведении разреза, дренировании, местном применении антибиотиков, которые назначают также в плане общего лечения (см. выше). При подходе к поддиафрагмальному абсцессу хирург встречается с интактными плевральной и брюшной полостями, проникать в которые не следует. К наиболее часто наблюдаемому правостороннему верхнему заднему абсцессу подходят на уровне L5 со стороны спины непосредственно под XII ребром. По прохождении диафрагмы оказываются в полости абсцесса, при этом целости плевры не нарушают. При правостороннем верхнем переднем абсцессе разрез проводят примерно на один палец ниже правой реберной дуги и подходят к брюшине, которую отслаивают от диафрагмы до тех пор, пока не приблизятся к абсцессу.
Как уже отмечалось, распознавание поддиафрагмального абсцесса — обычно нелегкая задача, что, в частности, объясняется тем, что в наши дни мы редко думаем об этой патологии. Очень метко заметил Barnard: «Признаков нагноения нет, признаков абсцесса нет, значит — ищи гной под диафрагмой!» Правильная и своевременная диагностика в данном случае имеет решающее значение. Только абсцессы очень небольших размеров могут рассасываться. Обычно они перфорируют в плевральную полость, легкие, перикард и в свободную брюшную полость, а также наружу. При поздней диагностике смертность достигает 90%, при раннем распознавании и проведении адекватного лечения — не более 10%.
Особенно частым осложнением при запущенных формах аппендицита бывает гнойный тромбофлебит воротной вены — пилефлебит- у детей в ЧССР его описал Havel (1965). Дифференцировать вначале это заболевание и поддиафрагмальный абсцесс бывает иногда очень трудно.
Рис. 26. Перевязка v. ileocolica при пилефлебите (по Kunze),
Рис. 25. Подход к поддиафрагмальному абсцессу при наиболее частой его локализации.
Тромбофлебит возникает в брыжейке червеобразного отростка, откуда он распространяется на другие вены, достигая в конце концов воротной вены. Из нее инфекция может проникать в печень, где начинают развиваться абсцессы. Симптомы: высокая температура с ознобом, желтуха, увеличенная и болезненная печень. В лечебных целях, помимо назначения массивных доз антибиотиков, рекомендуется производить перевязку v. ileocolica (рис. 26). В любом случае оперировать нужно вовремя, до возникновения абсцессов в печени.
Абсцесс в операционной ране может развиться как осложнение аппендэктомии (не относится к числу тяжелых осложнений). Лучший способ его профилактики — тщательное ограждение раны от инфицирования и промывание ее во время операции. Он проявляется гиперемией краев раны, флюктуацией. После эвакуации гноя и введения дренажа (полоска резины от перчаток) быстро наступает заживление. Лечение продолжается несколько дольше, если поражены более глубокие слои. Как очень редкое осложнение может возникнуть флегмона брюшной стенки, проявляющаяся у истощенных больных в форме некроза, иногда настолько обширного, что обнажается значительная часть внутренних органов. Мы наблюдали несколько таких больных, у которых заболевание окончилось смертельным исходом.
При тщательной перевязке сосудов брыжейки червеобразного отростка, в частности a. appendicnlaris, можно не опасаться соскальзывания лигатуры. Тем не менее нам известен случай открывшегося кровотечения, когда ребенок после операции «уснул» и не проснулся больше. Нет необходимости подчеркивать, насколько важно следить за состоянием ребенка даже после «легкой» операции, которой может быть простая аппендэктомия. Нам не приходилось встречаться ни с наружным, ни с внутрибрюшинным кровотечением после просмотренного ранения a. epigastrica inf., что может наблюдаться при применении параректального разреза или в результате эрозии артерии при длительном оставлении дренажа.
Как осложнение при деструктивных формах аппендицита могут возникать каловые свищи, через которые выделяется гнои и кишечное содержимое. Диагноз не вызывает никаких затруднений, если из устья свища выделяются также пузырьки газа. Диагноз может подтверждаться приемом per os активированного угля или с помощью фистулографии. В большинстве случаев свищи заживают спонтанно. Иногда в дальнейшем приходится оперировать больного после некоторого улучшения его состояния.
Кроме каловых свищей, другие заболевания, переходящие в хроническое состояние, затрудняют улучшение общего состояния питания больного (см. выше). При этом также возникает вопрос о целесообразности и методе введения антибиотиков. К их применению в таких случаях мы подходим очень осторожно, имея в виду два важных обстоятельства. Прежде всего нужно принять во внимание собственно патогенетическую основу хронического заболевания, на которую в определенной степени оказывает влияние пониженная иммунологическая резистентность индивидуума с дефицитом реакции специфических антител, а также с определенным уровнем аллергизации организма. Вторым обстоятельством является выраженное изменение трофики пораженной ткани, препятствующее проникновению соответствующего антибиотика. Если учесть, что антибиотики представляют собой препараты, которые обладают иммуносупрессивным действием, становится понятно, что их назначение в таких случаях ограничено. В связи с этим приходится искать новые пути, обеспечивающие успех в достижении терапевтической цели. По мнению Lochmann, одной из возможностей является возрождение активной иммунотерапии. Мы употребляем слово «возрождение» потому, что данный метод берет начало из глубин современных познаний в области микробиологии о структуре бактериальной клетки. Современная техника позволяет изолировать из бактериальной клетки те антигенные компоненты, о которых достоверно известно, что они играют существенную роль в изменчивости патологического процесса. Так, в отношении стафилококка это будет комплекс его токсина альфа, бета, дельта, в отношении грамотрицательных палочек из рода энтеробактерий — прежде всего их липополисахарид, как и для штамма Pseudomonas aeruginosa, и т. д. Изоляция этих антигенов делает возможной целевую активную иммунизацию и позволяет приготавливать высокоспецифические гипериммунные сыворотки. Проводимая таким путем активная иммунотерапия, дополненная пассивной иммунизацией с помощью гипериммунных специфических сывороток, является действенным компонентом терапевтического комплекса при хронических инфекционных осложнениях. В настоящее время для активной иммунизации нами используются комплексный стафилококковый анатоксин и липополисахарид, а при возможности — и другие экзопродукты энтеробактерий.
