Кишечная непроходимость, обусловленная внутрибрюшинным инфильтратом и абсцессом - аппендицит у детей
После аппендэктомии в случае далеко зашедшего воспаления червеобразного отростка (а иногда и до операции) в брюшной полости может формироваться не только инфильтрат, состоящий в основном из отечно измененных кишечных петель без наличия гноя, но и настоящий абсцесс. Такой инфильтрат или абсцесс локализуется чаще всего в нижних отделах брюшной полости, в области малого таза, в дугласовом пространстве. Наиболее опасна непроходимость, обусловленная межкишечным абсцессом. Об этом следует подумать, если после операции держится высокая температура, особенно гектического характера. Обычно инфильтрат или абсцесс удается выявить при пальпации, однако вначале его наличие скорее угадывается, чем четко определяется. После консервативного лечения он может полностью рассосаться. Но в ряде случаев, если кишечная петля прилежала к очагу воспаления, возникает острая кишечная непроходимость. Вначале можно попытаться провести консервативное лечение, которое заключается в достаточной декомпрессии кишечных петель с помощью зонда- применяется выжидательная тактика в расчете на спонтанное освобождение пораженной петли. В других случаях приходится приступать к операции. К абсцессу подходят тупым путем, лучше всего разделять ткани указательным пальцем. Осторожно удаляют гной, отсасывая его с помощью аспиратора- необходимо тщательно следить за тем, чтобы при быстром истечении гноя не были инфицированы окружающие ткани. Методом инстилляции вводят антибиотики, назначаемые также в плане общего лечения. При необходимости оставляют дренаж.
Абсцесс дугласова пространства (соответствующий раздел см.) можно вскрыть per rectum- это делает очень опытный хирург только в тех случаях, когда четко выявляется флюктуация. Однако необходимо помнить, что при исследовании per rectum флюктуация абсцесса может ошибочно определяться за счет оказавшейся в полости малого таза кишечной петли. В связи с этим бостонский хирург Gross использует для абсцессов данной локализации трансабдоминальный доступ. Опасные кровотечения после вскрытия абсцесса дугласова пространства наблюдал Giitig (1931), который ликвидировал его лишь наложением «змейки» Момбурга.
Заканчивая раздел о послеоперационной кишечной непроходимости, хотелось бы отметить следующее. Дифференциальный диагноз паралитической и механической непроходимости (а в рамках механической — ранней и поздней) в общем несложен, по крайней мере теоретически. Но так ли всегда бывает на практике? Паралитическая непроходимость может сохраняться в течение 3, а иногда (как исключение) 4 и 5 дней после операции по поводу перфоративного аппендицита. Восстанавливается нормальная перистальтика, и на этом фоне внезапно развивается механическая непроходимость. Последняя в большинстве случаев, как уже отмечалось, достаточно хорошо лечится консервативно, в частности методом декомпрессии с помощью назогастрального зонда, пока не ликвидируются плоские воспалительные спайки. В этот период поспешная релапаротомия не принесет пользы, если речь шла не о странгуляции. В противоположность этому непроходимость, возникшая более чем через месяц (или еще позднее) после операции, обычно требует неотложного оперативного вмешательства. Любой хирург может оказаться в затруднительной ситуации, когда следует решить, оперировать ему в данном конкретном случае либо проводить консервативное лечение. Приведем один пример из экспертной практики.
Двенадцатилетняя девочка оперирована по поводу перфоративного аппендицита. Через 5 дней после операции выполнена повторная операция по поводу острой кишечной непроходимости. В брюшной полости выявлены многочисленные плоские спайки, которые, однако, не были причиной непроходимости. Послеоперационный период был осложнен повышением температуры и нагноением раны. Наконец, появилась перистальтика кишечника, восстановилась его проходимость и состояние больной улучшилось. Однако через месяц снова отмечены признаки острой кишечной непроходимости. В течение нескольких дней проводилась консервативная терапия, но состояние больной продолжало ухудшаться. Вновь произведена лапаротомия. На операции обнаружена гангрена петли кишечника, вызванная плотным соединительнотканным тяжем. Несмотря на хорошо налаженный уход, ребенок умер. Заключение: первая операция (аппендэктомия) произведена поздно, вторая — преждевременно, если она вообще была показана, третья — поздно.
