Течение острого аппендицита - аппендицит у детей
Течение острого аппендицита возможно в нескольких вариантах, наиболее типичные из них приведены ниже.
- У ребенка возникают боли в животе, он отказывается от еды. Бывает небольшая рвота или ребенок отмечает, что у него "сводит желудок", могут наблюдаться нерезко выраженные явления нарушения функции кишечника. Температура тела и соответственно частота пульса и дыхания несколько повышены. При более глубокой пальпации в точке Мак-Бернея определяется четко ограниченная и слабовыраженная болезненность без защитного напряжения мышц, дугласово пространство безболезненно. Ребенка укладывают в постель, дают только чай, а на живот прикладывают компрессы. Если назначается амбулаторное лечение (что не рекомендуется), родителей предупреждают о необходимости повторного прихода к врачу в любое время дня или ночи при усилении болей (независимо от температуры тела), особенно если они не дают возможности спать, а также если у ребенка начинается рвота. В любом случае проводится контрольный осмотр не позднее чем через 12 ч. Обычно состояние больного быстро улучшается. Субъективное недомогание проходит, появляется аппетит, болезненность при пальпации живота больше не отмечается, налаживается дефекация. Ребенка разрешают кормить жидкой пищей, а затем кашей- через несколько дней он выздоравливает. При выписке снова инструктируют родителей о необходимости немедленного прихода с ребенком к врачу при возобновлении болей в животе, особенно в течение 1-й недели. Если ребенка больше ничто не беспокоит, значит наступило стойкое выздоровление. Был ли это аппендицит (хотя бы в самой легкой форме)? Из 2819 случаев аппендицита, наблюдавшихся Hajkova за период 1977—1981 гг., такой тип течения заболевания отмечен у 1661 ребенка.
- Течение заболевания аналогично описанному выше, однако через несколько недель или месяцев болезнь возобновляется- возможны неоднократные рецидивы. Заболевание становится хроническим, или, при желании его так назвать, рецидивирующим. В таких случаях рекомендуется, не откладывая надолго, оперировать больного- операция особенно показана у девочек. Интересные результаты представила Hajkova: из 334 детей, прооперированных в плановом порядке по поводу хронического аппендицита, у 13 отмечен флегмонозный аппендицит. Это объясняется тем, что больные были прооперированы в период обострения, однако при отсутствии объективной локальной симптоматики.
- Заболевание протекает, как и в предыдущем случае, однако в связи с нарастанием субъективной симптоматики, в частности болей в животе и рвоты, а также объективных общих и местных симптомов показана операция. В подобных случаях обнаруживают воспаление червеобразного отростка, еще не распространившееся на окружающие ткани. После обычной, неосложненной, аппендэктомии ребенок через несколько дней полностью выздоравливает.
Иногда при такой же клинической картине производится аппендэктомия, однако патологии в отростке не обнаруживается или же выявляется легкое инъецирование отростка со слабовыраженной стекловидной отечностью серозной оболочки и новообразованными сосудами. Рана хорошо заживает. Гистологически отмечается нормальная картина или обнаруженные изменения свидетельствуют о легкой форме хронического аппендицита. Судьба таких детей складывается по-разному. Большинство из них живут без признаков заболевания. В ряде случаев (иногда вскоре после перенесенной операции) выясняется, что действительная причина заболевания заключалась в другом: появляются признаки фебрильного состояния, что соответствует клинической картине гриппа или иной инфекции. И, наконец, у некоторых детей в разные сроки после операции заболевание вновь интенсивно проявляется. При углубленном обследовании находят, например, правосторонний уролитиаз, гидронефроз в начальной стадии, цистопиелит, аднексит, кисту яичника.
- У ребенка появляются постепенно усиливающиеся боли в животе и рвота. Пульс учащается, дыхание вначале бывает поверхностным, затем приобретает характер реберного дыхания. Общее состояние вначале удовлетворительное, затем (иногда очень быстро и неожиданно) оно резко изменяется: боли усиливаются, позывы на рвоту учащаются, рвота становится упорной. У ребенка наблюдаются бледность кожных покровов, иногда субиктеричность или легкий цианоз, обложенность языка, у потрескавшихся губ видны засохшие частички рвотных масс, лицо становится осунувшимся, глаза — впалыми. Температура, как правило, не повышается, появляется холодный пот. Иногда, особенно у маленьких детей, наблюдается жар- живот напряжен и вздут, не участвует в акте дыхания, по всей его поверхности выявляется диффузная болезненность. В таких случаях речь идет о скоротечной форме воспаления червеобразного отростка,, который быстро перфорирует, и инфекция беспрепятственно попадает в свободную брюшную полость. В дальнейшем наблюдаются стадии прогрессирующего диффузного гнойного перитонита- ребенка срочно оперируют. На операции диагноз подтверждается. Благодаря современным методам лечения чаще всего удается спасти жизнь ребенка, которой угрожала смертельная опасность.
У девочек в дальнейшем, однако, возможно бесплодие (по данным Peter, Vesely, HorejSf).
- Воспаление с червеобразного отростка распространяется на окружающие ткани, однако в этом случае оно развивается ограниченно, что приводит к формированию периаппендикулярного инфильтрата или абсцесса. Иногда его можно обнаружить при пальпации или даже визуально, в других случаях (в зависимости от длительности заболевания) — лишь подозревать или выявить только на операции. В подобных случаях может происходить рассасывание или отросток удаляют при операции- он может, наконец (через различные по длительности промежутки времени), перфорировать в свободную брюшную полость. Последнее случается иногда неожиданно, при этом большое количество гноя моментально заполняет брюшную полость, в результате чего очень быстро развивается тяжелая форма диффузного перитонита, нередко с признаками эндотоксического шока.
Всем хирургам знакомы оправданные опасения, которые они испытывают, сталкиваясь с острым аппендицитом. В этом отношении особенно опасными бывают ретроцекальные локализации отростка, когда воспалительный процесс распространяется на брюшную полость и протекает в таких коварных формах, как двухмоментный или трехмоментный перитонит.
Двухмоментный перитонит. Чаще всего он протекает следующим образом: начинается, как обычный аппендицит, спустя несколько дней проходит, затем, через некоторое время, возобновляется и очень быстро переходит в перитонит. Когда мы видим ребенка с этой формой воспаления, невольно вспоминаются лекции Ирасека, цитирующего Delbet: «Рецидив болей в форме криза, возникающий в период лечения, позволяет мне диагностировать разрыв червеобразного отростка».
Трехмоментный перитонит. Заболевание начинается так же, как простой аппендицит, и после консервативного лечения быстро проходит бесследно. Однако в дальнейшем, вопреки всем ожиданиям (иногда необычайно быстро), формируется периаппендикулярный абсцесс. На определенный период состояние больного стабилизируется, но через какой-то промежуток времени (снова совершенно неожиданно) происходит перфорация и очень быстро развивается гнойный перитонит, сопровождающийся шоком, иногда эндотоксическим. Эта форма заболевания представляет собой, пожалуй, наиболее тяжелый вариант течения аппендицита- даже в наше время при применении всех доступных методов лечения оно может закончиться смертельным исходом. Такие случаи, к сожалению, служат причиной необоснованного обвинения врача в некомпетентности и неопытности. Каковы же возможности, позволяющие избежать подобного исхода? Прежде всего нужно знать о такого рода вариантах течения аппендицита и всегда помнить о них, даже имея дело с самыми легкими формами заболевания- необходимо тщательно обследовать больного в динамике, не забывая, что воспаление может, вопреки нашим ожиданиям, не утихать, а распространяться. При первых признаках прогрессирования воспалительного процесса необходимо немедленно приступать к операции. При болях в животе любого характера следует прежде всего предположить аппендицит и снова обследовать больного ребенка, пока диагноз не станет ясным. При этом к данным лабораторных исследований надо подходить критически, ни в коем случае не переоценивая их.
Большие сложности возникают в случаях подозрения на аппендицит и наличия неопределенной абдоминальной патологии у детей. В процессе наблюдения выясняется, что это состояние было кратковременным, преходящим и никак не может быть отнесено на счет аппендицита. Однако в действительности речь может идти о самой легкой форме аппендицита или о раздражении отростка. К сожалению, ввиду ограниченного числа больничных коек таких детей не всегда возможно госпитализировать, поэтому некоторые из них наблюдаются амбулаторно. Из опыта работы хирургической амбулатории при детской поликлинике в Праге — Мотоле известно, что в течение недели отмечается 30—40 таких случаев- все дети направляются с диагнозом аппендицита, однако этот диагноз подтверждается лишь у 1—2. Важно отметить, что еще недооценивается значение так называемых диагностических детских отделений, куда можно принимать детей с болями в животе — реальными или подозреваемыми. Работающие здесь специалисты при необходимости многократно обследуют ребенка, который остается в отделении до тех пор, пока диагноз не станет ясным.
