Хронический рецидивирующий аппендицит - аппендицит у детей
Kukula посвящает хроническому аппендициту 27 страниц своей монографии, Pelnar — 3, Ombredanne — 7, Долецкий, как и Podlaha, — неполную страницу. Charvat (1953) обследовал 346 больных с хроническим аппендицитом, среди них 53 — дети в возрасте от 6 до 15 лет. В 3-м издании «Детской хирургии» Ravitch даже не упоминает об этой болезни. Мы убеждены в существовании данной патологии (мы называем ее хроническим рецидивирующим аппендицитом, или первичным хроническим аппендицитом), отвергаемой, впрочем, многими исследователями. В ЧССР большое сообщение по этой проблеме сделала Hajkova (1983).
При патологоанатомическом исследовании в этих случаях червеобразный отросток утолщен, плотный на ощупь, иногда имеет цвет слоновой кости- бывает коленообразно изогнут, перекручен. В других случаях он может быть длинным, истонченным и выглядит скорее как плотный фиброзный тяж с частично или полностью облитерированным просветом. Иногда он пронизан новообразованными сосудами или окружен многочисленными спайками самой различной формы и плотности- он может быть полностью «вмурован» в стенку слепой кишки.
В отдельных случаях, в частности, если стенка отростка ослаблена вследствие врожденного дефекта или (что бывает чаще) в результате имевшей место ограниченной деструкции мышечного слоя, при накоплении большого количества секрета под повышенным давлением слизистая оболочка отростка может грыжеподобно выпячиваться, что ведет к формированию дивертикула или мукозной кисты, мукоцеле отростка. Нам не приходилось встречаться с проникновением такого скопления слизи в свободную брюшную полость, где при раздражении брюшины возникает хронический перитонит с шариками слизи, окруженными фиброзной тканью.
Клиническая картина. Иногда заболевание проявляется повторяющимися болями в животе, обусловленными подострым аппендицитом- собственно говоря, наблюдается картина «микроаппендицита», сопровождающаяся симптоматикой, характерной для острого аппендицита, однако очень стертой и далеко не полной. В других случаях заболевание проявляется неопределенными болями в животе, локализующимися вблизи пупка или (чаще) в правой подвздошной области, где отмечается болезненность при глубокой пальпации. При дифференциальной диагностике следует исключить паразитарные болезни (оксиуриаз, аскаридоз), урологическую, гинекологическую патологию, грыжи белой линии живота, заболевания на почве врожденных изменений (см. ниже). В одних случаях поставить диагноз бывает совсем несложно, но иногда в процессе диагностики нельзя обойтись без предварительных детальных лабораторных исследований, консультаций терапевта, гинеколога, без дифференциально-диагностической урографии и других параклинических методов. Рентгенологическое исследование не дает надежных данных- у детей отросток заполняется контрастным веществом реже, чем у взрослых. Кроме того, незаполненный червеобразный отросток не позволяет подтвердить или исключить наличие в нем воспаления. Относительно надежным признаком хронического аппендицита иногда считают более продолжительную задержку контрастного вещества в отростке и его фиксацию. Одновременно оценивается его болезненность при пальпации, которая, однако, у детей не является надежным признаком. Рентгенологическое исследование может быть целесообразным для исключения другой патологии, хотя диагностировать хронический аппендицит с его помощью не удается. Дополнительным доказательством наличия хронического аппендицита служит исчезновение болей после аппендэктомии, а также подтверждение диагноза при гистологическом исследовании. Не раз случалось, что боли проходили и тогда, когда в удаленном отростке ни макроскопически, ни гистологически не обнаруживалось никаких патологических изменений.
Лечение заключается в аппендэктомии, при которой производится тщательная ревизия брюшной полости, особенно в области терминального отдела подвздошной кишки, а у девочек — в области придатков. Иногда к операции приступают лишь после проведения всех перечисленных исследований. Если же клинически диагноз не вызывает сомнений, можно пренебречь проведением некоторых из них (например, урографией, рентгенографией с контрастированием пищеварительного тракта, ирригоскопией). «Аппендэктомию» можно производить также по методу Randolf, впервые примененному у нас Kabelka: отросток не удаляют, а инвагинируют в слепую кишку, после чего устье отростка зашивают. Этот метод упоминается еще в книге Kukula, где он приписывается Edelbohls. О нем докладывали на Съезде хирургов в Праге в 1983 г. Олейникова и Giindel. По-видимому, речь идет об эффективном методе, хотя, конечно, для оценки его эффективности нужны были бы гистологические данные. Поэтому метод Edelbohls мы применяем скорее в тех случаях, когда необходимо удаление неизмененного отростка*. Производя ревизию брюшной полости, нужно действовать очень осторожно: даже очень небольшие повреждения серозной оболочки могут вызвать адгезивные явления с последующей поздней непроходимостью. В отношении показаний к аппендэктомии мы придерживаемся радикальной тактики при обострениях хронического аппендицита у детей, особенно у девочек. Неожиданные результаты патологоанатомических исследований, например буквально раздутый от гноя отросток при относительно невыраженной клинической симптоматике и нормальной картине крови,— не такое уж редкое исключение.
* Эндоскопическая аппендэктомии т. е. эндоскопический метод удаления отростка, относящийся к области микрохирургии, представляет собой пока еще очень редкий вариант оперативного вмешательства.
Радикальную тактику совершенно правомерно рекомендуют Peter, Vesely, Horejsi, Zounarova. По их данным, аднексит в период полового созревания вовсе не редкость. И хотя это заболевание нельзя назвать тяжелым, оно может давать серьезные осложнения (переход в хроническую форму и стерилизация). Если у женщин в большинстве случаев инфекция распространяется восходящим путем из влагалища или шейки матки, то у девочек этот путь не имеет большого значения, так как инфекция чаще проникает из кишечника, в частности из червеобразного отростка. Peter (1957) пишет о трех возможных путях: 1) отросток в тазовом положении топически расположен вблизи правых придатков и даже контактирует с ними, воспаление с отростка легко переходит на правые придатки (особенно при периаппендикулярном инфильтрате)- 2) по лимфатическим путям между отростком и придатками правой стороны в пределах так называемой складки Кладо — Дюрана- 3) экссудат из серозной оболочки отростка стекает в пространство за маткой, при его организации возникает perisalpingoophoritis plastica. Это наиболее коварный и опасный путь: как правило, отсутствуют видимые проявления заболевания, однако оно приводит к стерилизации вследствие слипания нежных ампулярных отверстий маточных труб. После удаления червеобразного отростка как по поводу тяжелого острого, так и по поводу хронического воспаления в нем мы рекомендуем обследовать девочек у опытного детского гинеколога, который, возможно, предложит дальнейший адекватный курс лечения или курс бальнеотерапии в специализированной лечебнице (Vesely, Horejsi, Rakosnik, Wolna, Kopecky, Richter, Murgas, Zounarova).
Мы относим себя к сторонникам радикальной тактики при хроническом аппендиците — аппендэктомии- в связи с этим мы не можем не упомянуть в данном разделе о следующем. Как считают некоторые исследователи, эквивалентом сумки Фабрициуса (ответственной за гуморальный иммунитет у птиц) у человека, помимо костного мозга, миндалин и пейеровых бляшек, является червеобразный отросток. Мы не будем сейчас высказывать свое мнение по этому вопросу и обсуждать правомерность данного положения, однако хотим сказать, что каждому врачу, выполняющему аппендэктомию, надо помнить о том, что он удаляет орган, способствующий борьбе с инфекцией. В настоящее время нет сведений, подтверждающих более частое возникновение злокачественных новообразований после аппендэктомии. Данные, содержащиеся на этот счет в опубликованных работах, далеко не убедительны. Тем не менее показания к аппендэктомии всегда должны быть тщательно проанализированы, ведь речь идет об операции, благоприятный исход которой нельзя гарантировать. Нужно проявлять дальновидность, никогда не забывая об опасности, нависающей над ребенком (угроза перфоративного перитонита), а у девочек, в частности,— об опасности возможного бесплодия в будущем.
