Собственные результаты - аппендицит у детей

В отделении детской хирургии больницы Томайера в Праге — Крче за период 1977—1981 гг. госпитализировано всего 9527 детей, из них 2819 — с диагнозом аппендицита. В одних случаях заболевание было преходящим, уже через несколько часов консервативной терапии состояние больных улучшалось (irritatio appendicis), в других — детей принимали с целью наблюдения, поскольку амбулаторно не представлялось возможным подтвердить или исключить острый аппендицит. Безусловно, была бы вполне оправданной госпитализация всех обратившихся в хирургическую амбулаторию детей с болями в животе на короткое время, по крайней мере на одни сутки, для наблюдения и обследования специалистами. К сожалению, ограниченное число коек в детских хирургических отделениях пражских больниц не позволяет этого сделать. Неоценимую помощь в этом отношении оказывает организация детских диагностических отделений, практика работы которых вполне оправдала себя на примере факультетской клиники в Праге — Мотоле. Нередко мы вынуждены амбулаторно наблюдать больных со слабовыраженной симптоматикой или только с подозрением на аппендицит. У 44% детей, принятых на лечение в течение указанного 5-летнего периода, проведена консервативная терапия. У этих больных в период, предшествовавший заболеванию, отмечались метеоризм и запор, иногда ставился .диагноз мезентериального лимфаденита или выявлялась какая-либо инфекция мочевых путей, а также паразитарные болезни.

Рис. 34. Число аппендэктомий, произведенных за период 1977—1981 гг. в отделении детской хирургии Пражской больницы Томайера.
Пунктир — мальчики- пунктир с точками— девочки- сплошная линии — всего.
Из 2819 детей с диагнозом аппендицита оперированы 1661 (рис. 34). Различия в числе оперированных мальчиков и девочек были несущественными, за исключением последнего года, что можно объяснить тенденцией к более радикальной тактике в отношении девочек в целях профилактики у них воспалительных осложнений. Распределение выполненных операций по месяцам года представлено на рис. 35. Меньшее число операций в летние месяцы связано с отъездом детей на каникулы, так что полученная динамика не дает нам оснований для выводов о более низкой частоте возникновения аппендицита в летнее время.
В табл. 2 представлено распределение оперированных детей по возрасту. У детей до 3 лет аппендицит наблюдался редко, особенно у грудных. Отчетливое повышение числа оперированных отмечено в возрастных группах старше 6 лет. В соответствии с данными литературы мы также наблюдали у детей этого возраста наибольшую частоту возникновения аппендицита.

Рис. 35. Динамика числа апнендэктомий у детей в течение 1 года.
Пунктир — мальчики- пунктнр с точками — девочки- сплошная линия — всего.
Длительность заболевания показана в табл. 3. Здесь следует проводить различие между воспалениями острыми и хроническими. Если при острых формах аппендицита длительность заболевания в анамнезе до поступления в больницу чаще всего составляет 1—2 дня, то при хронических формах — несколько лет.
В табл. 4 отражены клинические симптомы со стороны брюшной полости перед операцией. Особенно обращает на себя внимание отсутствие болезненности при пальпации брюшной стенки у 129 детей. Мы объясняем это тем, что значительное число больных с болями в животе (в анамнезе) подвергнуто операции в период спокойного течения заболевания. У части больных с хронической формой заболевания отмечена лишь умеренная и периодически обострявшаяся болезненность при пальпации в правой подвздошной области. В стационарное отделение мы направляли детей с наиболее острой симптоматикой, с выраженными болями в правой подвздошной области.

Распределение по возрасту детей, оперированных по поводу аппендицита (п = 1661)

Таблица 3Давность заболевания перед поступлением детей в больницу (п = 1661)

Таблица 4
Клинические симптомы перед аппендэктомией (п=1661)

Таблица 5
Симптомы со стороны брюшины перед операцией (п=1661)

У 25% из них боли сопровождались отчетливыми перитонеальными симптомами, еще у 25% больных наблюдались симптомы неопределенного характера (табл. 5). Поскольку выявление перитонеальных симптомов основано на субъективной оценке обследующего врача, сразу же отметим, что детей в рассматриваемый 5-летний период обследовали 12 разных врачей, большинство из которых с небольшим опытом работы. В общей группе детей наблюдалось несколько случаев, когда больных оперировали в порядке оказания неотложной помощи при наличии положительных перитонеальных симптомов, хотя обнаруженные изменения со стороны червеобразного отростка были незначительными или они вовсе отсутствовали. Такого рода диагностические ошибки, к сожалению, имеют место во всех клиниках, несмотря на тщательное проведение обследования и достаточно большой опыт хирургов- правда, у опытных врачей они встречаются, безусловно, реже.
Исследование крови проведено у 1648 детей- при этом отмечено, что с прогрессированием воспалительных процессов в отростке и окружающих его тканях количество лейкоцитов обычно увеличивалось. Возросшее число лейкоцитов (как впрочем и нормальное их количество) не может рассматриваться в качестве характерного признака аппендицита, как и служить показанием или противопоказанием к оперативному вмешательству. У всех больных с хроническим аппендицитом, направленных на аппендэктомию, содержание лейкоцитов в крови было нормальным. При флегмонозном аппендиците у большинства больных лейкоцитоз варьировал в пределах 10,0—20.0- 10⁹/л, а у 20% детей число лейкоцитов превышало 20.0- 10⁹/л. Небезынтересно отметить, что в группе из 185 детей с гангренозным и перфоративным аппендицитом у 12 число лейкоцитов было в норме, тогда как более чем у 60% больных оно превышало 15,0-10⁹/л, что связано, в частности, с наличием абсцессов.
СОЭ не обнаруживала характерной патогномоничной для диагноза острого аппендицита картины- то же наблюдалось у больных с хроническими формами. Частота пульса принималась во внимание только у детей старшего возраста, у маленьких детей она не имела существенного диагностического значения. Пульс мог учащаться, например, при осмотре ребенка врачом, когда дети, особенно самые маленькие, начинали проявлять беспокойство, нервничать, плакать и т. п. Следует отметить необходимость повторных определений частоты пульса в ходе обследования больного.
Температура тела измерялась чаще всего в подмышечных впадинах и лишь у маленьких детей — ректально. Сравнительная оценка аксиллярной и ректальной температур (см. выше) не оправдала себя применительно к целям ранней диагностики аппендицита. Заметная разница между этими показателями отмечалась только при перитоните. К сказанному необходимо добавить, что измерение следует проводить одним термометром или двумя предварительно сверенными термометрами. Мы не раз обнаруживали несоответствие в показаниях разных термометров, а кроме того, отмечалась противоположная разница при измерении температуры в подмышечной впадине и в прямой кишке, т. е. когда аксиллярная температура вопреки всему была выше ректальной.
У 18 больных перед операцией выявлена резистентность брюшной стенки, обусловленная в 2 случаях наличием в илеоцекальной области пакета воспалительно измененных лимфатических узлов и катаральными изменениями в отростке. У 4 больных речь шла о периаппендикулярном инфильтрате, а у остальных 12 при оперативном вмешательстве обнаружен периаппендикулярный абсцесс. Остальные две трети периаппендикулярных абсцессов вообще не были диагностированы до операции. Мы объясняем это различными размерами абсцессов, их локализацией и невозможностью пальпаторного доступа к ним ввиду защитного напряжения мышц брюшной стенки. Из 4 инфильтратов 2 обнаружены у детей, получавших консервативную терапию и оперированных в более поздние сроки, 1 — у ребенка, оперированного по неотложным показаниям в связи с ухудшением состояния (при этом произведено лишь дренирование абсцесса, а собственно аппендэктомия отложена). Последний из 4 инфильтратов был локализован в левой подвздошной области и расценен как аднексит. Позже, после размягчения, абсцесс был опорожнен ректально, и принято решение отложить аппендэктомию до наступления спокойного периода. Состояние больной, однако, ухудшилось, она была снова госпитализирована и оперирована. Отросток оказался гангренозно измененным, фиксированным к левым придаткам. Как было установлено, причиной образования инфильтрата в левой подвздошной области являлся аппендицит, а не аднексит.
Изменения, выявленные при лапаротомии, представлены в табл. 6 и охватывают все обнаруженные виды патологических изменений, кроме патологии брюшины (у детей всех возрастных групп).
Большинство детей (877 — 52,8%), у которых удален отросток, были оперированы в неотложном порядке, что видно из табл. 6. В связи с менее выраженной, но не ликвидировавшейся в процессе консервативного лечения симптоматикой или в связи с возобновлением болей оперировано в более поздние сроки (через 12 ч после поступления в стационар) 450 детей (27,1%). Эта группа представляла наибольшие затруднения с диагностической точки зрения. Дети, входящие в данную группу, в большинстве случаев, еще находясь дома, получали антибиотики, и симптоматика со стороны живота у них была очень неотчетливой, поскольку воспалительный процесс в отростке был приглушен за счет предшествовавшего лечения. У многих из них наблюдались также другие заболевания (энтерит, ангина, бронхит, пневмония или вирусная инфекция)- не последняя роль в патогенезе заболевания принадлежала особенностям локализации червеобразного отростка в брюшной полости.
В общей группе (1661 больной) 37 детей получали антибиотики по поводу предполагавшихся других заболеваний. Пока у этих детей наблюдалась пневмония или ангина, лечение антибиотиками было оправданным. Необходимо, однако, как можно раньше учесть пальпаторно выявляемую чувствительность брюшной стенки. Следует без колебаний признать совершенно неоправданным назначение антибиотиков при неясном характере изменений в брюшной полости. Все четверо детей с периаппендикулярными инфильтратами получали антибиотики, причем у 3 из них в картине заболевания отмечен понос. Следует еще раз подчеркнуть, что дети с патологией со стороны органов брюшной полости, получавшие терапию антибиотиками, должны быть госпитализированы и тщательно обследованы- опасность перфоративного аппендицита при отсутствии отчетливых симптомов со стороны живота в таких случаях очень велика, ее нельзя недооценивать.
Таблица 6 Патологические изменения, выявленные при лапаротомии (п= 1661)

Видео: Дети -- не мои, она их нагуляла! (полный выпуск) | Говорить Україна

 Это подтверждается на примере 37 наблюдавшихся нами больных с запущенными формами аппендицита. При выполнении 334 плановых операций (20,1% Детей) было неожиданно выявлено 13 флегмонозных аппендицитов. Мы объясняем это тем, что детей оперировали в самый разгар воспалительного процесса, хотя объективная клиническая симптоматика со стороны живота не проявлялась соответствующим образом.
Таблица 7
Патология, выявленная при лапаротомии у детей в возрасте до 3 лет (п==40)

Интересными, поучительными и предостерегающими на будущее можно назвать изменения, выявленные на операциях у маленьких детей (табл. 7). Диагностика острого аппендицита у них затруднительна- к ошибке приводят, с одной стороны, отсутствие опыта в отношении этих редких процессов, о которых мы не думаем при проведении дифференциального диагноза, а с другой — особая сложность в связи с тяжелым общим состоянием ребенка. Данные, полученные при наблюдении описанной выше группы больных, подтверждают, что в большинстве случаев аппендицита у детей до 3 лет операция производится в очень далеко зашедшей стадии заболевания. До 6 мес были оперированы только 2 детей. У 6-дневного мальчика до операции клинически обнаруживалась резистентность в правой подвздошной области и ставился диагноз кишечной непроходимости. На операции выявлены перфоративное воспаление червеобразного отростка, гангренозное воспаление дивертикула Меккеля, врожденный дефект брыжейки тонкого кишечника с инфарктом кишки протяженностью до 20 см. После произведенной аппендэктомии и резекции 27 см тонкого кишечника с дивертикулом Меккеля ребенок поправился. У другого больного, 5-месячного мальчика, по поводу пальпируемого болезненного образования в правой подвздошной области лишь спустя несколько дней была произведена операция, в ходе которой обнаружен гангренозный перфоративный аппендицит с абсцессом.
Таблица 8
Патология при перитонитах, выявленная после лапаротомии (п = 485)

В связи с тем что у ребенка в анамнезе отмечалось кишечное кровотечение и он поступил в клинику раньше с подозрением на инвагинацию, была проведена одновременно ревизия тонкого кишечника. Обнаружен дивертикул Меккеля без воспалительных изменений и, помимо аппендэктомии, произведена клиновидная резекция дивертикула.
В течение последних лет мы исследовали на аэробную и анаэробную флору все мутные перитонеальные экссудаты. В соответствии с данными литературы нами установлено, что при флегмонозных аппендицитах экссудаты бывают еще стерильными или бактериальная флора обнаруживается после культивации. При гангренозных аппендицитах даже без перфорации положительной бывает как анаэробная, так и аэробная культивация, а при различных формах гнойного перитонита выявляется смешанная бактериальная флора (см. раздел «Этиология и патогенез»). Среди наблюдавшихся нами больных у 485 в брюшной полости обнаружен экссудат или инфильтрат (табл. 8). Гнойный перитонит мы находили даже при гангренозном, неперфоративном аппендиците, а наличие анаэробной флоры выявляли уже перед операцией. Речь идет об очень важном факте, который в дальнейшем может определять судьбу больного: в случае гангренозного аппендицита даже без перфорации наша терапевтическая тактика строится так же, как при перфоративном воспалении.
В нашей практике наиболее частым хирургическим вмешательством при аппендиците была, разумеется, простая аппендэктомия. Если обнаруженные в отростке изменения не позволяли объяснить тяжелое состояние больного, мы всегда проводили ревизию по крайней мере 70—100 см тонкого кишечника, пальпаторную ревизию брюшной полости, а у девочек — обязательно ревизию придатков с правой стороны. До тех пор пока в брюшной полости отмечается наличие мутного экссудата, а ревизия не приводит к выяснению причины заболевания, следует расширять масштабы последней, прибегая с этой целью к более обширному разрезу. Если обнаруженные изменения со стороны отростка можно с уверенностью квалифицировать как причину заболевания, мы прекращаем поиски другой патологии (например, дивертикула Меккеля). Дренаж используется лишь как исключение. При выполнении 1661 аппендэктомии мы употребили дренаж лишь в 16 случаях, в основном при периаппендикулярном абсцессе. При диффузных перитонитах дренирования мы не проводим.
Ревизия тонкого кишечника в ходе плановых операций выявила 10 дивертикулов Меккеля, при неотложных оперативных вмешательствах—16. В 2 из этих 26 случаев в анамнезе отмечена мелена. Воспаление дивертикула Меккеля установлено клинически и подтверждено гистологически лишь в 2 случаях. В остальных случаях при гистологическом исследовании выявлены: оксиуриаз дивертикула у 1 больного, эктопия слизистой оболочки желудка — у 3, эктопия ткани поджелудочной железы — у 1. Из оперативных вмешательств в 5 случаях произведено простое удаление отростка, в 20 — клиновидная резекция, а в 1 случае удаление дивертикула сопровождалось резекцией тонкого кишечника.
Осложнений в ходе операции за указанный период не встречалось. Из послеоперационных осложнений мы учитывали только наиболее серьезные, к которым относим в первую очередь внутрибрюшные (24). Отмечено 95 осложнений в ране, причем преобладают абсцессы (табл. 9). Эти осложнения ликвидировались обычными хирургическими методами.
Таблица 9
Осложнения в операционной ране

Среди внутрибрюшных осложнений (табл. 10) воспалительные формы преобладали над невоспалительными. У всех больных, у которых проведена ревизия, заживление прошло гладко.
Из 67 общих осложнений (табл. 11) наиболее серьезными были осложнения со стороны легких (15 случаев). Детские инфекции не являлись операционным осложнением в строгом смысле слова, а скорее представляли собой осложнения послеоперационного периода.
Все удаленные препараты были подвергнуты гистологическому исследованию. Совпадение хирургического и гистологического диагнозов отмечено в 78,3% случаев (табл. 12), в 21,7%. — диагнозы не совпадали. Наиболее часто в этих случаях, по данным гистологического исследования, наблюдалась перфорация, тогда как клинически она не была установлена. Представляет интерес обнаружение при гистологическом исследовании оксиуриаза у 98 детей, на операции этот вид патологии выявлен лишь у 5 больных- у 50% детей с оксиуриазом в анамнезе отмечались определенные симптомы со стороны живота. Большинство из них обследованы до операции на наличие паразитов- результат был отрицательным.
Применение антибиотиков в послеоперационный период показано в табл. 13. При простом флегмонозном аппендиците антибиотики в послеоперационный период не назначались. При выраженных воспалительных изменениях, распространившихся на окружающие отросток ткани, мы чаще всего использовали комбинацию ампициллина с колимицином.
Таблица 10
Послеоперационные внутрибрюшные осложнения

 При гангренозных аппендицитах, осложненных серофиброзным или гнойным перитонитом, мы назначали цефалотин (кефлин) с гентамицином. Эта комбинация, по нашему мнению, весьма эффективна- кроме того, указанные препараты вполне доступны. Аналогичным спектром активности обладает сочетание линкомицина (или, возможно, далацина С фосфата) с гентамицином. В последнее время в случаях не слишком запущенных воспалений мы с успехом применяли кефадол или химиотерапевтический препарат флагил. Судя по полученным результатам, наиболее перспективным оказался мефоксин, воздействующий почти на всю бактериальную флору, выявляемую в гное брюшной полости- он неэффективен только по отношению к Pseudomonas aeruginosa.
Таблица 11
Общие осложнения в послеоперационный период

При выявлении в посевах этого вида целесообразно (как показали наши результаты) добавить к мефоксину гентамицин. Разумеется, очень важно, чтобы хирург вовремя получал результаты бактериологического исследования. Тогда он не будет вынужден «стрелять наугад», т. е. руководствоваться весьма приблизительной оценкой в выборе необходимого антибиотика. При хорошо налаженном взаимодействии с бактериологической лабораторией хирург может знать предварительный результат посева уже на следующий день после операции.
Результаты. Из 1661 операций, выполненных по поводу различных форм аппендицита, осложнения наблюдались в 11,16% случаев: осложнения в ране — в 5,72%, общие осложнения — в 4,0%, внутрибрюшные — в 1,44% случаев.

Совпадение и расхождение операционного i и гистологического диагнозов (п=1661)

Таблица 13 Антибиотики, применяемые при лечении аппендицита и перитонита (п== 1661)

1 Химиотерапевтические препараты.

В ранний послеоперационный период умерли 3 больных, что составило смертность 0,18%. Одним из умерших был 11-летний мальчик, оперированный по поводу далеко зашедшего флегмонозного аппендицита в терминальной стадии миелоидного лейкоза. После операции возникла флегмона, а также некроз брюшной стенки. Смерть наступила на 7-й день после операции. Этот случай сочетания аппендицита с острым лейкозом лишний раз подтверждает существование серьезной опасности, о которой уже говорилось.
Вторая из умерших — 13-летняя девочка, госпитализированная по поводу болей в животе, не прекращавшихся на протяжении 3 дней- больная локализовала их вначале в области пупка, затем в правой подвздошной области. Девочка неоднократно обследовалась участковым педиатром. После полного обследования больной и лабораторных исследований на 9-й день госпитализации произведена аппендэктомия, а также ревизия брюшной полости. Обнаруженные на операции изменения со стороны отростка были квалифицированы как катаральные, что подтверждено гистологическим исследованием. При этом в брюшной полости выявлено большое количество серозного экссудата. Обнаружен дивертикул Меккеля, который был удален методом клиновидной резекции. На 2-й день после операции общее состояние больной ухудшилось, появились признаки циркуляторной недостаточности, остановилось сердце. С помощью реанимационных мероприятий вскоре удалось восстановить сердечную деятельность, однако, несмотря на это, на 3-й день после операции больная умерла. По данным ЭКГ-исследования, проведенного в послеоперационный период, поставлен диагноз миокардита, который подтвердился на вскрытии.
Третья больная 7 лет, страдавшая олигофренией на почве перенесенной родовой травмы мозга, была оперирована по поводу катарального аппендицита. В предоперационный период диагностика была затруднена в связи с умственной отсталостью больной. В послеоперационный период появилась рвота, а также признаки паралитической кишечной непроходимости, которая, однако, была ликвидирована консервативной терапией. Начиная с 3-го дня, больная принимала жидкую пищу, на 4-й день — стала жадно пить- при этом произошла аспирация жидкости в дыхательные пути. После проведенных реанимационных мероприятий больная прожила еще 2 дня. Причина смерти в данном случае не была связана непосредственно с операцией.
Среди остальных 1658 детей большинство в дальнейшем не нуждались в хирургической помощи. Лишь 13 из них (0,78%) были позже снова госпитализированы по поводу воспалительных осложнений в рубце, 5 (0,3%) —в связи с неопределенными болями в животе, которые прошли при консервативном лечении, и еще 5 (0,3%) —по поводу поздней кишечной непроходимости, обусловленной спайками. Таким образом, группа повторно госпитализированных детей составила в целом 1,38% от общего числа оперированных.