Борьба с инфекцией при остром перфоративном аппендиците с прогрессирующим диффузным перитонитом - аппендицит у детей
Для того чтобы лечение перитонита было эффективным, нужно знать, какие патогенные микроорганизмы являются причиной воспаления и какова чувствительность этой флоры к антибиотикам. При выраженной картине перитонита и общем тяжелом состоянии больного терапию антибиотиками начинают еще до операции. Следует подчеркнуть необходимость внутривенного введения всех лекарственных веществ, включая антибиотики, с целью достижения более быстрого их действия- кроме того, при внутримышечном введении они недостаточно поступают в кровеносное русло, особенно если у ребенка развивается шок.
Обычно при перфоративном перитоните брюшина поражена смешанной инфекцией, а, как известно, роль грамотрицательных и анаэробных бактерий в настоящее время возросла. Этому вопросу посвящен целый ряд выдающихся работ Jirasek, Holubek, Pekarovic и соавт., Hajkova и соавт. и особенно Zavadova. Проблемы причинной этиологии и терапевтического эффекта, обсуждаемые в данных исследованиях, освещены в разделе «Этиология и патогенез аппендицита». Здесь мы намерены остановиться прежде всего на практической стороне дела.
Для того чтобы хирург не получал в ответ на посланный им в лабораторию образец явно гнойного и зловонного экссудата заключение «Стерильно», необходимо строго соблюдать технику забора материала. Правильная методика забора экссудата требует взятия пробы в начале операции, причем в месте наибольшего его скопления. Не подлежит взятию на анализ экссудат, вытекающий тотчас же после вскрытия брюшной полости или экссудат вблизи отростка. Как правило, отбор для анаэробной культивации проводится в шприц одноразового пользования или в специальные переносные среды. При использовании шприца следует аспирировать экссудат ниже уровня его поверхности, избегая контакта экссудата с воздухом. После засасывания экссудата обычно в 2 мл шприц из него выпускают воздух, подав поршень вперед, затем насаживают иглу, кончик которой погружают в резиновую пробку. Шприц с полученным таким образом материалом направляют в лабораторию в тот же день или не позднее следующего. Лаборант может использовать данный образец и для аэробной культивации, но обычно для этих целей материал берется дополнительно (кисточкой) или отсылается тампон, пропитанный экссудатом.
Неправильно взятый образец гноя из брюшной полости может исказить картину анаэробной культивации и дать ложноотрицательный результат. Lochmann и соавт. предложили образец комплекта для забора материала, его транспортировки и культивации, отвечающей всем современным требованиям. Компоненты этого комплекта перечислены ниже.
- Шприц (2 мл) одноразового использования, инъекционная игла одноразового использования, стерильная резиновая пробка- этот заборный элемент служит для непосредственного взятия материала.
- Пробирка, заполненная С02, служащая для транспортировки кусочков тканей, которые по клиническим данным вызывают подозрение на анаэробный процесс. Учитывая инертность С02, а также то, что он тяжелее воздуха, его используют как наиболее подходящую среду для транспортировки.
- Два предметных стекла, уложенные в коробочку, и «белый» ватный тампон- этот элемент комплекта служит для приготовления микроскопического препарата прямо на месте.
- Транспортная среда с «черным» детоксицированным тампоном, служащая для взятия соскоба с пораженной ткани. Транспортная среда обеспечивает сохранение анаэробной и аэробной флоры свыше 24 ч.
- Гемобакт В представляет собой специальный, рассчитанный на условия транспортировки сосуд для забора крови при подозрении на анаэробный сепсис (типовой, выпускается в Финляндии).
Весь комплект помещается в пакет из поливинилхлорида (рис. 23). Комплект Lochmann обладает следующими достоинствами: а) обеспечивает необходимый диапазон методик забора материала для исследований в клинической лаборатории, включая взятие соскоба для микроскопического исследования, необходимого для уточнения предварительного диагноза- б) обеспечивает транспортировку биологического материала из клинической лаборатории, даже если ее продолжительность превышает 24 ч- в) служит прежде всего для забора анаэробных микроорганизмов, но вместе с тем может использоваться и для забора факультативных аэробов- г) за исключением Гемобакта В, импортируемого из Финляндии, все элементы заборного комплекта производятся в ЧССР- д) хранение комплектов не требует особых условий, до использования они хранятся при температуре 4°С, после — при комнатной температуре- е) простота применения любого из элементов комплекта обеспечивает безотказность в работе при заборе и транспортировке биологического материала.
Рис. 23. Комплект для забора материала. Объяснение в тексте.
Выбор антибиотика. Результаты бактериологического исследования поступают к хирургу с некоторым опозданием, поэтому вначале выбор антибиотика производится, естественно, без учета лабораторных данных, «вслепую». Однако опытный хирург, основываясь на наличии ряда клинических признаков, способен вполне удовлетворительно решить эту задачу. Например, при перфоративной форме аппендицита, как уже отмечалось, брюшная полость бывает чаще всего инфицирована смешанной анаэробной и аэробной флорой. О степени распространения воспалительного процесса в брюшной полости и наличии анаэробной флоры можно судить уже по характеру течения заболевания. Так, анамнез заболевания в таких случаях обычно охватывает период более 36 ч, температура тела, как правило, выше 38,5°С, а число лейкоцитов превышает 15,0-109/л.
За последние годы мы больше узнали о бактериальной флоре, в связи с чем, естественно, изменялся и выбор используемых антибиотиков, который зависит, кроме того, и от наличия тех или иных препаратов.
В случаях простого флегмонозного аппендицита антибиотики нами не применялись. Однако при упорном прогрессировании воспаления мы прибегали иногда к использованию комбинации пенициллина со стрептомицином. Эта комбинация длительно применялась целым рядом наших хирургов до 1973 г., несмотря на правомерные протесты, в основном со стороны бактериологов. Стрептомицин следует оставить исключительно для специфической инфекции. Е. coli — один из возбудителей инфекции при перитонитах — продуцирует пенициллиназу и нечувствителен к действию пенициллина. Лишь в тех случаях, когда пенициллин вводится в больших дозах, он может иметь положительный эффект, поскольку после его частичной инактивации указанным ферментом оставшаяся часть дозы способна оказывать терапевтическое действие. При лечении этим методом отмечено выздоровление без осложнений только у 33% больных, о чем еще будет сказано. В настоящее время некоторые клиницисты применяют кристаллический пенициллин лишь как добавку к теплому изотоническому раствору хлорида натрия, которым при необходимости проводят однократное промывание брюшной полости на операции. Имеются, безусловно, и значительно более эффективные препараты (см. ниже). Положительные результаты были получены в основном при использовании хлорамфеникола. В целом можно сказать, что они не отличались от результатов применения комбинации пенициллин — стрептомицин. Хлорамфеникол применялся нами в больших масштабах в 1971 —1975 гг.- его назначали сразу же в начале заболевания или когда комбинация пенициллин — стрептомицин оказывалась недостаточной. В то же время мы не можем недооценивать опасность, которой чревато применение этого препарата, хотя такие осложнения при лечении хлорамфениколом, как поражения костного мозга, в нашей практике не встречались.
Опасность, о которой идет речь, обусловлена прежде всего частым повторным назначением (за период менее чем 6 мес) препарата, когда образуются иммунокомплексы, способные вызвать тяжелые изменения в кроветворной системе. В остальном препарат пригоден для лечения аэробных и анаэробных инфекционных процессов.
При более выраженных воспалительных изменениях, распространяющихся на окружающие отросток ткани, мы чаще применяли комбинацию ампициллина с колимицином. Однако судьба ампициллина в организме такая же, как у пенициллина (см. выше), а колимицин не оказывает воздействия на анаэробную флору, в связи с чем применение этих препаратов, по мнению Lochmann, не встречает особой поддержки.
При гангренозных аппендицитах, осложненных серофиброзным или гнойным перитонитом, мы назначаем цефалоспорины с гентамицином. По нашим данным, эта комбинация очень эффективна и вполне доступна в наших условиях. Аналогичным спектром действия обладает комбинация линкомицина (или далацинофосфата) с гентамицином. В последнее время при чрезвычайно прогрессирующих распространенных воспалениях мы с успехом применяли также кефадол или химиотерапевтический препарат флагил.
Наиболее эффективным препаратом мы считаем мефоксин, который без сочетания с другими антибиотиками охватывает широтой своего действия всю совокупность бактериальной флоры и применяется в основном при гнойных перитонитах. Он не оказывает влияния лишь на Pseudomonas. Если же при посеве был выявлен этот микроорганизм, целесообразно к мефоксину добавить гентамицин. Мефоксин не оказывает действия также на энтерококки и Enterobacter cloacae. Побочные эффекты препарата незначительны, он нетоксичен. Мефоксин вводится либо внутривенно (понемногу в инъекциях или в виде кратковременной инфузии), либо внутримышечно. При внутримышечном введении мефоксин разбавляют 0,5% раствором лидокаина или ксилокаина. В течение первых 3—5 дней после операции мы вводили мефоксин внутривенно, а затем внутримышечно. Весь период лечения мефоксином длится до 10 дней. Дозировка: 80— 160 мг, в исключительных случаях — до 200 мг/кг в день (разделить на 3—4 дозы).
Эти наблюдения, относящиеся в основном к опыту работы отделения детской хирургии больницы в Праге — Крче, целесообразно дополнить практическими и теоретическими данными Lochmann, полученными в лаборатории микробиологии факультетской клиники в Праге — Мотоле.
При лечении перфоративных перитонитов у детей Lochmann считает целесообразным применять следующие комбинации антибиотиков: гентамицин с линкомицином или имидазоловым препаратом (орнидазол, тиберал- см. раздел «Подготовка к операции»). Мефоксин, как и кефадол, заключает в себе спектр активности цефалотина и воздействует на анаэробную флору. Lochmann пока что очень осторожно дает оценку мефоксина как наиболее эффективного антибиотика в лечении перитонита, развивающегося вследствие перфорации воспаленного отростка. Нам представляется на основе собственного опыта и по данным литературы, что применение этого препарата целесообразно прежде всего при одновременном поражении почек, когда нельзя назначить аминогликозид. В любом случае он представляет собой препарат выбора при легких формах перитонита (в виде монотерапии). Небезынтересны данные, относящиеся к применению кефадола и мефоксина при лечении перитонита у взрослых и детей. У детей, согласно этим данным, более эффективным был кефадол, нежели мефоксин, а у взрослых— наоборот. Данные Lochmann еще неизвестны представителям соответствующих фирм по производству этих препаратов. В свете дифференцированного проявления их эффекта у детей и взрослых возникает вопрос, не отличаются ли они друг от друга по характеру фармакокинеза.
Таковы современные аспекты применения наиболее важных антибиотиков при лечении перфоративных перитонитов. К этому следует добавить, что при первичном пневмококковом и стрептококковом перитоните постоянным и надежным препаратом является пенициллин. Результаты лечения изложены в предпоследнем разделе. Прогресс, достигнутый в лечении перитонитов у детей, может быть ярко продемонстрирован сравнением нынешних результатов лечения с таковыми более 40 лет назад, когда мы, осторожно и больше руководствуясь эмпирическим чутьем, приступили к местной и общей химиотерапии появившимся тогда бенином [Tosovsky, Bares, 1944].
Исследования в области антибиотиков расширяются быстрыми темпами. Хочется надеяться, что в недалеком будущем мы получим антибиотики, объединяющие в себе свойства мефоксина и гентамицина, способные подавлять развитие грамположительной, грамотрицательной, аэробной и анаэробной флоры во всей совокупности, препараты, достигающие высокого уровня концентрации в брюшной полости при общем их применении и не дающие побочных эффектов. Микробиологи, к сожалению, пока не обнадеживают нас в этом отношении.
Местное применение антибиотиков. Положительный эффект от внутрибрюшинного введения антибиотиков подтверждается опытом работы многих хирургов, о чем уже упоминалось. Нами также получены хорошие результаты при местном применении антибиотиков- о том же сообщают Chromcak, Neubertova, Pekarovic и другие авторы. Хлорамфеникол применять не следует, ибо он отрицательно влияет на костный мозг (см. выше), а его этерифицированная форма не оказывает местного действия и активируется лишь под влиянием печеночных ферментов в кровеносном русле. Неэтерифицированная его форма плохо растворима: для растворения 1 г препарата требуется 1 л воды [Pekarovic, 1974]. Неомицин, являясь высокотоксичным препаратом, вызывает столь выраженную местную реакцию со стороны брюшины, что вблизи места его введения очень быстро образуется скопление петель кишечника и формируется инфильтрат. Вплоть до недавнего времени чаще всего местно применяли пенициллин, ампициллин, колистин, канамицин. Относительно первых трех препаратов уже сообщалось. В любом случае надо соблюдать принцип, заключающийся в том, что местно следует применять лишь бактерицидные антибиотики, минимально абсорбирующиеся из окружающего пространства, а также только те препараты, которые одновременно используют для общего применения, иначе очень быстро возрастает резистентность. В настоящее время, по- видимому, традиционные антибиотики будут заменены некоторыми дезинфицирующими препаратами (перстерил, нокситиоллин). У нас имеется положительный опыт лечения перитонита нокситиоллином, о чем сообщает Antos из хирургической клиники в Праге — Мотоле. Речь идет об очень активном местном дезинфицирующем препарате, который в форме раствора в теплой среде сразу начинает выделять формальдегид, являющийся активным антимикробным фактором. Уже 0,5% его раствор оказывает статическое и литическое действие на грамположительные и грамотрицательные микробы, анаэробы, микобактерии и на некоторые грибы. Препарат применяется для промывания или инстилляций закрытых полостей организма (брюшной, грудной), а также полостей абсцессов.
Значительный терапевтический успех был достигнут при его использовании в лечении каловых воспалений брюшины, когда проявились также его антиэндотоксиновый и противоспаечный эффекты.
Нет необходимости специально указывать, что дальнейшее применение антибиотиков будет зависеть от данных лабораторных исследований. Одновременно нужно постоянно следить за информацией относительно чувствительности и резистентности отдельных штаммов, сообщаемой микробиологическими лабораториями.
Прежде чем перейти к описанию мероприятий по восстановлению гомеостаза, необходимо привести некоторые сведения относительно роли кортикоидов. При тяжелых перитонитах, особенно с имеющейся угрозой эндотоксического шока, нельзя обойтись без высоких доз кортикоидов. О положительном опыте их применения сообщают Hajek (1976), Kovacik и соавт. (1980). Кортикоиды в высоких дозах улучшают пульсовой и минутный объем сердца, снижают общее периферическое сопротивление. Они положительно влияют на клеточный метаболизм и оказывают умеренное ионотропное действие на миокард. Кроме того, оказывая прямое действие на бактериальные токсины, они повышают степень их абсорбции. Отмечено их положительное влияние на клеточную интеграцию и па лизосомы- высокие дозы кортикоидов способствуют обновлению нарушенной интеграции лизосомных структур РЭС. Этим они улучшают дезинтоксикационную способность печени. Однако необходимо использование больших доз кортикоидов с одновременным введением инфузионных растворов- не следует забывать, сколь важное значение имеет наполнение кровеносного русла тогда, когда под действием токсинов сосуды бывают парализованы. Hajek и соавт. показали, что в этом отношении эффективны декстран и реодекстран в комбинации с гидрокортизоном (ни в коем случае не смешивать в одном флаконе!). Весьма эффективным препаратом при недостаточности кровообращения является также допамин, что было доказано группой исследователей (Hajek, Тгска, Vyhnanek, Vanecek, Helfert). Подчеркивается, что применение кортикоидов без достаточного количества инфузионных растворов (или наоборот) малоэффективно [Vyhnanek et al., 1976]. Лечение необходимо начать вовремя, пока явления шока не стали необратимыми. По мере прогрессирования шока нарушения капиллярного кровотока становятся необратимыми, стенки сосудов повреждаются токсинами, повышается свертываемость крови. Хорошие результаты лечения перитонитов кортикоидами (в том числе у детей) получены Kovacik и соавт. Общая доза у взрослых варьировала от 0,8 до 12 г. Spacek сообщал о введении гидрокортизона в виде инфузии в дозе 200 мг через 6 ч. В тяжелых случаях мы вводили гамавенин или свежую плазму, эффект от которых в качественном отношении был совершенно одинаков.
Следует также упомянуть о положительном влиянии введения тромбоцитарной массы. При megacolon congenita у грудного ребенка в процессе заболевания может возникнуть необычайно тяжелая форма так называемого обструктивного энтероколита Гиршпрунга, дающая высокие цифры смертности. В 1978 г. автору довелось спустя 30 лет снова побывать в клинике детского хирурга J. Folkman в Бостоне, который вместе со своими сотрудниками установил, что причиной столь тяжелой формы энтероколита являются, без сомнения, токсические продукты Е. coli. Эти токсические продукты специфически улавливаются и обезвреживаются тромбоцитами. В наиболее тяжелых случаях заболевания, когда все лечебные мероприятия оказываются безрезультатными, ребенка, страдающего энтероколитом Гиршпрунга, может спасти только трансфузия тромбоцитов, чему автор лично был свидетелем. Аналогично этому введение тромбоцитов может оказаться весьма эффективным в тяжелых случаях перитонита при угрозе эндотоксического шока.
Наконец, несколько слов о гепарине. В последнее время его добавляют в состав для внутривенных инфузий. Гепарин прежде всего способствует поддержанию нормальной проходимости внутривенных канюль (даже спустя несколько дней)- число тромбофлебитов после его применения существенно снизилось. Кроме того, как сообщают Buckman (1976) и Наи (1978), гепарин существенно уменьшает число образующихся спаек в брюшной полости и способствует более быстрому ее освобождению от бактерий. Перистальтика кишечника даже при тяжелых формах перитонита у всех наших больных восстанавливалась приблизительно через 2—3 дня. До этого больных оперировали с введенным желудочным зондом и рано переводили на активный двигательный режим. С применением гепарина сократился «период тишины» в брюшной полости, а также период раздражения брюшины инфекцией. Это, естественно, положительно сказывалось на активации плазминогена и, таким образом, способствовало обратной резорбции структуральных предшественников фибрина, составляющего основу формирования спаек, в связи с чем существенно снизилось число случаев спаечной кишечной непроходимости [Hajkova, 1983].
Следует остановиться на применении эметина, изучением которого в ЧССР занимались Tosovsky и Holub (1951). Препарат вводили подкожно по 0,05—0,1 г в день (в трех дозах). Мы поддерживаем мнение Melchior о положительном эффекте эметина, хотя не можем представить в пользу этого убедительные доказательства ввиду относительно небольшого числа наблюдений (30 леченых больных, 30 контрольных лиц). Положительный эффект эметина объясняется симуляцией активности мезенхимальных элементов [Synek, 1984]. Cihacek и Vosmik обнаружили повышение фагоцитарной активности лейкоцитов по отношению к стафилококкам. Позднее Таи и соавт. обнаружили стимуляцию эметином продуцирования интерферона в тканевых культурах, что ранее у человека не было отмечено. В настоящее время нашим основным оружием против инфекции являются антибиотики. Тем не менее в ряде случаев при перитонитах их использование можно было бы дополнять применением эметина.
