Клиника аппендицита у детей старшего возраста - осмотр - аппендицит у детей
Видео: Удаление аденоидов
Осмотр больного, оценка его внешнего вида дают довольно существенную информацию о состоянии передней брюшной стенки. Врач отмечает, полностью ли участвует живот в акте дыхания (экскурсии передней брюшной стенки в таких случаях достигают паховых складок) и каково при этом положение нижних конечностей, а также — свободно ли совершает экскурсии брюшная стенка. Тщательная визуальная оценка может выявить или соответственно исключить переход воспалительного процесса на свободную брюшную полость, а также раздражение или уже начавшееся воспаление брюшины. При неосложненном аппендиците больной нередко приходит самостоятельно, причем дети постарше иногда держат ладонь на животе в области отростка.
При ретроцекальных аппендицитах ребенок может прихрамывать на правую ногу. В положении лежа обе ноги (в большей степени правая) бывает несколько согнуты в тазобедренных суставах. Если попросить ребенка сесть или повернуться на бок, то нередко можно отметить тенденцию к сжатию прежде всего илеоцекальной области. Однако отсутствие указанных признаков не свидетельствует против аппендицита. Принимается во внимание лишь положительная симптоматика.
Аускультация.
В начальной стадии воспаления червеобразного отростка аускультативно, как правило, не выявляются какие-либо характерные для данного заболевания признаки. Лишь при прогрессировании воспалительного процесса и распространении его на остальную поверхность брюшины звуковые феномены ослабевают соответственно снижению активности перистальтики кишечника. Мы, однако, наблюдали и скоротечные формы перитонита, стремительно развивавшегося после перфорации червеобразного отростка, когда перистальтика в связи с раздражением кишечника была резко усилена- так бывает при первичных пневмококковых перитонитах.
Не раз делались попытки дать описательную характеристику аускультативным звуковым феноменам, их качественным и количественным изменениям в соответствии с особенностями патологического процесса в брюшной полости. Однако подобные попытки не привели к успеху, и до настоящего времени этот метод целиком основывается на практическом опыте врача, внимательно выслушивающего и оценивающего исходящие из брюшной полости звуки, на его умении различать физиологические и патологические состояния.
Из традиционных феноменов, описанных в литературе, приведем здесь 2 следующих.
- Феномен Гертца (Hertz). У здорового индивидуума спустя 4—5 ч после приема пищи в области слепой кишки, преимущественно с ее внутренней стороны, выслушиваются звуки, вызываемые перемещением кишечного содержимого из подвздошной кишки в слепую. При воспалении в области слепой кишки, в частности в ее медиальном отделе (речь может идти не обязательно об аппендиците, но и о других воспалительных процессах, распространяющихся на данную область), аускультативно не выявляется никаких звуков. Это объясняется тем, что сфинктер Гейле, будучи раздраженным в результате воспаления, сокращается и препятствует перемещению кишечного содержимого- звуковые феномены, возникающие при нормальном функционировании илеоцекального сфинктера, также угасают.
- Феномен Унгера (Unger). В области слепой кишки каждые 10—20 с можно выслушивать звуки с металлическим оттенком, которые угасают при переходе воспаления с червеобразного отростка на область впадения подвздошной кишки в слепую — «локальная тишина в животе», по выражению Jirasek. В ряде случаев перед появлением данного феномена интенсивность и количество таких звуков могут, наоборот, на какое-то время возрастать.
Перкуссия.
Перкуторно выявляют не только звуковые феномены в области живота (распределение и характер тимпанита, границ печеночной тупости, наличие свободной жидкости в брюшной полости), но и прежде всего болезненность и напряжение передней, боковых и задней стенок живота. Очень важно выявить феномен Plenies, когда болезненная перкуссия сопровождается также защитным напряжением передней брюшной стенки, что указывает на переход воспалительного процесса с червеобразного отростка на брюшину. Этот феномен в комплексе с другими симптомами, формирующими клиническую картину аппендицита, говорит о неизбежности оперативного вмешательства.
Пальпация.
Пальпаторное исследование проводят очень осторожно, теплыми сухими руками. Пальпировать начинают с более отдаленных от места предполагаемой патологии отделов, постепенно приближаясь к правой подвздошной области. Пальпацию проводят не только в положении ребенка лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (рис. 10, а), но и при выпрямленных нижних конечностях (рис. 10, б). Мы не раз отмечали, что у детей, у которых при несколько согнутых ногах не наступает расслабления мышц живота (у них эти мышцы, наоборот, активно сокращаются при сгибании ног), мускулатура брюшной стенки полностью расслабляется при выпрямлении нижних конечностей. Иногда при пальпации используют руки самого ребенка, которые обследующий держит в своих руках. Ценным может оказаться метод пальпации, когда ребенок сидит на руках у матери или медицинской сестры (рис. 10, в), особенно при обследовании детей-ползунков и грудных детей. Нередко таким путем хорошо удается выявить болезненность и защитное напряжение мышц, что мы расцениваем как наиболее важный признак, «симптом симптомов», а также дифференцировать его с простым напряжением мышц брюшной стенки, которую ребенок напрягает, например, при крике, испуге или обычном сопротивлении прикосновению рук врача.
Рис. 10. Положения ребенка при пальпации:
а — лежа с согнутыми в коленях ногами- б — лежа с выпрямленными ногами- в — на руках у матери или медицинской сестры- г — сидя.
При, пальпации, помимо болезненности при прикосновении к брюшной стенке и защитного напряжения мышц, выявляют изменения в консистенции пальпируемых тканей (периаппендикулярный инфильтрат, абсцесс), отек брюшной стенки или ее гипералгезию.
При простом аппендиците при более глубокой (но непременно осторожной) пальпации нередко в точке Мак-Бернея выявляется слабовыраженная болезненность без защитного напряжения мышц. При флегмонозном аппендиците пальпаторная чувствительность значительно выше, а область защитного напряжения мышц бывает не больше ладони. При гангренозном аппендиците пальпаторная чувствительность и защитное напряжение мышц еще более выражены и охватывают значительную область. При неперфоративном аппендиците область пальпаторной чувствительности и защитного напряжения мышц обычно не распространяется за среднюю линию живота. Распространение указанных явлений за пределы этой линии, как правило, свидетельствует о перфорации воспаленного отростка и перитоните (разной степени выраженности). 
Рис. 11. Симптом Щеткина — Блюмберга: при пальпации в точке МакБернея возникает боль- она становится сильнее при быстром отрывании руки после нажатия в указанной точке (при декомпрессии).
Небезынтересно отметить, что далеко
не всегда при обследовании удается выявить инфильтрат или абсцесс. Как показано Hajkova, две трети периаппендикулярных абсцессов не удалось обнаружить до операции. Из симптомов, выявляемых при пальпации, особенно важны следующие.
- Симптом Щеткина — Блюмберга (рис. 11). При постепенном надавливании на брюшную стенку в области воспаленного отростка появляется боль, резко усиливающаяся при быстром отстранении руки пальпирующего (т. е. при декомпрессии). Это говорит о распространении воспалительного процесса с отростка на брюшину.
- Симптом Ровсинга. При надавливании в левой подвздошной области, в месте, соответствующем точке Мак-Бернея, и последующем быстром отстранении руки больной отмечает боль справа в области воспаленного отростка- то же можно вызвать путем легкого потряхивания брюшной стенки в левом подреберье. Положительный симптом Ровсинга означает, что воспаление с отростка распространяется по брюшине на более обширную область.
- Симптом со стороны m. ileopsoas (рис. 12). Больной лежит на левом боку. При переразгибании правой нижней конечности в тазобедренном суставе больной отмечает боль. В ряде случаев этого не удается достичь, так как при попытке переразгибания усиливается поясничный лордоз.
Рис. 12. Симптом со стороны m. iliopsoas.
Этот феномен позволяет не столько диагностировать аппендицит, сколько установить ретроцекальную локализацию воспаленного отростка.
4. Симптом со стороны m. obturator internus (рис. 13). Больной лежит на спине, врач сгибает его правую ногу в колене и тазобедренном суставе и производит вращение внутрь. Появляется болевой симптом. Здесь также речь идет не о диагнозе аппендицита как таковом, а скорее об уточнении локализации воспаленного отростка, который в подобных случаях располагается в области таза.
О методике пальпации при подозрении на ретроцекальный аппендицит будет сказано ниже.
Многие авторы проводят пробу на кожную гипералгезию (рис. 14) в области иннервации кожи XI, XII грудными нервами. Как правило, она проводится путем захватывания большим и указательным пальцами складки кожи в правой подвздошной области или в области так называемого треугольника Шеррена, ограниченного тремя точками (пупком, spina iliaca ant. sup., латеральным участком правой os pubis), или путем захватывания полосок кожи — вертикальной — в области нижней половины правой прямой мышцы живота, горизонтальной — справа под пупком и по полуокружной линии, доходящей до позвоночника или идущей параллельно правой паховой складке. Kukula не признавал существования этого симптома, Jirasek считал, что он бывает положительным лишь в 1/3 случаев, Vychytil считал его важным и широко использовал в своей практике.
Рис. 13. Симптом со стороны m. obturator interims.
Рис. 14. Проба на кожную гипералгезию при натягивании кожной складки.
Выявляемый отек брюшной стенки относится к числу поздних симптомов. Нередко у грудных детей при далеко зашедшем перитоните отек распространяется на большие срамные губы у девочек или на мошонку у мальчиков.
В последнее время получила известность проба Jandova, которая, используя опыт иглоукалывания, отмечает интересный феномен: при остром аппендиците обнаруживается чувствительная точка на правой нижней конечности, лежащая на 1 см латеральнее переднего края большой берцовой кости, на границе верхней и средней четвертей расстояния между головкой малой берцовой кости и наружной лодыжкой. При проведении врачом рукой по этому месту ребенок с острым аппендицитом отмечает боль или неприятное ощущение в данной точке (рис. 15). На наличие этой точки указывают также Vymazal и Tuhacek, отмечая, что ее локализация варьирует в пределах 1 см.
Исследование per rectum. При проведении данного исследования врач должен особенно стараться завоевать доверие и расположение ребенка. Палец вводится очень осторожно во избежание напряжения сфинктеров и мышц таза, нередко возникающего у ребенка в связи с неприятными ощущениями при таких манипуляциях, что может создать ошибочное впечатление о наличии патологических изменений. При проведении исследования ребенок свободно лежит на смотровом столе- в момент введения пальца нужно располагать его так, как если бы ребенок сидел на стульчике (рис. 16). Ребенку необходимо давать объяснения своим действиям. Например, в некоторых случаях врач может сказать: «Попробую помазать тебе попу мазью, может быть, животик перестанет болеть» и т. п. В противном случае ребенок будет напрягаться, что сделает исследование малоэффективным. Необходимость проведения данного исследования у детей, у которых отросток располагается глубоко в области таза, трудно переоценить. В процессе исследования прежде всего выясняют состояние левого отдела дугласова пространства, а затем переходят к пальпации и выявлению болей справа и спереди, обычно наблюдающихся при остром аппендиците. 
Рис. 15. Болевая точка на правой голени при аппендиците. Объяснение в тексте.
Отмечают состояние сфинктеров, ибо их тонус может быть ослаблен при далеко зашедшем воспалительном процессе, затем — состояние слизистой оболочки ампулярного отдела кишки, его толщину, характер рельефа и наличие содержимого, а также оценивают состояние брюшины ампулярного отдела. По извлечении пальца всегда отмечают, нет ли ни на нем крови или слизи, или слизи с примесью крови (инвагинация).
Можно ли в некоторых случаях не проводить исследования per rectum? В 1981 г. в 4-м издании своей книги «Острая абдоминальная патология у детей» автор писал: «Это исследование проводят обязательно, если диагноз неясен и соответственно показания к операции остаются неопределенными. Если же диагноз заболевания не вызывает сомнений, а лечебная тактика—затруднений, данное исследование можно не проводить». После обсуждения этого положения книги с видными и опытными хирургами (Sery, Typovsky), давшими ему критическую оценку, автор считает целесообразным признать, что исследование per rectum следует проводить во всех случаях без исключения. Кроме того, мы всегда дополняем его бимануальным исследованием, в ходе которого указательным пальцем правой руки исследуется прямая кишка, а левой рукой одновременно — брюшная стенка. Только таким методом можно выявить, например, межкишечный абсцесс.
Рис. 16. Исследование per rectum (может оказаться очень полезным при тазовой локализации отростка).
а — слепая кишка- б — червеобразный отросток- в — палец исследующего в прямой кишке больного.
Необходимо подчеркнуть, что пальпировать нужно очень осторожно. В этом отношении примечательны слова Jirasek: «Я принципиальный противник тщательно проводимой пальпации с целью детального выявления характера патологии. Она, по сути, ничего особенно ценного не дает, зато опасность перфорации при этом значительно возрастает».
