Ликвидация очага инфекции при остром перфоративном аппендиците с прогрессирующим диффузным перитонитом - аппендицит у детей
Ликвидация очага инфекции заключается в удалении воспаленного отростка (собственно аппендэктомия) и гнойного экссудата. Если гнойным процессом поражен лишь участок вблизи отростка, гнойный экссудат удаляют методом аспирации или путем высушивания салфетками, ибо промывание брюшной полости в таких случаях может привести к попаданию инфекции на непораженные воспалением участки. В случае истинно диффузных процессов целесообразно провести промывание брюшной полости, как правило, теплым изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением кристаллического пенициллина. При явном гнойном воспалении отростка мы, разумеется, не ищем другой патологии (например, дивертикул Меккеля и др.). Патологически измененный сальник лучше резецировать. Следует очень осторожно освободить петли тонкого кишечника от фиксации, вызванной воспалительными изменениями. Промывание проводят до тех пор, пока промывная жидкость не станет чистой. Раствор должен быть температуры тела, прохладный раствор нельзя использовать, горячий — также небезопасен. Экспериментально доказано, что раствор при температуре около 60°С и выше способен вызывать необратимые изменения с тромбообразованием в сосудах брыжейки, инфарктами кишечной стенки и ее перфорацией. При необходимости производят инстилляцию антибиотиков (см. ниже ) и ушивают брюшную стенку, чаще всего без дренажа.
Следует упомянуть и о так называемой первичной санации брюшной полости, проводить которую при запущенных аппендикулярных перитонитах предложил в СССР Долецкий- в нашей стране ее с успехом применяют, например, Chromcak и Neubertova в отделении детской хирургии в Буловце. Первичная санация заключается не только в удалении воспаленного и перфорированного отростка, воспалительного экссудата с промыванием петель кишечника изотоническим раствором хлорида натрия, но и в устранении слипаний петель кишечника, вскрытии и опорожнении любых, даже самых незначительных, межкишечных абсцессов, удалении всех фибринозных гнойных пленок со стенок кишечника, брыжейки и париетальной брюшины. Воспалительно измененный участок сальника, окружающий воспаленный отросток или образующий стенку полости абсцесса, резецируют в пределах здоровых тканей. Затем брюшную полость повторно промывают большим количеством изотонического раствора хлорида натрия (2,5—3 л), пока жидкость, вытекающая из брюшной полости, не станет совсем чистой. Только после описанного промывания брюшной полости на операции с последующим отсасыванием и высушиванием внутрибрюшинно вводятся антибиотики. Долецкий, а также Chromcak и Neubertova после закрытия брюшной полости вводят в нее кристаллический пенициллин в высоких дозах: детям до 3 лет — 3 млн. единиц, от 3 до 10 лет — 8 млн. и детям от 10 до 15 лет— 10 млн. Это производится независимо от того, что к последней половине литра раствора при промывании уже добавляется 1 млн. единиц кристаллического пенициллина. Эту методику авторы применяли во всех случаях, за исключением тех детей, которых лечили только мефоксином (им вводили внутрибрюшинно мефоксин в дозах 0,5—1,0— 2,0 г соответственно указанным выше возрастным категориям).
Как показывает клинический опыт, промывание брюшной полости кристаллическим пенициллином не оказалось четко обоснованным, ибо все возбудители инфекции, кроме бета-стрептококков и пневмококков, резистентны к пенициллину и полностью его разрушают благодаря интенсивному продуцированию бета-лактамаз. Эффективность мефоксина, ноксифлекса (покситиоллина) сомнений не вызывает.
При проведении первичной санации брюшной полости попеременный послойный разрез не удовлетворяет требованиям операции. Доступ в этом случае должен быть достаточно широким, что обеспечивается либо параректальным разрезом, либо нижней срединной лапаротомией.
Как Долецкий, так и Chromcak и Neubertova, положительно отзываются о результатах первичной санации, проведенной ими у 238 больных за 6-летний период. Септическое повышение температуры тела у оперированных больных, удерживающееся обычно на протяжении приблизительно 1 нед, уменьшилось почти наполовину. Почти на одну треть сократился период парентеральной терапии растворами, а длительность пребывания в стационаре— на 25%. Число осложнений в виде кишечной непроходимости снизилось с 11 до 5%. На основе этих данных сотрудники отделения детской хирургии, руководимого F. Fojtik, считают метод первичной санации высокоэффективным при далеко зашедших стадиях заболевания, особенно в случаях прогрессирующих запущенных форм аппендикулярных перитонитов. Результаты применения метода весьма обнадеживают. Очень хорошие результаты получены также Hajkova: из 261 больного с перитонитом ни один ребенок не умер, причем ни в одном из этих случаев первичная санация брюшной полости не проводилась. Наводят на размышление данные американского хирурга Haller (1983), который указывает, что любая серьезная манипуляция при перитоните, будь это первичная санация брюшной полости, энтеропликация или зондирование тонкого кишечника длинным зондом, проводимая первично при операции по поводу перитонита, может отрицательно повлиять на состояние организма больного и привести к тяжелым последствиям. Лишь дальнейшие исследования помогут разрешить проблему показаний к проведению первичной санации брюшной полости — метода многообещающего, который в настоящее время можно применять лишь в самых тяжелых случаях.
Вопрос о дренировании остается все еще открытым, несмотря на то, что уже в 1905 г. Yates доказывал, что дренирование брюшной полости физически и физиологически невозможно. Относительная инкапсуляция дренажа наступает уже через 6 ч после операции. В ЧССР против дренирования в желудочной хирургии выступал, например, Kostlivy (братиславская школа). Mikula в своем отчете о 300 случаях перитонита уже в 1939 г., в эпоху отсутствия химиотерапевтических препаратов и антибиотиков, показал, что смертность при перитоните (причем не только диффузных, но и ограниченных его формах) при дренировании увеличивается в 2 раза. На нецелесообразность дренирования указывали также ToSovsky, Bares еще в 1944 г. Аналогичные взгляды высказывают другие современные авторы. Haller и соавт. (1973), Маgarey и соавт. (1971) отмечают: «Антибиотики сократили период болезни только у тех больных, у которых не проводилось дренирования. Дренирование существенно удлиняет сроки лечения и увеличивает число случаев расхождения краев раны». При дренировании чаще возникает каловый свищ, происходит потеря жидкости- дренаж способствует развитию паралитической кишечной непроходимости. Данные иммунологии показывают, что, например, фагоциты, как в плазме крови, так и в других жидкостях организма, поглощают не только бактерии, но и крупные частицы самых разнообразных пространственных и химических структур.
В связи с этим возникает предположение, что такие клетки также могут сосредоточиваться с целью фагоцитоза вблизи дренажа в брюшной полости, как бы выполняя свою защитную функцию против возбудителей болезни. К подобного рода выводам пришли большинство участников Съезда детских хирургов ЧССР в июне 1983 г. в Праге. Это отражает и личное мнение автора, который, однако, не берет на себя право осуждать хирургов, применяющих дренаж исключительно из намерения помочь больному, основываясь на собственном опыте работы и взглядах своей хирургической школы. К сказанному следует добавить, что в настоящее время существует богатый выбор материалов, по своим свойствам превосходящих дренажи из резины- они биологически инертны и обладают несмачиваемой поверхностью и широким просветом, что делает их более пригодными при использовании принципа Redon. В этом отношении представляют интерес данные, изложенные в монографии Omanik (1972).
В связи с изложенным мы предпочитаем не проводить дренирования у детей.
Как исключение мы прибегаем к данному методу в следующих случаях.
- Когда нельзя полностью удалить отросток или иссечь его инфицированное ложе, особенно при некрозе тканей или невозможности ушить погружным швом культю отростка.
- Когда невозможно полностью остановить кровотечение и в течение 1—2 дней приходится применять тампонаду.
- Иногда при ограниченных процессах (абсцесс).
Иначе обстоит дело с тонким дренажом для введения антибиотиков в брюшную полость и особенно при ее промывании, которое в последнее время применяется в некоторых исследовательских центрах при перитонитах, обозначаемых Долецким как перитониты третьей степени тяжести. Несмотря на то что многие хирурги проводили промывание брюшной полости на операции [Price, 1905- Torek, 1911- Mikula, 1939], а в дальнейшем и с добавлением антибиотиков [Barret, 1957- Arzt, 1961- Cohn et Cotier, 1962], первыми, по-видимому, были Schumer, Lee et Jones (1964), экспериментально доказавшие положительный эффект применения интермиттирующего послеоперационного промывания изотоническим раствором хлорида натрия и антибиотиками. Клинические аспекты применения этого метода рассматривают McKenna и соавт. (19/0). Представляют интерес данные перитонеографии в послеоперационный период, проведенной у 5 больных: введенное контрастное вещество свободно проникало во все углубления и карманы брюшной полости. Pickard (1972) с успехом проводил в послеоперационный период промывание изотоническим раствором хлорида натрия и нокситиолином (препарат не относится к антибиотикам, имеет сложный состав — оксиметиленметилтиомочевина) в течение 1—3 дней. Автор применял его, однако, лишь в случаях самых тяжелых форм перитонита, как он сам указывает, «у больных старше 4Ь лет при безнадежных состояниях, угрожавших их жизни». У детей он не применял этого метода. О послеоперационном промывании у детей сообщают Kovesdim, Sziics и Pinter (1979), которые при необходимости проводили его в течение нескольких дней (до 22). В Москве послеоперационное промывание проводит Долецкий (1979), но лишь в случаях запущенных форм перитонита, используя изотонический раствор хлорида натрия с антибиотиками, новокаином и гепарином. Два тонких приводящих дренажа заводят в поддиафрагмальное пространство, а два более широких—в область малого таза (каждый — через самостоятельный небольшой разрез). Вводится примерно 6—8 л за 24 ч- отток из нижних дренажей обеспечивается отсасыванием жидкости с помощью шприца Жане каждые 4—6 ч. Автор подчеркивает необходимость использования при этом положения Фаулера. Длительность периода промывания не превышает 3—4 дней. Долецкий рассматривает промывание как весьма эффективный метод терапии, однако технически относительно сложный, требующий непрерывного пристального наблюдения за оперированным больным. Особенно строго необходимо следить за показателями гомеостаза, ибо отмечается большая потеря организмом электролитов и белков. Переполнение брюшной полости промывным раствором при его недостаточном оттоке уменьшает амплитуду экскурсий диафрагмы, вызывает расстройства дыхания и кровообращения, особенно у маленьких детей. Данный метод требует большой осмотрительности и может быть рекомендован лишь в наиболее тяжелых случаях (Duyzings, Eckert, Habfass, Stephens и др.).
