Паралитическая кишечная непроходимость - аппендицит у детей
Причиной паралитической непроходимости бывают прежде всего перитонит, а также, как уже отмечалось, оперативное вмешательство и метаболические нарушения. Первыми признаками, помимо жажды, являются ощущение вздутия живота, которое постепенно усиливается, общее недомогание, неопределенные и не слишком выраженные боли в животе, никогда не имеющие характера колик и обычно отличающиеся от болей, сопровождающих механическую непроходимость (см. ниже). Причиной таких болей служат вздутие живота и напряжение петель кишечника и брюшной стенки. При смещении кверху купола диафрагмы могут развиваться расстройства дыхания, приобретающего характер реберного- отмечаются спазм желудка, тошнота, позывы па рвоту и, наконец, рвота. Однако последняя не протекает столь бурно, как при механической непроходимости. Тем не менее рвота наблюдается при паралитической непроходимости, причем она может сопровождать это состояние вплоть до полной его ликвидации. Отхождение газов и дефекация отсутствуют, что связано с отсутствием перистальтики кишечника- иногда в самом начале заболевания наряду с паралитическими сегментами могут иметь место сегменты со спастическим компонентом как результат раздражения интрамуральных ганглиев кишечника.
Из общих объективных показателей ни пульс, ни температура тела, ни характер дыхания, ни артериальное давление в начале заболевания не обнаруживают какой- либо специфичности. Температура тела может быть пониженной, нормальной, а на более поздних этапах (при обезвоживании) существенно повышается. Учащение пульса отмечается лишь при дальнейшем развитии процесса, вначале он остается без изменений. Если при острых воспалительных заболеваниях тахикардия служит характерным предостерегающим признаком, то при явлениях кишечной непроходимости, как отмечает Jirasek, она бывает проявлением шока или прогностически плохим признаком тяжелого непоправимого состояния. Не следует, однако, забывать, что при паралитической непроходимости одновременно имеется и перитонит. Изменения артериального давления также мало помогают в диагностическом отношении, однако они могут служить указанием на необходимость тех или иных неотложных лечебных мероприятий. При прогрессировании заболевания дыхание учащается, становится более поверхностным, приобретает характер дыхания реберного типа в связи с оттеснением вверх купола диафрагмы.
Общее состояние больного вначале бывает хорошим (иногда даже удивительно хорошим), при этом отмечается даже некоторый компонент эйфории. Однако вскоре появляются признаки шока, развивается обезвоживание организма, язык становится сухим, на губах видны засохшие остатки рвотных масс, глаза впалые- отмечается запах изо рта, соответствующий характеру рвоты,— вначале пахнет кислым желудочным содержимым, позднее запах становится гнилостным. Появление запаха, напоминающего трупный, свидетельствует о неотвратимом смертельном исходе (с этим признаком лично нам в своей практике встречаться не приходилось).
При обследовании больного отмечается равномерное вздутие живота. Выпячивания па брюшной стенке, соответствующие напряжению кишечных петель (как при спастической непроходимости), визуально не определяются. Большое значение имеют данные аускультации, проводимой приблизительно на 1—2 см вниз и вправо от пупка в так называемом аускультативном центре живота (рис. 27, а, б)- выслушивание должно быть достаточно длительным, не менее 5 мин, для получения полной информации.
Рис. 27. "Слуховой центр" живота (а, б)- аускультация должна продолжаться не менее 5 мин, только в этом случае данный диагностический метод может быть эффективным.
В норме с перерывами в 3—5 с можно слышать короткие, длящиеся не более 0,5—1 с, звуки функционирования кишечника- они хорошо прослушиваются, четко отграничены по интенсивности, которая удерживается на одном уровне лишь с незначительными колебаниями. При выраженной картине паралитической непроходимости аускультативно в животе определяется полная тишина («гробовое молчание»), которую Bailey называет «ужасной»- при этом могут примешиваться лишь звуки сердечной деятельности. Иногда при очень тщательной аускультации можно слышать звуки, напоминающие скорее легкое шуршание и возникающие за счет экскурсий диафрагмы, которые ограничены раздутыми, наполненными жидкостью, петлями кишечника [Barlos, 1948]. Аускультацию проводят также после провокации с помощью внутривенного введения экстракта задней доли гипофиза с целью контроля за появлением перистальтики кишечника. Если сразу после инъекции прослушиваются активные звуки со стороны кишечника, значит, прогноз складывается благоприятно, поскольку появилась перистальтика. Если же после инъекции звуки, свидетельствующие об активности кишечника, отсутствуют, и больной не ощущает схваткообразных болей в животе или позывов на дефекацию, значит, речь идет об очень тяжелой форме паралитической непроходимости, при которой прогноз, как правило, неблагоприятен. Перкуторно симметрично с обеих сторон живота выявляется метеоризм различной степени. В тяжелых случаях уменьшается и даже совсем исчезает перкуторная тупость печени у края реберной дуги. При пальпации определяется растяжение брюшной стенки, хотя напряжения и умеренно выраженной болезненности не отмечается, если, разумеется, еще не присоединились явления перитонита. При механической непроходимости иногда пальпируются напряженные петли кишечника, стремящегося освободиться от возникшего механического препятствия. Этого не бывает при паралитической непроходимости, при которой петли кишечника не пальпируются. Исследование per rectum малоинформативно, однако оно не бывает излишним, ибо может помочь в исключении механической непроходимости. На обзорной рентгенограмме брюшной полости в вертикальном положении (рис. 28) выявляются многочисленные горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкого кишечника и толстой кишки. Газы определяются и в области ректосигмоидного угла. Предложенное Bailey измерение окружности живота с часовыми интервалами применяется редко ввиду незначительной практической ценности.
Лечение паралитической непроходимости в основном проводится консервативно. В первую очередь применяется метод декомпрессии кишечника с помощью зонда. У детей мы стараемся не применять энтеростомию и цекостомию, поскольку в большинстве случаев это не решает проблемы в целом, а лишь облегчает состояние небольшого сегмента кишечника. Важное значение имеют достаточная оксигенация и надлежащая регидратационная терапия с использованием кровезаменителей, витаминов, а при необходимости и плазмы.
Рис. 28. Обзорная рентгенография брюшной полости при паралитической кишечной непроходимости (больной в положении стоя). Обилие газов в тонкой и толстой кишках, а также в прямой кишке- в области газовых пузырей видны множественные горизонтальные уровни жидкости.
Кроме того, больному назначают антибиотики. Повторно вводят простигмин, пока не удостоверятся, что явления механической непроходимости отсутствуют и нет опасности дальнейшего инфицирования и распространения процесса на брюшную полость. Целесообразно вводить ректальные трубки или в случае необходимости делать небольшие ректальные клизмы.
Очень важен вопрос о продолжительности консервативного лечения. Если такое лечение неэффективно, следует еще раз рассмотреть имеющиеся данные, пока заболевание не перешло в терминальную стадию, убедиться, нет ли в картине заболевания и механических компонентов, т. е. не идет ли речь о смешанном типе непроходимости, и при наличии показаний приступать к операции. Казалось бы, что в большинстве случаев дифференциальный диагноз паралитической и механической непроходимости несложен, однако практически это бывает далеко не всегда так просто, хотя и могут отсутствовать коликообразные боли, локальные симптомы и соответствующие данные рентгенографии (см. выше). В ряде случаев паралитическая и механическая непроходимость могут различаться прежде всего по характеру течения заболевания. После проведения соответствующей терапии при механической непроходимости наступает лишь улучшение, достаточное впрочем для того, чтобы можно было без дальнейшего (небезопасного в данном случае) промедления приступить к оперативному вмешательству, тогда как паралитическая непроходимость после такого лечения ликвидируется полностью, если, однако, речь идет не о непроходимости в терминальной стадии перитонита. Это показывает, насколько важно повторно обследовать больного, скрупулезно учитывать все имеющиеся данные, внимательно следить за динамикой заболевания. Лишь таким путем можно добиться снижения числа неоправданных (а в ряде случаев и опасных) оперативных вмешательств при паралитической непроходимости, а также числа запоздалых операций при механической непроходимости. Здесь также сохраняется в силе принцип — в сомнительных случаях оперируй!
