Периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс - аппендицит у детей
При соответствующем расположении червеобразного отростка и достаточно высоком уровне защитных способностей организма воспалительный процесс не получает распространения и не переходит в диффузный перитонит, а может развиваться локально, ограничиваясь местом расположения отростка. В таких случаях возникает периаппендикулярный инфильтрат, который при дальнейшем развитии может нагнаиваться и переходить в абсцесс. При переходе воспалительного процесса со слизистой оболочки отростка на его серозную оболочку образуется воспалительный экссудат. Петли тонкого кишечника, особенно терминального отдела подвздошной кишки, стенка слепой кишки, сальник, а иногда и другие органы или структуры (маточная труба, мочевой пузырь), расположенные рядом с воспаленным отростком, способствуют ограничению воспалительного процесса. Важная роль при этом принадлежит фибрину, осаждающемуся из воспалительного экссудата. Образование инфильтрата и абсцесса — различные стадии одного и того же патологического процесса- для их формирования обычно требуется несколько дней. Иногда, особенно у самых маленьких детей, возникновение инфильтрата и абсцесса наблюдается уже в 1-й день заболевания (судя по данным анамнеза).
Размеры инфильтрата или абсцесса могут быть различными, иногда настолько незначительны, что мы скорее предполагаем их наличие, чем реально определяем при пальпации. В других случаях они достигают размеров кулака взрослого мужчины (или более). Иногда их наличие определяется визуально. Редко эти образования бывают подвижными, чаще они фиксированы к передней (а иногда к латеральной или задней) стенке брюшной полости. Altemeier различает в основном три вида абсцессов: интраперитонеальные, ретроперитонеальные и висцеральные. Jirasek насчитывает даже 14 вариантов их локализации. У детей они располагаются, как правило, в правой подвздошной ямке, над симфизом, пальпируются при ректальном исследовании, реже они локализуются под печенью. В подавляющем большинстве случаев они определяются в виде образований, прилежащих чаще всего к передней брюшной стенке, с которой они тесно связаны. Обычно бывает несложно вскрыть эти абсцессы, оставляя интактной свободную брюшную полость и не инфицируя ее. Сказанное, к сожалению, не относится к инфильтрату или абсцессу, расположенному медиально от слепой кишки (мезоцекальный тип), который с самого начала не связан с брюшной стенкой, что может служить причиной кишечной непроходимости.
Общее состояние больных бывает удовлетворительным, отсутствуют признаки перитонита (прогрессирующего или диффузного). Температура тела повышена, пульс соответственно учащен- отмечается лейкоцитарный сдвиг влево, СОЭ всегда повышена.
При пальпации, проводимой очень осторожно, инфильтрат или абсцесс обычно представляется более значительным по размерам, чем он есть в действительности. Иногда создается впечатление, что у больного опухоль- в нашей практике были случаи, когда мы принимали вначале аппендикулярный инфильтрат (абсцесс) за опухоль Вильмса или, наоборот, опухоль Вильмса — за аппендикулярный инфильтрат или абсцесс. В ряде случаев мы совсем не могли выявить абсцесс пальпаторно, хотя подозревали о его наличии по данным анамнеза заболевания- об этом сообщает также Hajkova.
АБСЦЕСС ДУГЛАСОВА ПРОСТРАНСТВА
Видео: Аппендикулярный инфильтрат с абсцессом , 3- недельный анамнез
Своеобразный тип локализации представляет абсцесс дугласова пространства (рис. 24). При таком расположении абсцесс оказывает давление на прямую кишку, в связи с чем больной ощущает мучительные тенезмы. Отмечается более частая дефекация, каловые массы имеют своеобразный слизистый характер- больной испытывает также учащенные позывы на мочеиспускание. Имбибиция стенки прямой кишки и окружающих соединительнотканных структур может приводить к расслаблению сфинктеров. Достоверным признаком наличия абсцесса является выбухание стенки прямой кишки, имеющее тугую консистенцию, как при опухоли, или с наличием флюктуации.
Судьба инфильтрата любой локализации складывается по-разному: в одних случаях спустя некоторое время (от нескольких дней до 3 нед) он рассасывается совершенно бесследно, в других — переходит в абсцесс. 
Рис. 24. Пункция и отсасывание гноя из дугласова пространства.
Последний также может резорбироваться или перфорирует в прилежащие к нему органы или в свободную брюшную полость, становясь, таким образом, причиной весьма опасного тяжелого воспаления брюшины, особенно у маленьких детей. Следует помнить о том, что стабилизация абсцесса нередко бывает лишь кажущейся, «стабилизировавшийся» абсцесс, при котором резко повышается температура, приобретая гектический характер, усиливаются боли и увеличиваются размеры пальпируемого образования, появляются симптомы раздражения брюшины, повышается СОЭ, возрастает число лейкоцитов (со сдвигом формулы влево), требует неотложного оперативного вмешательства.
Необходимо вновь подчеркнуть, что при пальпации периаппендикулярного инфильтрата и абсцесса нужно манипулировать очень осторожно, поскольку в данном случае нельзя пренебречь опасностью перфорации абсцесса. Если принято решение проводить консервативную терапию, не будет лишним прикрепить над кроватью больного табличку с надписью «Не пальпировать!» (как при злокачественных новообразованиях). При необходимости пальпаторное исследование через брюшную стенку, per rectum и бимануальным методом производится одним и тем же опытным врачом.
Существует в основном три способа лечения абсцесса дугласова пространства.
- Консервативная терапия — постельный режим, облегченная диета, компрессы. Нередко назначают антибиотики, целесообразность которых сомнительна, поскольку они с трудом проникают к месту патологии- в большинстве случаев можно обойтись без них.
- Неотложная радикальная операция, включая аппендэктомию- обычно применяется дренирование, но можно обойтись и без него.
- В исключительных случаях ограничиваются простой инцизией абсцесса и наложением дренажа (отросток оставляют). Fojtik, Hajkova, Lesko и Cerrnk, Mazal, Stuj и Petru по-разному подходят к решению данной проблемы. У детей различных возрастных групп мы рекомендуем придерживаться следующей терапевтической тактики.
Видео: Постинъекционный абсцесс
Лечение в раннем детском возрасте. Что касается грудных детей, детей-ползунков4 и самых маленьких, то вряд ли следует рассматривать возникновение у них периаппендикулярного инфильтрата или абсцесса как проявление защитных сил организма, способных ограничить распространение воспалительного процесса в брюшной полости. Скорее всего в подобных случаях воспаление с отростка, расположенного ретроцекально, переходит на окружающие ткани и подвергается ограничению больше благодаря анатомическим особенностям этой области у детей данной возрастной группы, нежели резистентности организма ребенка к инфекции. Кроме того, известно, что у детей этого возраста спонтанное рассасывание абсцесса наблюдается реже, абсцесс у них чаще всего представляет собой переходную стадии к распространению инфекции. Именно так возникают двухэтапные и трехэтапные формы перитонита, коварный и опасный характер которых уже отмечался выше. Консервативный метод лечения в этом возрасте бывает связан с большими трудностями и длительным страданием больного: возникают тяжелые осложнения в виде острой кишечной непроходимости, каловых свищей, забрюшинной флегмоны, диффузного перитонита, не говоря уже о возможных последствиях гнойного процесса у девочек (нарушения детородной функции в будущем). Даже на современном этапе прогноз заболевания у маленьких детей остается неясным. Мы склоняемся к мнению, что этих детей нужно оперировать после соответствующей, но не очень длительной подготовки. Во время операции хирург должен стараться не занести инфекцию в свободную брюшную полость, что достигается тщательным отграничением абсцесса салфетками, перекрывающими доступ в эту полость и к непораженным воспалением петлям кишечника, а также не менее тщательной аспирацией каждой капли гноя. Отросток, по возможности, следует удалить. Дренирование мы, как правило, не рекомендуем проводить. Если в исключительных случаях удалить отросток невозможно, мы ограничиваемся наложением дренажа.
Отросток следует удалять всегда, когда это возможно, особенно у детей дошкольного возраста, в частности у детей-ползунков.
Представляют интерес сведения о том, что в 1978 г. некоторыми авторами (Puri, O&rsquo-Donnell) снова была рекомендована консервативная тактика в отношении лечения детей самого младшего возраста. Не менее чем у 50% этих детей они находили инфильтрат уже в момент обращения к врачу. Авторы отмечают хорошую способность к ограничению воспалительного процесса у детей- ползунков, в связи с чем они и придерживаются консервативной тактики- аппендэктомию они производят лишь спустя месяц после затихания процесса.
Лечение детей старшего возраста. В большинстве случаев у детей старшего возраста вполне возможно консервативное лечение. Тем не менее мы предпочитаем не медлить с оперативным вмешательством, если резорбция инфильтрата или абсцесса протекает недостаточно активно, отмечается высокая температура тела, особенно гектического характера, повышена СОЭ, увеличивается количество лейкоцитов (со сдвигом формулы влево), а также при достаточно ограниченном воспалительном процессе. Безусловно, мы оперируем по неотложным показаниям при появлении симптомов раздражения брюшины или острой кишечной непроходимости, которая не может быть устранена консервативными методами.
То, что было сказано вообще о показаниях к операции, относится и к абсцессу дугласова пространства. Переход инфильтрата в абсцесс в этой области проявляется обычно отхождением гноя через задний проход, расслаблением сфинктеров и, как правило, повышением температуры тела. Однако даже при значительных по размерам абсцессах данной локализации температура тела может оставаться в пределах нормы. В нашей практике неоднократно случалось, что абсцесс дугласова пространства опорожнялся спонтанно еще до его выявления или до начала операции. Разрез мы производим лишь после достоверного установления флюктуации на верхушке напряженного болезненного выпячивания, пальпируемого при исследовании per rectum. Мочевой пузырь больного должен быть пустым. При наличии гноя сначала должен быть аспирирован шприцем, вдоль иглы которого затем проводят скальпель, делают надрез и вводят дренаж. Оперировать нужно очень осторожно во избежание ранения петель кишечника, особенно в тех случаях, когда петля, будучи вовлеченной в процесс, создавала при пальпации прямой кишки впечатление флюктуации. Описаны случаи тяжелого кровотечения при таких хирургических вмешательствах.
