Околоаппендикулярный инфильтрат и околоаппендикулярный абсцесс - острые процессы в брюшной полости у детей
Если организм наделен достаточными защитными способностями и если червеобразный отросток благоприятно расположен, то воспаленный аппендикс можно изолировать от остальной свободной брюшинной полости, локализируя воспалительный процесс, в результате чего образуется околоаппендикулярный инфильтрат (воспалительная опухоль, пластрон) и, возможно, в дальнейшем абсцесс. По мере передачи воспалительного процесса от слизистой оболочки аппендикса его серозной оболочке образуется воспалительный экссудат.
Петли тонкой кишки, в частности дистального отдела подвздошной кишки, стенка слепой кишки, сальник и, возможно, также другие смежные образования, такие, как мочеточник и мочевой пузырь, располагаются вокруг воспаленного аппендикса, создавая условия для ограничения процесса. Важную роль в этом играет содержание фибрина в воспалительном экссудате. Инфильтрат и абсцесс являются только разными стадиями одного и того же процесса. Для их образования достаточно нескольких суток, но мы — в порядке исключения — наблюдали их возникновение, особенно у самых маленьких детей, еще в течение первых суток болезни.
Развитый инфильтрат или абсцесс могут быть разной величины — раз он совсем маленький, вследствие чего его скорее чувствуют, чем прощупывают, другой раз он размером с кулак, да того больше. Редко он может быть свободно подвижен, но обычно он фиксирован к передней или задней брюшной стенке. Его положение дано положением аппендикса. Jirasek выделяет 14 основных мест локализации. У детей он, как правило, располагается в правой подвздошной области, выше симфиза, прощупываясь при обследовании через прямую кишку, а реже он расположен ниже печени. При обычно болезненной пальпации он кажется, как правило, больше, чем на самом деле. Подчас он при пальпации может напоминать истинную опухоль. С нами не раз бывало, что мы его вначале приняли за опухоль Вильмса и, наоборот, опухоль Вильмса за инфильтрат. Уменьшается число поддиафрагмальных абсцессов.
Рис. 110. Абсцесс в дугласове пространстве.
Особым местом расположения около аппендикулярного нарыва является абсцесс в дугласово пространстве (рис. 110). При нем вследствие сдавления прямой кишки возникают неприятные тенезмы: стул появляется все более часто, нося особый, стеклянно-слизистый характер. Больной также страдает все более частым позывом к мочеиспусканию. Вследствие отечного просачивания прямой кишки и окружающей се соединительной ткани появляется расслабление сфинктеров. Надежным симптомом является выпячивание стенки прямой кишки, раз жесткое, как опухоль, другой совсем мягкое, у которого иногда наблюдается зыбление.
Судьба около аппендикулярного инфильтрата разная. Он через некоторое время разной продолжительности либо рассасывается, либо превращается в абсцесс- абсцесс, в свою очередь, может тоже рассосаться, но иногда он перфорирует либо в прилегающий орган, либо — наиболее часто — в свободную брюшную полость, становясь причиной опасного, очень тяжелого воспаления брюшины, в особенности у маленьких детей.
Поэтому стабилизировавшийся абсцесс, у которого вдруг повышается температура или который приобретает септический характер, начинает болеть и увеличиваться, у которого появляются симптомы раздражения брюшины, увеличивается реакция оседания эритроцитов (РОЭ), а также число лейкоцитов, а в картине крови наблюдается сдвиг влево, когда заподозревают распространение инфекции в окружение, необходимо оперировать по срочным показаниям, неотложно, без промедления.
При пальпации околоаппендикулярных инфильтратов и абсцессов необходимо действовать очень бережно. Опасность перфорации при небрежном, грубом обследовании довольно большая. У больных, которым назначено консервативное лечение, не надо забывать (аналогично злокачественным опухолям) повестить на койку табличку с надписью: "Не пальпировать!" Пальпацию как через брюшную стенку, так и через прямую кишку должен по возможности производить один и тот же опытный врач.
В последние годы большую пользу при постановке диагноза внутрибрюшных абсцессов, а также при других видах их локализации (например, поддиафрагмальных) дает сонография (Ridzon и соавт., 1985). У них типичный вид — в большинстве случаев они выступают в виде неоднородной, скорее гипоэхогенной области между кишечными петлями, без перистальтики.
В принципе имеется тройной метод лечения:
- Неотложная радикальная операция с удалением воспаленного аппендикса и с дренированием или без него.
- Простой разрез абсцесса с дренированием и оставлением аппендикса.
- Консервативное лечение с помощью антибиотиков, а выполнение аппендэктомии только через более продолжительный промежуток времени, согласно нашему опыту не раньше 6 месяцев. (Мы считаем четверть года даже при нормальном РОЭ и картине крови слишком коротким промежутком времени между консервативным лечением и операцией.)
Выбор способа лечения
В последнее время Lesko и Cernik, опасаясь разлитого перитонита, угрожающего больным после операции, советуют лечить консервативным методом, обосновывая свою точку зрения статистическими данными по литературе и собственным опытом.
Mazal, наоборот, рекомендует действовать радикальным методом. Он удаляет аппендикс, не дренируя даже в случае явного абсцесса. Он поступает так именно потому, что он опасается как раз опасного, коварного двухэтапного воспаления, а также того, что у детей воспаление развивается намного быстрее, не имея тенденции безопасно и надежно ограничить себя- образование нарыва он рассматривает лишь как переходящую стадию, а резорпцию процесса как только очень редкую. Свою точку зрения Mazal достаточно убедительно обосновывает собственным опытом.
Еще иная точка зрения Fojtik, обоснованная большим числом наблюдаемых случаев данного заболевания. Он действует следующем способом:
- Неподвижные, жесткие, мало болезненные, так называемые спокойные (периода покоя) инфильтраты он лечит консервативным методом, а аппендэктомию производит только по исчезновении симптомов воспаления.
- Подвижные, болезненные, не слишком объемистые инфильтраты, образованнные разрушимыми спайками аппендикса с окружением, он считает показанными к операции.
- Неотчетливо ограниченные инфильтраты или места сопротивления с начинающейся передачей воспаления на окружение, которых подчас оперируют по поводу разлитого перитонита, он показывает оперировать- вид операции и оперативный доступ он определяет только на основе оперативного диагноза:
а) в случае свежих, недавних инфильтратов и начинающихся нарывов он, обычно, очень бережно удаляет аппендикс-
б) у больших инфильтратов он не требует насильственной аппендэктомии, ограничиваясь предпочтительно простым дренированием без вмешательства на аппендиксе. Хорошо ограниченные нарывы он разрезает, отсасывает их содержимое и дренирует.
- У созревших нарывов, диагностированных еще до операции, он предпочитает разрез и дренирование внебрюшинным доступом, избегая, наоборот, трансперитонеального доступа, считая его опасным.
Stuj и Petrix (1979) в большинстве случаев рекомендуют радикальную операцию, преимущественно не дренируя.
- У грудных детей, ползунков и самых маленьких детей появление около аппендикулярного инфильтрата или нарыва не означает, что силы организма оказались настолько сильными, что воспалительный процесс в брюшинной полости полностью ограничился. Развитие нарыва в этом возрасте обычно означает, что воспаление прогрессировало из воспаленного аппендикса, расположенного ретроцекально, то есть, что ограничение всего болезненного процесса дано скорее нормальной анатомической расстановкой, чем сопротивлением детского организма против инфекции. Кроме того, абсцесс в этом возрасте рассасывается стихийно более редко. В большинстве случаев он является только переходящим этапом в распространении инфекции. Таким образом и появляются двух- и трехэтапные воспаления брюшины, о большой опасности и коварстве которых мы уже упоминали. Консервативный способ лечения у таких маленьких детей в настоящее время — как и прежде — связан с долгосрочным заболеванием, так как имеется опасность ранней острой непроходимости кишечника, стеркоральных свищей, ретроперитонеальной флегмоны и, в частности, разлитого воспаления брюшины, не говоря уже о последствиях долгосрочного, затяжного нагноения для будущего оплодотворения девочек. Можно сказать, что в настоящее время прогноз около аппендикулярных инфильтратов и абсцессов у таких маленьких детей мало надежен. Поэтому их приходится после надлежащей подготовки без задержки в большинстве случаев оперировать. До вскрытия очага воспаления хирург обязан в первую очередь тщательно, с помощью салфеток, ограничить нарыв от свободной брюшинной полости и непораженных воспалением кишечных петель. Необходимо отсасывать гной. У таких маленьких детей следует, по возможности, удалить аппендикс- в таком случае можно не дренировать. Если аппендэктомия ввиду технических осложнений не выполнима в порядке исключения, то приходится ограничиться простым дренированием- мы к нему прибегаем лишь в порядке настоящего исключения: у детей дошкольного возраста и, в частности, у ползунков, следует удалить аппендикс, по возможности, всегда.
В последнее время консервативный способ лечения у ползунков и самых маленьких детей рекомендуют, например,
Puri и O`Donnell (1978).
Они у группы ползунков с аппендицитом видели у целой половины случаев уже развернувшийся инфильтрат при поступлении больного в больницу. У ползунка наблюдалась хорошая способность локализовать воспалительный процесс- поэтому его и лечат консервативным методом, и аппендэктомию производят только через месяц после успокоения процесса.
- Детей более старшего возраста можно в большинстве случаев лечить консервативным методом. Несмотря на это, мы без колебаний оперируем также этих детей, если выявляется очень замедленная резорпция инфильтрата или абсцесса, если у ребенка лихорадка, в частности септического характера, если РОЭ увеличивается, если повышается лейкоцитоз и в картине крови появляется большое число незрелых форм, причем даже тогда, когда кажется, что процесс хорошо локализован. По срочным показаниям мы, разумеется, оперируем также тогда, если появляются симптомы раздражения брюшины или острой непроходимости кишечника, не поддающиеся консервативному лечению.
