Острый панкреатит - острые процессы в брюшной полости у детей
В ЧССР им занимались в частности: Havliijova, Karger, Rubin, Tosovsky, Sedlackova, Kamenicka (1974), Syne к (1961), Tosovska, Slezak, Ulrychova (1975), Soudek, Randa, Kolar (1979) и, прежде всех, Janec.
Острый, негнойный, сывороточный панкреатит может выявиться в качестве осложнения при эндемическом паротите. Умеренные формы этой болезни встречаются, вероятно, намного более часто, чем их распознают и вообще заподозревают. Если заболевание протекает без поражения самой слюнной железы, т. е. поджелудочной железы, то его не распознают и принимают, обычно, за острый гастрит, гастроэнтерит или аппендицит.
Среди симптомов, появляющихся обычно через 4—5 суток после начала эпидемического паротита, самыми заметными являются: боли в надчревной области, иногда очень отчетливые, связанные с пальпаторной чувствительностью, но без защитного напряжения мышц, тошнота и рвота. У более тяжелого течения заболевания у ребенка может быть лихорадка, которой предшествует озноб, его может повторно рвать и в редких случаях может появиться прострация. Ввиду того, что даже при простом эпидемическом паротите, без явного поражения поджелудочной железы, могут в сыворотке встретиться повышенные амилазы, то их повышенный уровень не имеет, однако, практического диагностического значения для панкреатита.
Прогноз заболевания очень хороший: все обычно приходит в норму в течение педели. Пока не удалось ясно доказать, может ли в редких случаях появиться сахарный диабет вследствие поражения поджелудочной железы.
Острый негнойный (серозный) панкреатит может сочетаться не только с эпидемическим паротитом, а также (редко) с другими инфекционными заболеваниями, в частности вирусными (корь, ветряная оспа) или также бактерийными.
У нескольких семьей описан так называемый рецидивирующий наследственный панкреатит с литиазом в качестве автосомального доминирующего генетического расстройства. Заболевание до настоящего времени распознавали только среди взрослых, хотя симптомы — рецидивирующие острые боли в животе, длящиеся всегда несколько суток — появились еще в детстве. Отсутствие хронических воспалительных легочных изменений, стеатореи, недоедания, а также нормальная концентрация электролитов в поте отличают эту детскую болезнь от кистозного панкреатофиброза (Gross, Gambill, Ulrich, 1962, Warwick, Leavitt, 1960).
В обоих, только что описанных случаях — при часто встречающемся панкреатите при эпидемическом паротите и исключительно редко встречающемся рецидивирующем наследственном панкреатите с каменной болезнью — обычно довольно легко можно исключить возможный острый процесс в брюшной полости, хотя первое заболевание повторно ошибочно диагностировалось как острый аппендицит, вследствие чего был, хоть и очень редко, удален неизмененный или — при наличии "доброжелательности" оперирующего хирурга — "слегка пораженный и отечно просочившийся" червеобразный отросток.
Острый геморрагический некроз поджелудочной железы, наоборот, начинается и протекает совершенно ясно в виде острого процесса в брюшной полости. Редко он встречается среди взрослых — приводят, что его наличие равно 0,8 % (Вознесенский) до 1 —2,4 % (Соре) острых процессов в брюшной полости. Намного реже он встречается среди детей. Поэтому это заболевание у детей в большинстве случаев так и не заподозревают, а детей оперируют по поводу предоперационного диагноза преимущественно прогрессировавшего аппендицита с перфорацией и перитонитом. В последние годы поступает все больше сведений об остром геморрагическом некрозе поджелудочной железы у детей (Janec)- поэтому, ставя дифференциальный диагноз при острых процессах в брюшной полости, необходимо дифференцировать также с возможным этим редким заболеванием.
Рис. 115. Если общий желчный проток (1) и проток Wirsungianus (2) впадают вместе в большой сосочек двенадцатиперстной кишки, то это предрасполагающий к возникновению панкреатита момент, так как желчь может легче рефлюксом поступать в поджелудочную железу.
С патологическо-анатомической точки зрения для развернутой картины острого геморрагического некроза поджелудочной железы характерны три симптома: некроз ткани поджелудочной железы, некроз жировых тканей и геморрагия. Поджелудочная железа отечно просочивается, имея мутный рисунок и вид будто отварной, а подчас она мягкая, насыщенная геморрагиями, проникшими также в окружающие ткани. Постоянным и очень характерным симптомом являются описанные Balser в 1882 году некрозы, поражающие жировую ткань: это очаги разной величины, белесовато-железоватого цвета, мутные и как будто распыленные в ткани поджелудочной железы, а также в окружающей жировой ткани, в сальнике, брыжейке, брюшине и подкожном жире. В брюшной полости имеется сывороточный или геморрагический секрет, даже чистая кровь. Самым важным и сегодня уже совершенно ясно доказанным фактом при толковании патогенеза острого геморрагического некроза поджелудочной железы считают разъедание поджелудочной железы ее собственными ферментами, в частности протеолитическими, именно трипсином и стеансином, а также химотрипсином и эластозом. При нормальных условиях эти ферменты присутствуют в поджелудочной железе в неактивной форме, а активизируются они только в двенадцатиперстной кишке энтерокиназой и желчью. До настоящего времени не выяснено, почему эти ферменты активизируются также в поджелудочной железе. В некоторых случаях причина, вероятно, заключается в том, что желчь попала в протоки поджелудочной железы- это соответствует старинному опыту, что острый геморрагический некроз поджелудочной железы часто сочетается с заболеваниями желчного пузыря и желчных протоков, в частности с холелитиазом. Такое положение возникает именно тогда, когда общий желчный проток и ductus Wirsungianus впадают вместе в большой сосочек двенадцатиперстной кишки (рис. 115). Если большой сосочек двенадцатиперстной кишки — хотя бы и на время — закупорен желчным камнем, то желчь может попасть в протоки поджелудочной железы: аналогичное положение может встретиться при сужении сфинктера Oddi, как это у детей обнаружили Hendren, Greep и Patton. Там, где не обнаруживают органических изменений, вину приписывают расстройству подвижности сфинктера Oddi.
Действие алкоголя и объедания, в частности жирной пищей, которое столь характерно для этого заболевания среди взрослых, у детей вряд ли может встретиться. У них наиболее часто причиной бывает тупой удар в надчревную область. Low у 17 детей
наблюдал 12 раз острый панкреатит при аскаридозе, когда червеобразная аскарида попала в ductus Wirsungianus. Marczynska-Robowska (1957) описывает ребенка с некрозом поджелудочной железы при лечении болезни Стилла стероидами, a Shanklin (1962) — вследствие применения гидрохлортиазида.
При своем пагубном действии соки поджелудочной железы не ограничиваются лишь одной поджелудочной железой и ее окружением. Выделенные железой, они проникают в окружающие ткани, просочиваются в органы и попадают в кровообращение, вызывая состояние, которое лучше всего обозначить названием "энзиматическая токсемия", сравниваемая с действием змеиного яда — продукта слюнных желез змеи, с помощью которого змея разъедает еще живущую жертву. Энзиматической токсемией можно назвать вторую часть патологического процесса. Третью стадию составляет образование так называемых "энзиматических метастазов". Образование отдельных энзиматических очагов облегчено местным расстройством микрообращения. При остром некрозе поджелудочной железы выделяется гистамин, продукты коры и мозга надпочечников, вследствие чего имеют место шоки в тканях.
Просочивание соков поджелудочной железы в организм можно хорошо увидеть на схематическом сагиттальном разрезе человеческого туловища (рис. 116) по Bernard.
Рис. 116. Распространение соков поджелудочной железы (объяснение по тексту): 1 — поджелудочная железа- 2 — печень- 3 — желудок- 4 — pars horizontalis duodeni- 5 — поперечная ободочная кишка- 6 — большой сальник- 7 — мезентерий- 8 — петля тонкой кишки, 9 — нижний отдел забрюшинной области выше дугласова пространства- 10 — ampulla recti (по Bernard, 1966).
Выделенные железой, соки поджелудочной железы распространяются по всему ретроперитонеальному пространству вплоть до дугласова пространства. Через hiatus aorticus они попадают в грудную клетку, вызывая там некротическо-геморрагическое воспаление плевры, в частности влево, затем на базальных участках легких, перикарда и миокарда. Через мезентерий они проникают в правую подвздошную область — вследствие этого часто встречаются мнимые симптомы острого аппендицита. Они попадают в тонкую и поперечно ободочную кишки — паралитически или геморрагически вызванная непроходимость — затем в печень, в сальник (epiploitis pancreatica). Они доходят даже до plexus aorticus, coeliacus, a. renalis- этим и хорошо объяснены часто невыносимые боли и их иррадиация в почечную область. Серьезные повреждения могут захватить почки, становись, таким образом, причиной смерти — геморрагический нефрит с анурией и эпинефрит.
Клиническая картина. В первую очередь следует отметить невыносимые боли в животе, которые больной почувствует внезапно и чрезвычайно остро в надчревной области. У взрослых в качестве причины часто указывают объедание, в частности жирными блюдами, и чрезмерное употребление спиртных напитков. Боли начинаются в надчревной области, они жестоки "до потери сознания" — самые жестокие среди всех видов болей в животе. Они постоянны, у них нет перемежающегося, коликообразного характера, они не прекращаются ни на секунду, перемещаясь по всему животу, иррадируя во все стороны, больше всего, однако, в бедра, более влево, в левую лопатку.
Одновременно появляется тошнота и рвота (выбрасывание кровавого содержимого является зловещим прогностическим симптомом) и задержка газов. Во всех описаниях указывается, что
эти боли не поддаются действию морфия- их можно иногда несколько облегчить, если больного привести в сидячее положение. У наиболее серьезных случаев этого заболевания встречается дополнительно одышка вследствие боли, вызванной поражением диафрагмы, а также в результате выделения гистамина, вызывающего спазмы бронхиол. После абсолютно непродолжительного, часто незамеченного внезапного повышения кровяного давления, причиной которого является резкое выделение адреналина, быстро наступает сердечно-сосудистый и энзиматический коллапс с быстрым, плохо прощупываемым пульсом. Больной очень обессилен, бледен, даже посиневший, конечности у него холодные, весь покрыт холодным, вязким потом, у него запавшие глаза, острый, холодный нос, изможденные черты лица, в глазах заметен ужас с предчувствием смерти при полном сознании (Pelnar).
Рис. 117. Чувствительность при пальпации локализована выше пупка (по Thorek).
У некоторых больных развивается субиктер. На животе заметно вздутие, поражающее особенно надчревную область, с отчетливо растянутой поперечно-ободочной кишкой (признак Gobiet). Несмотря на то, что брюшная стенка вздута, можно определить, что она менее подвижна при дыхании, указывая, таким образом, на раздражение брюшины. В области пупка подчас появляются экхимозы (признак Cullen) и, аналогично тому, также в бедренной области, особенно влево (признак Gray—Turner). Шиферно синие кожные пятна возникают вследствие диффузии энзимов, проникших из поджелудочной железы в кожу, раз вдоль omentum minus и chorda venae umbilicalis (пятна в области пупка), другой раз через trigonum lumbocostale (в бедрах). Кроме того, иногда описываются синюшные пятна в лице, на животе и конечностях, вызванные параличом сосудов. При аускультации живота выявляют ослабление, даже исчезновение звуковых, акустических явлений — признаки кишечной атонии, даже паралича. Путем перкуссии можно выявить метеоризм всего пищеварительного канала, в частности поперечной ободочной кишки.
При пальпации (рис. 117) обнаруживают болезненную чувствительность и защитное напряжение мышц разной степени, особенно ниже пупка и более влево- но как пальпаторные боли, так защитное напряжение мышц не прямо зависимы от невыносимых болей больного. Положительный диагноз, установленный через прямую кишку — болезненное дугласово пространство — в большинстве случаев не относится к ранним признакам.
Среди лабораторных исследований особенно важны повышенные показатели панкреатических энзимов в крови и моче. Практическое значение измерения уровня трипсиногена в сыворотке ничтожное из-за сложного взаимоотношения между энзимом и его ингибитором, в то время как исследование амилазы в сыворотке и моче очень ценно. Уровень этих энзимов в крови повышается в течение нескольких часов после возникновения заболевания, но нормализация очень быстрая, практически
уже 2—3-й день. Сохранение высоких показателей с прогностической точки зрения неблагоприятно. Активность амилазы в моче достигает высших показателей около 2-го дня и понижается более медленно. Исследование серозной липазы не производят каждый раз, между прочим потому, что изменения ее активности происходят параллельно с изменением амилаз. Pstruzina, Sistek и Ronsky считают активность амилазы в сыворотке 64 В. ед., в моче 128 В. ед. патологической при одновременной активности серозной липазы выше 0,8 ед. при применении метода MacDonald. Polak требует более выразительного повышения — минимально около 500 единиц. Нормальные показатели — до 64 ед. — не исключают, однако, острый геморрагический некроз поджелудочной железы, особенно при исследовании за промежуток времени дольше 24 часов после появления боли. Наоборот, высокие показатели могут встретиться, например, при непроходимости кишок.
Отчетливо выраженным бывает лейкоцитоз- чем выше его уровень, тем обширнее некроз. Около 3—4-х суток появляется снижение уровня кальция в крови, но это не правило. Wills описал также понижение уровня магнезия. Повышение наблюдается также у антитромбического титра и расстройства гликорегуляции.
В 1980 году Bailey описал адреналиновый тест: 4 капли 1 % раствора адреналина вкапывают в один глаз, возможно повторно. Если зрачок данного глаза спустя полчаса расширяется — часто эксцентрически —, то имеем дело с острым геморрагическим некрозом поджелудочной железы. К простым пробам-тестам относится эфирный рефлекс. Кишечный зонд вводят точно в двенадцатиперстную кишку, отсасывают содержимое и впрыскивают 2 мл употребляемого для общего обезболивания эфира. При остром некрозе поджелудочной железы моментально начинаются острые, жгучие боли около пупка, иррадиирующие в направлении левой реберной дуги: при этом через введенный зонд производят аспирацию лишь небольшого количества желчно-слизистых кишечных соков. Если поджелудочная железа функционирует нормально, то больной ощущает только небольшой ожог около пупка, причем можно отсасывать большое количество соков поджелудочной железы — что и является доказательством, что ductus Wirsungianus свободно проходим. Binet и Brocq при остром некрозе поджелудочной железы обнаружили молочно-мутную кровяную сыворотку. Упоминают также провокационную пробу инъекцией морфия и простигмина. Физиологической основой этой пробы является сокращение сфинктера Oddi под действием морфия и одновременная стимуляция выделения секретов поджелудочной железы под действием простигмина: уровень амилазы в сыворотке повысится, если сфинктер Oddi не функционирует нормально. У детей эту пробу произвели, вероятно, только Hendrens, Greep и Patton. Мне неизвестно, проводятся ли эти тесты также в настоящее время.
Диагностические ошибки, приводимые раньше в более чем в 90 % случаев упали намного ниже 30 %. У взрослых на смену острому некрозу приходят следующие заболевания: перфорация пептической язвы, непроходимость кишечника, острый аппендицит, поражение печени и желчного пузыря, тромбоз брыжеечных сосудов, инфаркт миокарда, нефролитиаз, особенно левосторонний, при отсутствии обычного коликообразного характера. У детей, в частности, непроходимость кишечника и острый аппендицит.
Прогноз всегда серьезный. Больной находится под непосредственной угрозой коллапса. При сверхостро протекающих случаях заболевания больной может погибнуть даже через несколько часов после начала боли. Однако даже по излечении имеется опасность — в случае, если не осталось достаточное количество ткани поджелудочной железы —, что развернется сахарный диабет, панкреатическая киста или заболевание может рецидивировать. Прогноз в настоящее время стал намного лучше, особенно после внедрения в терапию хлортетрациклина и трасилола. Несмотря на это, однако, двое из четырех наших больных погибли, двое излечились.
Лечение.
Если картина острого процесса в брюшной полости не заманит и если признаки острого разлитого перитонита не заставят врача оперировать больного, то во всех остальных случаях в настоящее время преимущественно рекомендуют консервативную терапию.
Активное консервативное лечение
- На протяжении нескольких первых суток (в зависимости от серьезности болезни 3—5 дней) после начала болезни абсолютно строжайший запрет приема пищи, лекарств и жидкости через рот. Даже простая питьевая вода раздражает поджелудочную железу, увеличивая выделение ею секрета.
- Постоянная аспирация содержимого желудка с помощью зонда, введенного, предпочтительно, через нос.
- Успокоение болей. Морфий не годится ввиду своего судорожного действия на сфинктер Oddi. Лучше подходит атропин, понижающий тонус блуждающего нерва, а также выделение поджелудочной железой секретов. Наиболее подходит добавление прокаина в раствор для внутривенного вливания. Некоторые хирурги пропитывают прокаином околопозвоночную область, именно ту — наиболее часто левую —, куда иррадиирует боль, предпочтительно на уровне Th 11—12. Хорошо подходят также смеси лития.
- В 1952 году Stephenson, Pfeffer и Saypol произвели внутривенное введение кортизона. Этот способ терапии прекрасно себя зарекомендовал, например, у Kunz.
- Достаточная подача жидкости, физиологического раствора, глюкозы, а по надобности также плазмы и крови. В раствор для вливания добавляют calcium gluconicum.
- Некогда очень рекомендовали гибернацию, понижающую в значительной мере выделение поджелудочной железой секретов.
- Наиболее эффективным в настоящее время является, пожалуй, применение энзимов в сочетании с ауреомикоином Спофа. Антиэнзимы, инактиваторы панкреатических ферментов, были обнаружены еще в 1930 году Frey, Kraut и Werle. Затем они стали самым эффективным лекарством при остром геморрагическом некрозе поджелудочной железы, а также зарекомендовали себя в качестве "завесы" при операциях не только поджелудочной железы, а также при операции желчных протоков. Наиболее часто употребляют трасилол или чехословацкий антилизин, который подходит не только для острого некроза поджелудочной железы, но также для гиперфибринолитического кровотечения и гипофибриногенной анемии. Необходимо, однако, назначить его сразу, так как он действует только на несвязанные энзимы, а никогда не на органические расстройства такие, как некроз, отек, геморрагия, сращения и спайки. Он действует тем лучше, чем раньше его назначают, т. е. до появления тканевых и сосудистых расстройств. Желательно давать его на протяжении минимально 10 суток. Ввиду того, что органические расстройства возникают чрезвычайно быстро, мы сталкиваемся с настоящим поединком со временем. При этом необходима иметь в виду, что одна молекула антиэнзима нейтрализует одну молекулу энзима — поэтому и необходимо вводить дозы превышающие количество энзима. Pstruzina, Sistek и Ronsky рекомендуют дозы 60000 — 1000000 единиц в течение первых суток в постоянной инфузии NaCl и 5% глюкозы с одним промилле прокаина. Действие трасилола или антализина сочетают с дачей ауреомикоина ввиду его доказанного антилипазного эффекта. Его тормозящее, подавляющее действие обнаружили Rokos, Burger и Prochdzka, и его антилипазное действие открыл в 1960 г. Krondl с соавт. Теоретически и практически этот вопрос разработал Mdlek и соавт. и Kojecky.
Острый геморрагический процесс в поджелудочной железе — "крупная панкреатическая драма" (к сожалению не раз "крупная панкреатическая трагедия") — исключительно серьезное, ставящее жизнь под угрозу, заболевание. Его начало и течение необыкновенно резки. У детей оно встречается редко, но несмотря на это в последнее время число случаев увеличивается также в детском возрасте. Поэтому необходимо при дифференциальном диагнозе иметь его в виду также у детей. Ведь только тогда, когда наступательную консервативную терапию начнут с самого начала и немедленно, есть надежда на спасение жизни. При симптомах перитонита у ребенка вряд ли можно избежать лапаротомии с дренированием. У детей пока нет опыта по дренированию ductus thoracicus, рекомендуемому для взрослых (Brzek, Bartos, 1969).
