Анестезия в детском возрасте - острые процессы в брюшной полости у детей
Анестезия в детском возрасте, конечно, существенно не отличается от анестезии у взрослых, но, тем не менее, имеются некоторые особенности как морфологического, так и физиологического и патофизиологического характера, отличающие способ проведения анестезии у детей и у взрослых.
При сопоставлении дыхательных систем новорожденного и взрослого выявляют ряд невыгод в отношении новорожденного ребенка. Голова новорожденного большая, шея короткая, живот объемистый, диафрагма расположена высоко, желудок большой. Сама грудная клетка представляет собой сочетание структурных невыгод: она узка, грудина мягкая, ребра расположены горизонтально, межреберные мышцы недостаточно развиты.
Из приведенного следует, что грудная клетка новорожденного не в состоянии путем активных мышечных усилий преодолеть сколь-нибудь большее препятствие в дыхательных путях или оказываемое на них воздействие извне. К их числу относится неподходящее, невыгодное укладывание и прикрепление ребенка, а также давление на туловище ребенка со стороны инструментов в операционном поле или опирающихся о него рук оперирующих хирургов.
У новорожденных, более того, легочная паренхима еще не полностью развита, что влечет за собой ограниченную дыхательную площадь, несмотря на то, что холостое пространство но сравнению с относительной вместимостью трахеобронхиального ствола существенно больше, чем у детей более старшего возраста или у взрослых.
Сами легкие по Smith у 20 % внешне здоровых грудных детей еще 2 недоли после родов не полностью развиты. Расслабленные эластичные волокна легочной паренхимы, когерентная поверхность альвеол и бронхиол, а также узкие дыхательные пути с вытекающим из этого сопротивлением мешают полному развитию легких.
Дыхательная емкость у новорожденного и грудного ребенка небольшая и, если во время анестезии имеет место значительное полипноэ, то дыхательная емкость еще больше уменьшится, снизится насыщенность крови кислородом. Н таком случае запросто появляются признаки гипоксии даже при свободных дыхательных путях и достаточной подаче кислорода.
С другой стороны, однако, можно говорить об экономии дыхания у новорожденных. При минутном объеме 500—650 мл частота дыхания колеблется между 20 — 100 вдохами в минуту. Противоречие усиливается если принять во внимание относительно большую поверхность туловища новорожденного (0,2 кв. м). При дважды большем основном обмене расход кислорода в два раза больше, из чего следует, что новорожденный с явно худшими анатомическими возможностями должен пропустить больше воздуха, чем взрослый. Это означает, что любое более значительное расстройство дыхания извне представляет собой существенную нагрузку, от которой ребенок наконец погибает, если не устранить вовремя ее причину.
Известно, что новорожденные выносливы в отношении гипоксии и что они неделями могут преуспевать в субатмосферической кислородной среде. Однако даже новорожденные не выносят более высокой степени гипоксии без необратимых повреждений мозга.
Небольшой диаметр трахеи и бронхов лежит в основе легкой закупорки дыхания. Ввиду того, что хрящи трахеобронхиального ствола у новорожденных и грудных детей обычно недостаточно развиты, при увеличенном сгибании ребенка может иметь место закупорка дыхания. Часто одна единственная капелька слизи между связками может при анестезии превратиться в причину гиповентиляции и гипоксии.
Частое сравнительное расстройство дыхания представляют собой увеличенные аденоидные разращения. Это препятствие может вызвать усиленное сопротивление в дыхательных путях. Если к этому добавить еще вытекающее выделение в гипофаринксе, то запросто может появиться пониженная вентиляция и, следовательно, пониженная оксигенация.
Кислородный запас у новорожденных и грудных детей небольшой. При задержке дыхания, имеющей место, обычно, в начале анестезии вследствие повышенной концентрации анестезирующих паров или при тракционных приемах во время операции при более поверхностном обезболивании, быстро развивается картина гипоксии, сопровождаемая всеми симптомами, такими, как периферический цианоз, расширение зрачков, брадикардия вплоть до неслышимого эхо, падение давления, а более позднее также снижение температуры.
Детский миокард быстро "проголодается", он нуждается в кислороде, его запас кислорода незначительный. С другой стороны, необходимо отметить, что быстрая оксигенация при подаче кислорода с помощью маски под переменным давлением может это опасное состояние преодолеть без массажа сердца. Это, конечно, относится к гипоксии, а реанимация при ионовом неравновесии или ионовом расстройстве намного сложнее, так как даже очень интенсивная реанимация может остаться безуспешной.
Все эти моменты необходимо взвесить до анестезии, и в то же самое время принимать во внимание также острый процесс, по поводу которого новорожденного, грудного пли более старшего ребенка оперируют.
Значение имеют также совсем базисные исследования, такие как, например, картина крови: уровень гемоглобина не должен упасть ниже 60 %, иначе наступает опасность расстройства кровообращения и его остановки еще в начале анестезии. Вполне естественно, что в таких случаях необходима подготовка ребенка к операции путем переливания крови. Можно не подчеркивать, что операция принципиально не рекомендуется, если ребенок находится в состоянии шока.
Из этого также следует, что основной упор всегда должны делать не только на хорошую подготовку к операции, а также на эффективную премедикацию, которая может в некоторой степени устранить или, по крайней мере, ослабить некоторые отрицательные факторы (блокада рефлексов блуждающего нерва, понижение готовности к выбрасыванию рвотных масс, снижение расхода анестезирующего вещества, защитная психическая заторможенность и т. п.).
При премедикации новорожденных и грудных детей до 6 месяцев возраста подходит назначение хлорпромазина 2 мг1 кг массы с атропином 0,1мг на 5 кг массы, вводимого за 30—40 минут до начала анестезии. То и другое вводят внутримышечно. У детей начиная с возраста 6 месяцев назначают бенаркос 0,1 мл/5 кг массы, снижая одновременно дозу хлорпромазина до 1 мг/1 кг массы. Оптимальное время премедикации — 3/4 — 1 час до начала анестезии.
Хлорпромазин дозой 1 мг/1 кг массы назначают также детям дошкольного возраста вплоть до массы 25 кг. У детей школьного возраста доза хлорпромазина больше не увеличивается, вследствие чего общая доза на 1 кг массы уменьшается до 1/2 мг, да того меньше у детей, чья масса превышает 50 кг. Бенаркос при этом назначают дозой 0,1 мл/5 кг массы, однако, с тем отличием, что у детей дошкольного возраста отдельные дозы округляются вверх. Благодаря этому ребенок успокаивается и во время перевозки в операционную детей обычно клонит ко сну. Эта сонливость и амнезия сохраняются еще после операции на протяжении 2—4 часов.
Это выгодно для ребенка, так как он не страдает жаждой до получения первой жидкости через рот.
Маленькие дети чувствительны к недостаточной подаче жидкости- поэтому это надо иметь в виду также при предоперационной подготовке. За 4 часа до начала премедикации им дают разово 100 —150 мл жидкости, предпочтительно сладкого чаю.
Дозировка некоторых веществ в анестезии у детей (Drapka)
| Наименование средства | Доза на 1 кг массы ребенка |
Atropin | 0,02 мг |
Benarcos (с 6 месяцев!) | 0,02 мл |
DH-ergo toxin | 0,01—0,02 мг |
Dithiaden | 0,05 мг |
Pethidin (Dolsin) | 1—2 мг |
Chlorpromazin | 0,5—1 мг (2 мг до 6 месяцев) |
Ketamin hydrochloiid | 1—2 мг (5 мг внутримышечно) |
Methiaden calcium | 0,2 мл |
Pentobarbital | 3—5 мг (максимально 10 мг) |
Phenobarbital | 2—3 мг (максимально 100 мг) |
Promethazin | 0,5—1 мг |
Mesocain | 3—5 мг |
Procainamid | 3—5 мг |
Succinylcholinjodid | 2 мг (до 30 кг массы, затем меньше) |
Для премедикации с целью более глубокой заторможенности употребляют литические смеси. Они показаны, в первую очередь, при болезненных состояниях как в предоперационной подготовке, так и в послеоперационном выхаживании. У состояний, сочетанных с болями в послеоперационном периоде, в частности в детской онкологии, они заменяют применение морфия.
Сколь-нибудь более сложное, любое оперативное вмешательство перестрахуют с помощью расширения вен (флебоклиза), в частности у маленьких детей, у которых плохой доступ к венам.
| Смесь М. 1 | Смесь Мк | |||
Chlorpromazin Promethazin | 50 мг (2 мл) | Chlorpromazin | 50 мг (2 мл) |
Флебоклиз гарантирует плавную, беспрерывную подачу жидкостей, крови или плазмы также до операции. Он также обеспечивает проведение анестезии и послеоперационное выхаживание. Более того, он позволяет немедленно вводить медикаменты в случае помех во время анестезии.
Подготовка больного ребенка к операции должна — даже в "цейтноте" — быть сознательной, целенаправленной и экономичной.
Частой причиной острых процессов в брюшной полости в грудном или более старшем возрасте бывают состояния непроходимости кишечника. По поводу способа анестезии при таких состояниях очень часто спорят. Поныне нельзя определить надежный способ анестезии ввиду опасности рефлюкса содержимого желудка и кишечника при зияющем привратнике. Ребенку также угрожает расстройство внутренней среды, что надо учитывать особо критически. В этом и заложена опасность внезапной остановки кровообращения даже при точно производимой анестезии (уремия, диабет, цианотические заболевания, состояния гипергидратации и эксикации-обезвоживания).
В случае состояний кишечной непроходимости до начала операции необходимо отсосать содержимое желудка с помощью зонда. Декомпрессию желудка с помощью зонда надо повторить на операционном столе до начала вмешательства ввиду опасности рефлюкса и аспирации ребенком содержимого желудка в начале анестезии. Разовой декомпрессии желудка в большинстве случаев недостаточно ввиду того, что желудок постоянно заполняется содержимым кишечника выше препятствия через паралитически зияющий привратник. Поэтому выгодно оставить зонд в животе на протяжении всего хирургического вмешательства, так как содержимое желудка самопроизвольно отходит или его можно в любое время отсосать с помощью отсоса.
Разумеется, что устранение расстройства внутренней среды и затяжных состояний кишечной непроходимости, конечно, мало вероятно и трудно представимо. Ход хирургического вмешательства при таких неблагоприятных обстоятельствах без дефектов и происшествий зависит от досконального взаимодействия оперативной группы с анестезиологом.
Воспаление брюшины, тем более продвинувшееся, означает не только состояние шока вследствие поглощения эпителием брюшины токсинов, а также расстройство внутренней среды. Первоочередной задачей хирурга является выведение ребенка из состоянии шока путем переливания плазмы или, еще лучше, переливания крови, отрегулирование и наладка внутренней среды путем регидратации и введения кристаллических растворов, все снова обращая повышенное внимание, в частности у продвинувшихся воспалений брюшины, на возможность атонии желудка, сопровождаемой увеличенным количеством содержимого желудка, и своевременно обеспечивая декомпрессию с помощью зонда.
Аналогичная опасность встречается также у тех травм, у которых слабеет перистальтика и уменьшается опорожнение желудка. Часто через 5-6 часов после приема нищи у до этого здоровых детей желудок остается полным, неопорожненным.
Можно не подчеркивать опасность аспирации содержимого желудка в трахеобронхиальный ствол с возможными производными ателектазами или коллапсом целых долей или целого легкого.
На тупые, сочетанные с кровотечением в свободную брюшную полость из паренхимальных органов повреждения брюшной полости распространяются те же правила.
Любое заражение верхних дыхательных путей может ухудшить прогноз послеоперационного течения болезни. Это относится, в частности, к эндотрахеальной интубации, у которой одновременно протекающая инфекция верхних дыхательных путей может превратиться в источник пост интубационного воспаления трахеи, причем даже при осторожно выполненной интубации и соблюдении всех асептических мер.
У детей принципиально применяют общую анестезию. Выбор техники руководствуется основным заболеванием, состоянием больного и предусмотренным хирургическим вмешательством.
Интубационный метод анестезии применяют в основном в тех случаях, когда, несмотря на хорошее состояние больного ребенка, предусматривают обширную лапаротомию или более продолжительное вмешательство.
При операции врожденного пилоростеноза, у которого предоперационный диагноз полностью и единозначно подтвержден, обычно достаточно ингаляционной анестезии через маску после предварительной тщательной декомпрессии желудка.
У всех предполагаемых более обширных лапаротомий производят интубацию с целью обеспечения надежного, безопасного управляемого дыхания. Необходимо помнить, что любая лапаротомическая инцизия более значительного масштаба наносит ущерб целостности дыхательной системы живот — грудная клетка, что влечет за собой поверхностное дыхание с последующей гиповентиляцией со всеми нежелательными последствиями.
Анестезию у новорожденных, грудных и маленьких детей, у которых нет доступа к венам, начинают у непродолжительных вмешательств с введения галотана в смеси с ()2 и N2O, то и другое в соотношении 1:1, через маску. Хорошо зарекомендовало себя также начало с внутримышечным введением ксталара 5мл/1 кг массы.
При эпдотрахеальной интубации внутривенно вводят тионентал 3—4 мг/1 кг массы. При наличии опасности скрытого шока тионентал вводят дозой 2 мг/1 кг массы с одновременной дачей сукцинилхолипйодида дозой 2 мг/1 кг массы. У более старших детей доза сукцинилхолипйодида не должна превысить 80 мг.
При аппендэктомии и операциях грыжи интубацию не проводят. V более старших детей с развитыми и доступными периферическими венами тионентал вводят с помощью апноической техники дозой 5 мг/1 кг массы ири последующей анестезии на основе галотана. Доза тиопептала при этом делится следующим образом: в начале вводят тионентал 4 мг/1 кг массы, затем выжидают наступления апноической передышки, а при первом самопроизвольном вдохе вводят остаток. И качестве примера приводим ребенка массой 25 кг, которому предстоит операция по поводу острого процесса в брюшной полости. В вену впрыскивают 4 мл 2,5 % раствора тиопептала, а после прохождения апноэ вводят остаток, т. е.
1 мл. У более старших детей с массой 25—40 кг для вызова апноического перерыва достаточно дозы 3 мг/1 кг массы, причем общую дозу 250 мг тиопептала в начале анестезии никогда не надо превысить.
Тионентал принципиально употребляют в растворе 2,5 %, т. е. 1 мл раствора содержит 25 мг тиопентала.
После введения в анестезию с дачи тиопентала продолжают общую анестезию через маску с небольшой примесью галотановых паров (Narcolan Spofa). При эпдотрахеальной интубации во время операции расслаб ление дополняется введением сукцинилхолин йодида из расчета 1 мг на 1 кг массы, а дыхание после его введения поддерживается или управляется с помощью дыхательного мешка с прерывистым давлением.
В последнее время для внутривенного начала общей анестезии, а также в качестве моноанестезирующего вещества у детей более часто применяют кетаминхлорид 1-2 мг/1 кг массы, не вызывающий общей депрессии дыхания, ни кровообращения. Поэтому он особенно подходит для гиповолемических гипотензий.
У детей около 1 года возраста и более старших, которым нужна более продолжительная передышка, в частности при управляемом вентилятором дыхании, применяют внутривенное введение тубокурарина, павулона или аллоферина обычными дозами. После повторных доз всегда декураризуют обычным способом атропин-синтостигмин в то время, когда фармакологическое расслабление и передышка проходят.
Интубация у новорожденных, грудных и маленьких детей может подчас вызывать затруднение ввиду краниального расположения гортани, а другой раз из-за очень короткого надгортанника, не фиксируемого ложкой ларингоскопа, а также из-за сравнительно широкого языка. Интубацию лучше всего проводить при небольшом наклоне, чем гиперэкстензии шейного позвоночника. При интубации не годится подкладывать грудную клетку, а, наоборот, желательно положить под голову кольцо, с помощью которого голова приводится в положение некоторой антефлексии. При интубации новорожденных и маленьких детей применяют ровный ларингоскопический клинок, а лишь у ожиревших более старших детей с короткой шеей более выгодно применение изогнутого клинка.
При положении ребенка лежа на спине во время вмешательства (пусть у него интубационный или масочный наркоз) выгодно подкладывать под грудную клетку между лопатками подушку или свернутое полотенце (покрывало) с целью достижения большей экстензии шейного позвоночника и, следовательно, большего облегчения дыхательных путей. При ингаляционной масочной анестезии, при которой не удается поддержать дыхательные пути свободными, дыхание можно улучшить путем введения воздухопровода через рот или нос.
Эндотрахеальная интубация подчас влечет за собой осложнения. Послеинтубационный отек гортани у новорожденных практически не встречается. Он, однако, встречается у грудных детей и ползунков при мало бережном проведении интубации с помощью слишком толстой трубочки и при поверхностной анестезин, причем имеется в виду отек ложных голосовых связок и пространства ниже голосового аппарата.
Серьезным осложнением после интубации бывает воспаление трахеи, при котором плотные, подчас сгустковые, волокнистые, фибринозные гнойные массы могут привести к серьезной закупорке дыхательных путей и к удушью, в частности вследствие неспособности грудных и вообще маленьких детей откашливать. Н таком случае уместно своевременно и целенаправленно отсасывать из трахеи с помощью ларинго- или бронхоскопа и начать ингаляцию муколитических средств. Если, однако, ни ингаляция муколитических средств, ни повторное отсасывание не помогают, то необходимо произвести трахеостомию, которая уменьшит холостое пространство на одну треть — одну половину, позволяя, одновременно, надежно отсасывать из трахеобронхиального ствола, а также легче вводить муколитические средства.
Для лечения послеинтубационных осложнении с успехом применяют лекарство с аэсцином (репарил). При одновременной инфекции назначают гидрокортизон и антибиотики.
Из сказанного следует, что интубация у детей представляет собой более серьезное вмешательство, чем у взрослых, у которых дыхательные пути существенно более широкие.
Ввиду узких дыхательных путей у детей до 10-летнего возраста не прибегают к применению эндотрахеальных трубочек с надувной манжетой.
Необходимо иметь в виду, что кольцевидный отек гортани 1 мм ширины сужает просвет гортани взрослого примерно на 20 %, а ребенка даже на 75 %!
Помимо этого надо учитывать возможность отека гортани у аллергических детей, а также при заболеваниях почек, сопровождаемых задержкой натрия.
Серьезным осложнением во время анестезии при одновременной инфекции трахеобронхиального ствола с повышенной секрецией является повышенная склонность к ларингоспазма и бронхоспазмам, которые могут привести к острой гипоксии с возможной гипосистолией и параличем сердца. Отсасывание выделений в как можно более короткое время необходимо. Рекомендуют немедленно назначать сукцинилхолинйодид, начать управляемое дыхание или, по надобности, внутривенно ввести расширяющие бронхи средства (бронходилатационные — синтофиллип, оксифиллин). Спазматические бронхи представляют собой такое сужение, которое не преодолевает даже усиленное сжимание дыхательного мешка. То же самое относится к тиопенталу, который в начале анестезии может вызвать аналогичные неприятные состояния, в частности, при одновременной инфекции дыхательных путей.
Подходящая и эффективная премедикация может, конечно, существенно ограничить появление таких случаев, но всегда необходимо иметь в виду возможность появления указанных осложнений и своевременно и эффективно вмешиваться.
В посвященной анестезиологии главе мы преимущественно сосредоточились на возраст грудных детей и ползунков, в котором встречается наибольшее количество ошибок. Следовало бы упомянуть еще об отличиях аппаратуры, но имея в виду объем настоящей книги, мы от этого отказываемся, ссылаясь на специальную литературу. Собственно говоря, данный вопрос относится скорее к практическим занятиям и обучению обращаться с данной аппаратурой.
