Разрыв двенадцатиперстной кишки - острые процессы в брюшной полости у детей
Повреждения кишечника
Разрыв двенадцатиперстной кишки
Рис. 134. Забрюрюшинный разрыв двенадцатиперстной кишки можно легко проглядеть даже во время операции, так как симптомы воспалении брюшины могут развиваться с большим запозданием (аналогично с задней желудочной стенкой)- 1,3- вызванная гематомой выпуклость, 2, 4 — двенадцатиперстная кишка, 5 — разрыв.
Более половины случаев разрыва двенадцатиперстной кишки локализованы в забрюшинном пространстве — ретроперитонеальный, забрюшинный разрыв двенадцатиперстной кишки (рис. 134). Своевременным диагноз таких разрывов, в частности забрюшинных, может вызвать затруднения, вследствие чего хирургическую помощь оказывают поздно.
Не раз могут проглядеть забрюшинный разрыв даже при операции — в том числе при лапаротомии, ввиду чего не удивительно, что этого рода разрывы особо коварны и опасны.
Двенадцатиперстная кишка сравнительно хорошо укрыта в брюшной полости- ввиду этого может показаться, что она меньше подвержена ушибам, травмам и повреждениям. Вопреки этому, по видимости, защищенному местоположению она сравнительно уязвима, что дано нескольким причинами:
- двенадцатиперстная кишка в большей части не покрыта серозной оболочкой, представляющей собой ее наиболее выносливый слой;
- на ней чередуются свободные и фиксированные участки- особое значение имеет, в частности, ее фиксация с позвонками, их сопротивление и ее лишь небольшая возможность отклоняться;
- ее содержимое жидкое и, следовательно, не поддается сжатию- это и является, вероятно, самым важным фактором, если учесть, что как привратник, так изгиб двенадцатиперстной и тощей кишок образуют своего рода затвор.
Механизм разрыва может быть следующий:
- прямой ушиб: вследствие тупого удара в область пупка двенадцатиперстная кишка прижимается к корпусам позвонков;
- причиной разрыва, однако, скорее является гидродинамический эффект. При резком ударе (им может быть также косвенное насилие, например, падение на спину) у жидкого содержимого двенадцатиперстной кишки нет времени, чтобы успеть покинуть двенадцатиперстную кишку либо через привратник, либо через дуоденоеюнальный изгиб, даже если они открыты. Аналогично лопается камера футбольного мяча, наполненная водой, если уронить ее с достаточной высоты на землю, даже если мяч не застегнут (Stafiniak).
Статистика разрывов кишечника указывает, что основную роль при этом на самом деле играет только что описанный гидродинамический эффект: 80 % всех разрывов тонкой кишки локализованы в проксимальной тощей кишке- меньше всего разрывы наблюдаются на толстой кишке, содержащей поддающееся сжатию содержимое, несмотря на то, что она также в значительной степени лишена серозной оболочки, мало защищена и в ряде мест фиксирована.
Типичным местом разрыва двенадцатиперстной кишки является ее pars horizontalis sup., в частности задняя стенка, обычно в отделе между v. mesenterica inf. и дуоденальным изгибом.
Клиническая картина. Кишечная стенка чувствительна только к растяжению, вследствие чего при отсутствии перитонита при разрыве кишечника нет более выраженных болей, тем более, если разрыв локализован в забрюшинном пространстве. Итак, сначала общее состояние раненого не всегда сильно задето, боли в животе у него переносными, он может даже ходить, перистальтика сначала не поражена или только немного, а чувствительность при пальпации выявляется только при глубоком пальпировании. Несмотря на то, что начальные ложные симптомы сравнительно невыразительны — важно то, что при забрюшинном разрыве вначале отсутствует раздражение брюшины —, их резкое появление и быстрое развитие, не раз приводящее к трагическому исходу, не заставляют себя долго ждать. Это, в первую очередь, острые боли около пупка и в надчревной области, доходящие до бедренной зоны. Важным, обычно ранним симптомом является рвота переваренной кровью. Быстро появляются общие и местные симптомы быстро развивающейся забрюшинной флегмоны — ретроперитонита (Stafiniak) или, более поздно, воспаления брюшины. Пальпируя живот, поначалу выявляют только боли в области пупка, без защитного напряжения, которое, однако, вскоре появляется: оно вначале локализовано, отграничено, но скоро переходит в рассеянное. Боль может вызывать также перкуссия двух первых позвонков и пальпация одной или обеих бедренных зон.
В литературе приводятся еще другие симптомы и признаки. Они, к сожалению, отражают только то, что ретроперитонит значительно продвинулся, ввиду чего они для ранней диагностики, обычно, не имеют большого значения. К их числу относятся, прежде всего, значительные боли при пальпации выше паховой связки и ниже нее, особенно в зоне больших сосудов, являющиеся симптомом распространяющегося ретроперитонита. Аналогично иррадиации боли при повреждении печени или селезенки в соответствующее плечо, при забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки боли вследствие раздражения сперматического сплетения иррадиируют в семенники (признак Butler—Carlson). При обследовании заднего прохода при забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки в дугласово пространстве не выявляют болей. Но при продвинувшейся клинической картине иногда при исследовании через прямую кишку можно выявить крепитацию в предкрестцовом пространстве (признак Butler) (рис. 135а, б)- она вызвана эмфиземой, поразившей соединительную ткань забрюшинного пространства. 
Рис. 135. а — Отдаленные боли при забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки- они иррадиируют в семенники вдоль n. spermaticus int. (из чревного нерва из T-10)- эти боли аналогичны синдрому диафрагмального нерва- б — при обследовании через прямую кишку пальпирующий палец может обнаружить предкресцтовую эмфизему забрюшинного пространства — этот признак, право, встречается изредка, но он, к сожалению, поздний, а в случае его наличия он решает вопрос диагноза (признак Butler)- 1 — двенадцатиперстная кишка, 2 — поджелудочная железа.
Установление крепитации, что, однако, имеет место лишь изредка, считается, точнее сказано, считалось, решающим для постановки диагноза.
Путем аспирации содержимого желудка тонким желудочным зондом можно получить желудочные соки с примесью крови.
Важное значение имеет рентгенологическое исследование. На обзорной рентгенограмме живота можно выявить рассеянное воздушное содержимое в забрюшинном пространстве, распространяющееся, наиболее часто, вдоль правой почки. Контуры m. psoas неясные, матовые. В литературе указывается, что положительная рентгенологическая находка бывает лишь у одной трети случаев. Это, несомненно, ложное представление. Stafiniak приводит, что оно вызвано плохой техникой съемок: при излиянии содержимого двенадцатиперстной кишки в забрюшинное пространство туда неизбежно попадает также газовое содержимое, доказуемое с помощью совершенной рентгенологической техники.
Забрюшинный разрыв может протекать также двухмоментно, в два этапа, однако только изредка- такое двухмоментное течение не отличается столь типичными симптомами, таковыми, как, например, при разрывах селезенки с двухмоментным кровотечением.
Диагностические размышления можно свести к следующему: только по мере начинающегося ретроперитонита начинают безвозвратно ухудшаться основные показатели жизненно важных функций и ретроперитонит затем завершается тяжелым токсико-вегетативным шоком. Для своевременного диагноза они достаточны и врач не должен их проглядеть, если он о них осведомлен и имеет их в виду при любом повреждении живота вместе с возможностью забрюшинного разрыва двенадцатиперстной кишки (Stafiniak). До чего сложной была диагностика еще полвека и даже 25 лет тому назад, показано в докладах Mondor и Guibe от 1910 года, а также Sonderlund 30 лет спустя: в первом случае повреждение диагностировалось неправильно 24 раза у 64 раненых, а во втором 14 раз у 29 раненых, причем даже при операции (Kelemen).
Лечение. При операции всегда необходимо искать патолого-анатомические признаки забрюшинного разрыва, к которым относится, в частности, гематома, забрюшинная эмфизема, отек стенки двенадцатиперстной кишки, зелено-желтоватые пятна на серозной оболочке с признаками разъедания, стеатоцитонекрозами и крепитацией.
Оставляя в стороне нефизиологические, рекомендуемые прежде приемы и вмешательства (ушивание, задний гастро-энтероанастомоз, резекция и т. п.), у детей наиболее целесообразным является наложение простого шва с дренированием забрюшинного пространства. Несомненно выгодно перестраховать швы путем временного введения более толстого дренажа из гастростомии, как рекомендует Stafiniak.
Zenisek с Verner и Ногак решили забрюшинный разрыв двенадцатиперстной кишки, при котором после удаления травмированного отдела двенадцатиперстной кишки нельзя было наложить надежный шов, таким образом, что оставшийся отдел двенадцатиперстной кишки ушили и проходимость между верхним отделом двенадцатиперстной кишки и остальным кишечником восстановили путем введения в забрюшинное пространство через брыжейку толстой кишки достаточно длинной петли тощей кишки, к которой подшили культю двенадцатиперстной кишки "конец в бок", а между двумя рукавами петли наложили связку Брауна. Ориентировка в месте разрыва и мобильность всей двенадцатиперстной кишки была облегчена путем гастростомии.
После операции не обойтись без аспирации содержимого желудка.
Прогноз*): В начале нашего века забрюшинный разрыв двенадцатиперстной кишки влек за собой почти 100 %-ю смертность. В настоящее время она составляет немногим
более 10 %.
*На основе проведения экспериментов с собаками (по Typovsky) было доказано, что перфорация двенадцатиперстной кишки смертельна в 81 %, тощей кишки в 44 %, а подвздошной в 100 % случаев. Смертность зависит от кислотности, объема содержимого кишок и количества микробов. В верхнем отделе тощей кишки, где смешано содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки, реакция нейтральна и там имеется мало микробов, вследствие чего кишечное содержимое относительно менее токсическое.
При тупом ударе, ушибе в область пупка — но также и в спину — необходимо постоянно иметь в виду возможность забрюшинного разрыва двенадцатиперстной кишки. В любом случае сомнения или колебания, оперировать ли или лечить консервативным методом, лучше вскрыть брюшную полость, при операции произвести тщательную ревизию также забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки. Операция собой представляет риск намного меньше, чем затяжное выжидание.
