Инвагинация - клиническая картина и диагноз - острые процессы в брюшной полости у детей
Клиническая картина:
Четыре основных симптома инвагинации настолько характерны, что в подавляющем большинстве случаев ошибку в диагнозе должны исключить:
- Первое место среди симптомов занимают боли, появляющиеся внезапно среди полного здоровья, как первый по времени симптом. Эти боли очень острые, коликообразные, носят характер приступа с промежутками покоя между схватками, вызывают явления шока. Но время приступа внезапной боли ребенок обычно становится восково-бледным, громко кричит, мечется в кроватке. Несмотря на то, что в большинстве случаев имеем дело с грудными детьми, которые не могут описать свои страдания, родители сразу вызывают врача, обращая его внимание на то, что, по их мнению, ребенок испытывает сильные боли в животе, так как он подчас во время приступа хватается руками за живот, сучит ножками и бьет ими в кроватку. Схватка болей длится около 10 — 15 секунд, подчас она связана с тенезмами, и все повторяясь и постепенно усиливаясь, полностью изнуряет и обессиливает маленького больного, который в результате попадает в состояние коллапса, проявляющегося бледностью, холодным потом, впалыми глазами и апатией.
Иногда во время приступа наблюдаются также расстройства дыхания и не раз вся картина на первый взгляд производит впечатление острого заболевания легких- мы не раз отмечали вызванные этим ошибки и заблуждения.
После приступа ребенок успокаивается, подчас даже интересуется игрушками и спокойно засыпает, так что — по крайней мере в начале заболевания — не кажется тяжело больным. Как раз это также может быть причиной серьезной диагностической ошибки и отложения операции. Период покоя — промежуток между схватками — длится не более 5 — 10 минут, через которые все повторяется вновь, все более интенсивно и часто. Swenson обращает внимание на заметную бессонницу и раздражительность ребенка.
- Ранним признаком является также рвота, появляющаяся обычно одновременно с болями или вскоре после их наступления. Эта начальная рвота не отражает механическую непроходимость кишечника, а является следствием перитонеального шока, вызванного давлением и, в первую очередь, тягой за инвагинированную брыжейку- вначале она может не быть слишком заметной. Рвотные массы содержат содержимое желудка, смешанное с желчью. Подчас такая рефлекторная рвота в начале отсутствует и ребенка может начать рвать — в порядке исключения — только на вторые сутки, когда такая рвота уже является проявлением непроходимости кишечника.
- Расстройство проходимости кишечника. Б начале заболевания у ребенка могут быть один-два совершенно нормальных стула, с нормальным отходом газов. В самом начале проходимость не нарушается заметно, живот не вздут- наоборот, он бывает впалым, как челнок, ниже уровня грудной клетки. У 7 — 10 % грудных детей может появиться даже понос, когда транссудированная жидкость увеличивает содержимое толстой кишки, раздражаемой дополнительно к повышенной перистальтике сравнительно объемистым инвагинатом. При дальнейшем прогрессировании болезни проходимость быстро расстраивается. Очень большое значение имеет появление слизи (она может иметь красноватый оттенок — "малиновый кисель") и крови в стуле: при затяжном заболевании кровь в стуле обнаруживают у 90 % больных. В качестве раннего симптома, однако, она встречается едва у 1 ребенка из 10, у 37 % в первые 3, а у 60 % в первые 12 часов (Grob). Podlaha, наоборот, отмечает этот симптом в большинстве случаев только через 20 часов. В любом случае, это — основной симптом, который — будь то в начале, во время или в конце заболевания — появляется почти всегда.
Ежели каждого ребенка с подозрением на острый процесс в брюшной полости совершенно автоматически обследуют через прямую кишку, то при подозрении на инвагинацию это — категорический императив, беспрекословная необходимость. Инвагинат подчас прощупывается в виде тупого препятствия с отверстием в середине, напоминающего шейку матки, и на обследующем пальце появляется слизь с кровью или кровь.
- Важным симптомом является обнаружение опухоли в брюшной полости, которую при подходящем обследовании можно подчас даже увидеть, в частности со стороны- это относится, прежде всего, к кишечным инвагинациям, у которых мы повторно наблюдали шаровидные или цилиндрические образования, перемещающееся подчас свободно под брюшной стенкой, занимая разное положение. Иногда опухоль прощупывается, в частности при обследовании обеими руками. Путем пальпации без применения наркоза можно ее обнаружить у 75 % больных. Некоторые врачи обследуют ребенка после дачи ему успокаивающего или снотворного средства. Негативный диагноз, установленный при пальпации, еще не означает, что инвагинации у ребенка нет.
Сначала опухоль прощупывается — это относится, главным образом, к илеоцекальной инвагинации — в правой подвздошной области. Но по мере развития инвагинации опухоль из илеоцекальной области исчезает, вследствие чего при пальпации получается ощущение пустоты (симптом Dance). Дальнейшая локализация и возможность или невозможность прощупать опухоль зависит от анатомического состояния толстой кишки и брыжейки. Чем глубже внедряется кишка, тем больше напрягается и укорачивается брыжейка. В правой половине живота брыжейка сравнительно длинная- поэтому вначале опухоль расположена вдали от позвоночника и ближе к поверхности. Если она, однако, очутится в подпеченочной области, то она может стать совершенно не пальпируемой. По мере продвижения инвагинации через поперечноободочную кишку и селезеночную кривизну в нисходящий отдел толстой кишки и сигмовидную петлю брыжейка укорачивается, вовлекая опухоль внутрь и в глубину. Поэтому в левой половине живота она и прощупывается скорее в глубине и ближе к позвоночнику.
Piskacova исследовала у нас пальпационную диагностику опухоли и частоту ее выявления при инвагинации. Ею установлено, что это — ранний синдром, что опухоль в большинстве случаев прощупывается в начале заболевания, а в дальнейшем количество положительных находок уменьшается. Ее данные, таким образом, совпадают с тем, что было только что сказано. В настоящее время большинство больных поступают к нам с инвагинацией в раннем периоде заболевания- поэтому инвагинат прощупываем. Только часть больных приходит позже, когда опухоль уже скрылась под печенью, а больных, у которых инвагинат переместился в левую половину живота, у нас, к счастью, почти не бывает.
Во время приступа болей можно подчас заметить окоченение инвагината, а в период покоя его расслабление (Vychytil). Аналогично любой механической непроходимости можно ожидать перистальтические движения кишечных петель. Но данный симптом может в начале заболевания отсутствовать. Он бывает ярко заметным при инвагинации тонкой кишки. Симптом Дэнса (пустая правая подвздошная впадина при илеоцекальных инвагинациях) и симптом Гиршпрунга (расслабление сфинктеров заднего прохода) не являются постоянными симптомами. Аналогично тому, общие объективные признаки — пульс, дыхание, температура — подсказывают — по крайней мере в начале — не очень многое для постановки диагноза.
Podlaha делил развитие инвагинации на 4 периода:
- Начальный период — до появления крови в стуле;
- второй период, наступающий через 2—7 часов, когда к болям и рвоте присоединяется кровяной стул;
- стадия астении;
- стадия интоксикации и паралича кишок, заканчивающаяся скоропостижной гибелью.
Из практических соображений можно вместо четырех различать в основном только два периода:
- Период нервного шока вследствие странгуляции сосудов и нервов внедренной кишки и ее брыжейки.
Рис. 55. Форма кокарды.
- Период гуморального шока, к которому позднее присоединяется интоксикация, при которой преобладают симптомы на почве потери организмом жидкости и электролитов. Рентгенологическое исследование: Как при любой механической непроходимости кишечника обзорная рентгенограмма необходима: но и одинаковой степени в большинстве случаен показано пероральное введение контрастной массы.
Рис. 56. Схема ирригограмм при инвагинации.
Нельзя обойтись без ирригоскопического или ирригографического исследования (рис. 56- 55). Оно, однако, в случае чистых кишечных инвагинаций наиболее часто ничего не подскажет. Оно противопоказано в случаях постоянного раздражения брюшины, в которых может способствовать перфорации кишечника.
Ирригоскопическое исследование покажет один из следующих диагнозов (рис. 56):
Внезапную, совершенно острую задержку контрастной массы, обычно в оральной половине толстой кишки — так называемая ампутационная форма (рис. 56а).
- Изображение клещей, рачьих клещей, стаканчика, если часть контрастной массы проникла в пространство между головкой и влагалищем инвагината (рис. 56б).
- Изображение ракеты, овоида, змеиной головы или эллипсиса, если контрастная масса протекает дальше мимо головки инвагината и если оба рукава контрастной массы, ранее образовавшее форму клещей или рачьих клещей, сольются друг с другом.
- Изображение соленоида (рис. 56в), спирали, если контрастная масса продолжает продвигаться вперед, рисуя нерегулярной формы окружности, эллипсисы и спирали между складками Kerkring. Если просвет внутреннего цилиндра кишки закрыт не полностью, то внутри соленоида видна различной длины либо гомогенная, либо прерывистая полоска контрастной массы. Эти изображения возникают, обычно, не сразу после введения массы, а только через несколько минут, т. е. после того, как контрастная масса попадает между стенки инвагината и кишки.
- Изображение кокарды, если дефект в контрастной массе изображен в аксиальной оси- в большинстве случаев это имеет место в печеночном изгибе (flexura hepatalis) (рис. 56г).
- Расширение кишки в области инвагинации, если применяют несколько повышенное давление, в результате чего пространство между средним и наружным слоями совершенно заполнилось контрастной массой. Затем расширение исчезает и контуры кишки полностью сглажены.
- Растяжение подвздошной кишки газами как раз в проксимальном направлении от инвагинации.
К ошибочному заключению ирригоскопия может привести, прежде всего, в 2 случаях:
- у недоказанных ею илеоцекальных инвагинаций;
- у илеоколических инвагинаций в случае заполнения слепой кишки: это могут ошибочно принять за симптом дезинвагинации.
Сонографическое обследование. На ультразвуковом изображении при инвагинации в поперечном разрезе видно изображение мишени с чередующимися эхогенным и гипоэхогенными концентрическими зонами, отвечающими стенкам инвагинировавшегося и инвагинированного участков кишки, а также их размежеванию. Особенно важное значение имеет сонографическое обследование в случае редко встречаемой илеоцекальной инвагинации, не обнаруживаемой с помощью ирригографии (Weitzel и соавт., 1984, Kolihova и соавт., 1985).
В большинстве классических учебников приводится часто уровнение Ombridane, обобщающее всю диагностическую проблему для подавляющего большинства более прогрессировавших случаев: симптомы непроходимости кишечника + кровавые испражнения = инвагинация. Для своевременного диагноза, однако, оно не представляет большой помощи — ведь в начале еще нет непроходимости. Также с клинической точки зрения данное заболевание еще себя не проявляет как непроходимость: начальная рвота является рефлекторной, живот обычно не вздут, его стенка еще не растянулась, перистальтика кишечных петель обычно отсутствует.
Что касается кровавых испражнений — хоть они при полном развитии заболевания и встречаются даже в 95 % случаев —, то они в начальном периоде встречаются едва лишь у 10 % случаев. На обзорной рентгенограмме, как правило, нет ничего, показывающего на острую непроходимость кишечника, но вопреки этому распознавание уже возможно. Аналогичное относится также к правилу Вгос, по которому необходимо безотложно оперировать любого грудного ребенка с непроходимостью кишечника, у которого через анальное отверстие отходит кровь. Операция непроходимости кишечника показана также тогда, когда кровь не отходит через анальный проход. Инвагинацию надо лечить, даже если еще не проявились ни симптомы непроходимости, ни кровавые испражнения.
Для своевременного распознавания инвагинации следует имет в виду следующие 3 начальных симптома:
а) острое начало с полного здоровья-
б) жестокие, шокирующие, коликообразные боли в интервалах-
в) рвота.
Если у поступившего к врачу ребенка есть эти симптомы, то заболевание надо считать инвагинацией, если нет возможности исключить ее наличие.
Дифференциальный диагноз.
С точки зрения показания к операции кровотечение из пептической язвы в дивертикуле Меккеля или острый аппендицит у грудного ребенка не имеют большого значения, так как во всех этих случаях операция неизбежна.
Болезни крови, в особенности геморрагические заболевания, вначале иногда вообще очень трудно дифференцируются с острым процессом в брюшной полости, даже при подробном гематологическом исследовании, которое в начале заболевания не обязательно выявляет большое отклонение от нормы. Следует только отметить, что при пурпуре Геноха нередко наблюдаются острые коликообразные боли в животе и что — это особенно важно — при этом заболевании были описаны также случаи инвагинации.
Кровотечение при трещинах заднего прохода и полипах прямой кишки легко дифференцируют путем ректального обследования. Кроме того, в этих случаях всегда отсутствуют основные симптомы: боли в животе, рвота и изменения общего состояния.
Наиболее трудно дифференцировать с геморрагическим энтероколитом (дизентерией), в особенности если по ходу течения этой болезни появляются напоминающие инвагинацию симптомы. Тогда безоговорочно необходимо провести ирригоскопическое исследование, в случае сомнения следует оперировать. В большинстве случаев — за некоторым исключением — менее ошибочно произвести лишнюю лапаротомию колита, чем пропустить удобное, подходящее для операции инвагинации время.
