Острый аппендицит - типы воспаления - острые процессы в брюшной полости у детей
Мы упоминали о клинической картине, в которой может протекать воспаление червеобразного отростка у самых маленьких детей. Иным, отличающимся способом протекают или могут протекать следующие типы воспалении червеобразного отростка:
Ретроцекальное воспаление червеобразного отростка.
По анатомическим анализам каждый третий червеобразный отросток расположен ретроцекально. Течение болезни может носить очень коварный характер ввиду сравнительно скрытного расположения червеобразного отростка и расстояния от передней брюшной стенки, вследствие чего доступ к нему для обследования сложный- также признаки по той же причине, приводимые больным и в частности те, которые объективно устанавливаются при обследовании, мало выразительны или совсем нетипичны. Вид воспаления часто определяют только после перфорации аппендикса на основе симптомов, указывающих на воспаление брюшины. Такие аппендициты являются очередной причиной затяжной болезни ребенка и жалоб в адрес врача, который не сумел "распознать воспаление слепой кишки". Путей к своевременному и правильному распознаванию четыре: если у ребенка боли в животе любого вида, то необходимо постоянно иметь в виду, что в первую очередь можем иметь дело с аппендицитом, несмотря на самые нетипичные симптомы. В случае сомнений необходимо больного повторно обследовать. Его надо обследовать также в положении лежа на левом боку, скользя бережно обследующими пальцами, желательно сложенными в щепоть, по внутренней поверхности правой лопатки бедренной кости за слепую кишку. И, наконец, в сомнительных случаях лучше оперировать, в особенности детей самого раннего возраста.
Скрытное воспаление червеобразного отростка.
К нему может относиться также воспаление ретроцекально расположенного аппендикса- тем более воспаленные аппендиксы, расположенные в таких местах, куда при обследовании пальцами не попасть, например, в яме крестцовой кости. Таких не поддающихся обследованию и не проявляющихся симптомами аппендицитов обычно не распознают раньше перехода инфекции в брюшинную полость. Это, в большинстве случаев, выходит за пределы наших возможностей. Важно, однако, то, чтобы как можно быстрее их распознать, по крайней мере, непосредственно после перфорации. Также они являются источником жалоб — с точки зрения больного ребенка и его родителей обычно совершенно попятных, но на самом деле необоснованных — в адрес врача, его профессиональных знаний и человеческой добросовестности.
Токсическое воспаление
Токсическое воспаление червеобразного отростка характеризуется заметным несоответствием между относительно небольшим локальным диагнозом в животе и очень плохим общим состоянием ребенка, прямо на глазах быстро ухудшающимся. Больного оперируют скорее по поводу этого плохого общего состояния, чем по поводу небольшого, неясного диагноза в животе. В брюшной полости обнаруживают немного серозной жидкости, слегка мутной- стеночная и висцеральная брюшины, в том числе червеобразный отросток, воспалены лишь частично и после рассечения аппендикса ножницами в нем находят немного зловонно пахнущей дроби и поверхностную гангрену слизистой оболочки (Jirasek). Прежде большинство таких больных вопреки своевременной операции погибали. Составной частью клинической картины токсического аппендицита подчас бывает острое расстройство печени с субиктером и даже желтухой, с наличием желчных красителей в моче, иногда расстройство почек с пониженным количеством концентрированной мочи, протеинурией и повышенной азотемией, токсическое расстройство подслизистой железы и, наконец, токсическое расстройство центральной нервной системы и, возможно, расстройство секреторной функции эндокринных органов. Вследствие одной из названных или всех этих причин, а также в связи с отказом кровообращения, в конце концов несмотря на всю заботу и выхаживание эти больные дети погибают. В настоящее время, когда разработаны доскональные методы регидратации, когда в распоряжении врачей имеются очень эффективные антибиотики или кортикоиды, такого рода течение болезни встречается, к счастью, только очень редко и мы умеем большинство таких детей излечить. Если это, однако, не удается, то поневоле напрашивается мысль, не имеем ли мы дело, по всей вероятности, с вирусной этиологией таких воспалений, при которых употребляемые антибиотики оказывают благоприятное действие лишь на бактерийную сторону заболевания, а вирусы остаются не затронутыми, продолжая свое пагубное действие на организм ребенка.
Маскированное воспаление червеобразного отростка.
В ЧССР этими воспалениями занимался Mazal. Наиболее часто "маскирование" вызвано лечением. В настоящее время, к счастью, больше не встречается дача опиатов, в частности морфия.
Зато мало себе отдают отчет в том, что пузырь со льдом, помещенный в илеоцекальной области при остром аппендиците, иногда имеет очень сильное анальгетическое действие, причем воспалительный процесс может развиваться дальше вопреки тому, что субъективные затруднения уменьшаются и локальное нахождение в животе исчезает. В детском возрасте, поэтому, следует предпочитать простой согревающий компресс, не имеющий такого анальгетического действия- пузыря со льдом желательно избегать.
Самым серьезным способом влияние на симптомы и течение острого аппендицита могут оказать антибиотики, в частности современные эффективные антибиотики широкого спектра действия. После их дачи температура понижается, боли проходят, а также объективно определяемые пальпаторная болезненность и защитное напряжение мышц гораздо менее отчетливы или вообще не получили развития, картина крови и оседание эритроцитов (РОЭ) приходят в норму. Чем ребенок моложе, тем, по-видимому, сильнее действие антибиотиков. Хотя нет сомнений в том, что раз клинические симптомы стихают в результате благоприятного действия антибиотиков непосредственно на воспалительный процесс, не надо забывать, что воспаление подчас только приглушено, заторможено, но украдкой развивается дальше- только его симптомы намного менее отчетливы. Вследствие этого и появляются диагностические ошибки, от совершения которых могут предохранять только два обстоятельства: в любом случае не прибегать к даче антибиотиков до установления ясного диагноза, если для нее нет иной, особой причины. У больных, которым антибиотики уже назначены, следует всегда расценивать симптомы намного более строго и решение оперировать принимать гораздо легче.
То же самое, что было сказано на счет антибиотиков, относится, хоть и в меньшей степени, к кортикоидам.
