Глубокий, токсический, маскированный аппендицит - аппендицит у детей
ГЛУБОКИЙ («УКРЫТЫЙ») АППЕНДИЦИТ
К этой категории можно отнести и уже рассмотренный ретроцекальный вариант. В принципе имеются в виду такие формы заболевания, когда отросток расположен в пространстве, недоступном исследованию, например в углублении, соответствующем изгибу крестцовой кости. Такие недоступные для методов объективного обследования варианты аппендицита диагностируются в большинстве случаев при переходе инфекции в брюшную полость. Воспалительный процесс в самом отростке обычно невозможно распознать. Очень важно, таким образом, выявить заболевание как можно раньше после перфорации воспаленного отростка. Эти формы аппендицита, к сожалению, служат источником жалоб, с точки зрения больного понятных и обоснованных, в действительности же несправедливых по отношению к врачу, которого упрекают в недостаточном профессиональном умении и некомпетентности.
ТОКСИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ
Эта форма характеризуется резким несоответствием между относительно слабовыраженными локальными симптомами со стороны живота и очень тяжелым общим состоянием ребенка, которое быстро прогрессирует. Больного оперируют скорее в связи именно с плохим общим состоянием, чем по поводу неясных изменений в брюшной полости. В полости живота обнаруживают небольшое количество слегка мутной серозной жидкости- париетальная и висцеральная брюшина, включая брюшину червеобразного отростка, слегка набухшая, инъецирована. На разрезе в отростке находят немного зловонного крошкообразного детрита и поверхностную гангрену слизистой оболочки (по данным Jirasek). В прежние годы большинство таких больных умирали. В структуре клинической картины иногда отмечают острое поражение печени с субиктеричностью и иктеричностью и наличием желчных пигментов в моче. Могут наблюдаться поражение почек с уменьшением количества концентрированной мочи, протеинурией и повышенной азотемией, токсическое поражение поджелудочной железы, а также поражение центральной нервной системы и секреторной активности эндокринных органов. Какая-либо из указанных причин (или их совокупность), а также соответствующие расстройства циркуляции и недостатки ухода приводят в ряде случаев к смерти ребенка. Создается впечатление, что в подобных случаях речь идет о вирусной природе воспаления, при котором антибиотики оказывают воздействие лишь на бактериальную флору, не влияя на вирусы, способные беспрепятственно развиваться и вызывать тяжелое состояние организма.
МАСКИРОВАННЫЙ АППЕНДИЦИТ
Этой формой патологии занимался в Брно Mazal. Чаще всего эффект маскировки создается за счет лечения. В наше время с назначением опиатов мы, естественно, уже не встречаемся. Вместе с тем мы не всегда фиксируем внимание, например, на том, что пузырь со льдом, прикладываемый на илеоцекальную область при остром аппендиците, оказывает в ряде случаев аналгетический эффект. Воспалительный процесс при этом может продолжать прогрессировать, несмотря на то что субъективно больной испытывает общее и местное облегчение. С учетом сказанного мы рекомендуем простой компресс, который не дает такого анальгетического эффекта. Пузырь со льдом мы в своей практике не применяем.
Наиболее выраженное влияние на симптоматику и течение аппендицита оказывают антибиотики. Они снижают температуру тела, устраняют боли, а также болезненность, объективно выявляемую при пальпации. Защитное напряжение мышц брюшной стенки менее выражено или не проявляется совсем. Нормализуются показатели крови, которые до этого были изменены. Применение антибиотиков, по нашим наблюдениям, тем эффективнее, чем меньше возраст ребенка. И хотя мы, бесспорно, признаем, что клинические признаки редуцируются в связи с воздействием антибиотиков непосредственно на воспалительный процесс, мы не должны забывать, что иногда воспаление лишь приглушается, но полностью не ликвидируется, а продолжает развиваться при менее выраженных внешних проявлениях. Это нередко бывает источником диагностических ошибок, которых можно избежать, следуя двум основным правилам. Во-первых, не назначать антибиотиков до выяснения диагноза, если для этого нет особых показаний. Во-вторых, в тех случаях, когда антибиотики уже применялись, следует более тщательно оценивать симптоматику и решительнее идти на. операцию. Сказанное об антибиотиках относится также к кортикостероидам и, как было показано Pavrovsky, к туберкулостатикам.
