Анатомия слепой кишки и червеобразного отростка - аппендицит у детей
Видео: Слепая кишка и аппендикс
КРАТКИЙ ОЧЕРК АНАТОМИИ СЛЕПОЙ КИШКИ И ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
Первичная закладка слепой кишки с червеобразным отростком имеет форму конуса, косо насаженного на пищеварительную трубку. Подвздошная кишка плавно переходит в толстую кишку. Слепая кишка располагается по оси толстой кишки, сохраняя при этом воронкообразную форму. На ней уже можно различить как более широкую базальную часть — собственно caecum, так и узкую периферическую часть — conus appendicis. В данном случае мы говорим об эмбриональном типе слепой кишки и аппендикса (рис. 2), сохраняющемся до самого рождения. После рождения появляются taeniae, конусообразная форма слепой кишки изменяется, она становится мешковидным образованием, к которому слева и сзади примыкает червеобразный отросток, приостанавливающийся в своем развитии. Дифференцировка слепой кишки и аппендикса заканчивается. Стенка напротив устья подвздошной кишки выпячивается, за счет чего формируется valvula ileocaecalis. Между слепой и восходящей кишкой образуется борозда — sulcus caecocolicus. Этими особенностями характеризуется инфантильный тип слепой кишки. По мере дальнейшего развития появляются выпуклости стенок толстой кишки — haustrae, сохраняющиеся постоянно. Устье червеобразного отростка размещается под местом впадения подвздошной кишки. Иногда на этом участке описывают так называемый клапан Герлаха, которому раньше приписывали определенную роль в физиологии и патологии слепой кишки, поскольку он преграждает путь проникновению содержимого кишечника в caecum (и наоборот). Kukula считает, что этот клапан — непостоянное и несущественное образование.
Рис. 2. Зародышевый (слева) и инфантильный (справа) типы слепой кишки с червеобразным отростком.
Положение слепой кишки. Чаще всего слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке между передней и задней стенками брюшной полости. При умеренном расправлении она лежит своей латеральной стороной на подвздошной мышце (m. iliacus), а медиальной — соприкасается с правым краем m. psoas major. Варианты расположения слепой кишки чрезвычайно разнообразны, и в брюшной полости практически не существует такого места, где она не могла бы находиться. Необычные положения слепой кишки объясняются и могут быть систематизированы при анализе механизма ротации кишечника. Ротация кишечника — это процесс, при котором органы пищеварительного тракта из первоначального положения (когда вся пищеварительная трубка подвешена в сагиттальной плоскости на mesenterium dorsale commune) переходят в обычное, нормальное, положение и фиксируются в нем определенным образом. Процесс ротации подразделяется на три фазы. В первой — возникает временная так называемая физиологическая пупочная грыжа, сразу же после чего грыжевидно измененная петля срединного сегмента пищеварительной трубки осуществляет поворот на 90° против хода часовой стрелки, переходя из сагиттальной плоскости в горизонтальную.
Во второй фазе наступает частичное спонтанное вправление физиологической грыжи и одновременно осуществляется дальнейшая ротация еще на 180°- задний сегмент пищеварительной трубки переходит на левую сторону, при этом восходящая ободочная кишка и изгиб селезеночного угла занимают свое обычное положение. Наконец, все элементы пищеварительной системы переходят из грыжевого мешка обратно в брюшную полость, ротация продолжается, и слепая кишка достигает элигастрия. В третьей фазе слепая кишка опускается из правого верхнего квадранта вниз, занимая свое обычное положение в правой подвздошной ямке. Брыжейка подвздошной кишки переходит в брыжейку восходящей ободочной кишки (mesen- terium ileocaecale commune), которая не фиксирована и не переходит на заднюю стенку брюшной полости, за исключением места отхождения верхней брыжеечной артерии. Весь процесс ротации завершается фиксацией брыжейки тощей и подвздошной кишок к заднему перитонеальному листку по линии, идущей от места отхождения верхней брыжеечной артерии косо книзу и вправо к слепой кишке — корень брыжейки. Процесс ротации может быть нарушен в одной из трех фаз, в результате чего возникают пороки ротации, проявляющиеся клиническими признаками, характерными для определенной фазы процесса. Для поставленной нами цели— объяснить разнообразие вариантов положения слепой кишки — достаточно привести следующие из них.
- Расстройства, возникающие во второй фазе, ведут к аномалиям в форме несостоявшейся ротации соответствующих структур. При этом весь тонкий кишечник оказывается в правой половине живота, а толстая кишка — в левой, т. е. имеет место эмбриональное положение толстой кишки- слепая кишка также располагается внизу слева.
- Расстройства, возникающие в третьей фазе ротации, могут быть причиной следующих трех видов аномалий, влияющих на положение слепой кишки.
а. Высокое положение слепой кишки (рис. 3, а), которая достигает области двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря, располагаясь непосредственно под печенью.
б. Ретроцекальное положение (рис. 3, б). Этот вариант хорошо известен хирургам по атипичной и чрезвычайно коварной клинической картине при возникновении явлений воспаления отростка. Однако мало кому из них известно, что в данном случае речь идет об аномалии, обусловленной пороком ротации. Ретроцекально расположенный отросток находится внутрибрюшинно в пространстве за слепой и восходящей кишками, иногда же — между mesocolon ascendens и задней париетальной брюшиной. При слиянии этих серозных оболочек червеобразный отросток полностью или частично располагается внебрюшинно.
в. Подвижная слепая кишка (caecum mobile). Основная проблема, связанная с данной аномалией, заключается в том, что червеобразный отросток может занимать в полости живота любое положение. Подробно мы рассмотрим этот вопрос в соответствующем разделе.
Слепая кишка может также характеризоваться глубоким тазовым расположением (рис. 3, в). В таких случаях она и червеобразный отросток опускаются по краю m. iliopsoas в малый таз и соприкасаются с петлями тонкого кишечника, мочевым пузырем, мочеточниками, прямой кишкой и органами гинекологической сферы.
Различают три основных типа фиксации слепой кишки, приведенные ниже.
а. Брюшинный листок переходит с подвздошной кишки на переднюю и заднюю стенки слепой кишки, вся поверхность которой покрыта брюшиной. При таком типе фиксации слепая кишка в пределах правой подвздошной ямки доступна со всех сторон.
б. Вторичное срастание восходящей ободочной кишки с задней брюшной стенкой распространяется также на слепую кишку- при этом перитонеальный листок ее задней поверхности спаивается более или менее обширно с париетальной брюшиной.
в. Наконец, встречается слепая кишка с собственной брыжейкой (mesocaecum). Это возникает за счет того, что область срастания задней поверхности слепой кишки с задней брюшной стенкой ограничивается пределами узкой полосы, а париетальная брюшина постепенно вытягивается в форме дупликатуры, идущей от подвздошной ямки к слепой кишке и начальному отделу восходящей кишки.
В зависимости от характера фиксации меняется задача хирурга, осуществляющего в ходе операции мобилизацию слепой кишки. Задача эта в одних случаях бывает несложной, в других — более тяжелой, а в ряде случаев — весьма затруднительной.
Рис. 3. Различные положения слепой кишки и червеобразного отростка.
а — высокое расположение слепой кишки- б — ретроцекальный отросток- в — глубокое (тазовое) расположение слепой кишки.
Теперь понятно, почему слепая кишка (кроме своего обычного расположения) может локализоваться в различных отделах брюшной полости. В основном встречаются следующие варианты расположения слепой кишки: в левой подвздошной ямке, в правом подреберье, глубоко в полости таза. Фиксация слепой кишки может быть нормальной, неподвижной или неполной. Большое практическое значение этих данных очевидно.
Червеобразный отросток может примыкать к слепой кишке в любом участке, но в большинстве случаев он отходит от слепой кишки дорсомедиально по отношению к илеоцекальному клапану. Ход его может быть прямым, спиральным или неправильным. В детском возрасте отросток относительно длиннее и шире, чем у взрослых. Если у взрослых отношение длины отростка к длине толстой кишки составляет 1 : 20, то у детей — 1 : 10. Соответственно, если отношение диаметра отростка к диаметру толстой кишки у взрослого составляет 1:8, то у ребенка— 1 :4 [Turner, 1892- Gakkelj, 1935].
По своей структуре червеобразный отросток в принципе не отличается от толстой кишки. Особенность его строения (характерно особенно для детского возраста) заключается в наличии большого количества лимфоидных элементов. В раннем детском возрасте его стенка очень тонкая, в слизистой оболочке не наблюдается глубоких крипт- в мышечном слое имеется лишь небольшое количество мышечных и эластических волокон. Эластические волокна появляются приблизительно в возрасте 10 лет. Лимфоидная ткань иногда образует подобие сплошной пейеровой бляшки. По наличию таких структур лимфоидной ткани принято считать, что червеобразный отросток представляет собой разновидность лимфатического узла, активно функционирующего в течение первой половины жизни, в связи с чем некоторые авторы (Muthmann) называют эту лимфоидную ткань отростка цекальной миндалиной. Loris-Epstein полагает, что с изменением формы слепой кишки связана редукция пищеварительных элементов и, наоборот, прогрессивное развитие лимфоидных элементов в отростке. В этом отношении весьма показательны результаты, полученные Слуцкой (1949), которая исследовала лимфоидную ткань отростка у детей различных возрастных групп: в период с 1-го до 6-го месяца она обнаруживала лишь небольшое количество лимфоидных фолликулов (4—5 в одном срезе). Между 1-м и 2-м годом их число возрастало на 6—7 в одном срезе, на 2-м и 3-м году жизни — на 7—8, между 3-м и 5-м годами — на 10—12, а начиная с 5 лет — на 12—15. Слуцкая и Исаева считают, что развитие лимфоидной ткани зависит (помимо других факторов) от характера питания.
Положение червеобразного отростка (рис. 4). В брюшной полости, по данным Weigner, практически нет такого места, где бы он не мог быть обнаружен. Положение отростка зависит прежде всего от расположения слепой кишки, по отношению к которой он может иметь следующие основные варианты локализации.
Рис. 4. Различные положения червеобразного отростка. Объяснения в тексте.
- Positio subcaecalis— нисходящее, каудальное положение (приблизительно в 40% случаев). Ось отростка направлена книзу.
Он может достигать области малого таза — тазовое положение (positio pelvina), где соприкасается с мочевым пузырем, прямой кишкой, яичником, маточной трубой.
- Positio medicaecalis — илеоцекальное, медиальное, мезоцелиакальное положение (приблизительно в 15% случаев).
Видео: А нужен ли аппендикс - «отросток слепой кишке»?
Отросток располагается вдоль терминального отдела подвздошной кишки, в ее брыжейке, спереди или позади подвздошной кишки, которую он пересекает напрямик или плавно огибает, оканчиваясь затем в петлях тонкого кишечника. Поэтому воспаление отростка с подобной локализацией может протекать, напоминая внешне клиническую картину кишечной непроходимости, и нередко быть причиной разлитого перитонита.
- Positio laterocaecalis — латеральное положение, при котором отросток располагается между латеральной стенкой слепой кишки и брюшной стенкой. Такая локализация отростка встречается достаточно часто (2— 16%).
- Positio retrocaecalis (15—33% случаев)—отросток локализуется позади слепой кишки и при воспалении может вызывать явления пареза. Если слепая кишка наполнена содержимым, то ее пальпация затруднена, что способствует более частым ошибкам в диагностике.
- Positio praecaecalis (5% случаев)—отросток располагается впереди слепой кишки и хорошо доступен исследованию.
Червеобразный отросток имеет собственную брыжейку (mesenteriolum), между листками внутреннего, свободного края которой проходит a. appendicularis. У женщин приблизительно в 20% случаев формируется серповидная брюшинная складка, идущая от брыжейки червеобразного отростка впереди vasa iliaca communia k lig. suspensorium ovarii и к верхнему краю lig. latum uteri. Эту складку называют lig. appendiculo-ovaricum, или связкой Кладо- Дюрана. Поскольку связи лимфатических путей отростка с лимфатическими путями этой связки весьма важны, некоторые детские гинекологи (Peter, Vesely, Horejsi, Zounarova) отводят ей определенную роль, что, по нашему мнению, вполне обоснованно.
