Особенности хирургической анатомии правой подвздошной области - острый аппендицит у детей раннего возраста
Г л а в a I.
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Знание анатомо-топографических особенностей правой подвздошной области у детей раннего возраста имеет большое практическое значение как для диагностики острого аппендицита, так и для оперативного вмешательства.
Первые описания анатомического строения слепой кишки и червеобразного отростка относятся к первой половине XVI века (Carpi, 1524- Vesalius, 1543 — цит. по Collins, 1931). Более детальное изучение этого отдела кишечника связано с именем Lieberkuhn (1739).
С установлением истинной причины воспалительных процессов в правой подвздошной области значительно возрос интерес к изучению топографии слепой кишки и червеобразного отростка (Н. П. Гундобин, 1891- Г. И. Турнер, 1892- McBurney, 1891- Sprengel, 1906).
Особая тяжесть течения аппендицита в детском возрасте заставила многих исследователей заняться изучением возрастных топографоанатомических особенностей (И. С. Дергачев, 1932- А. А. Фасанович, 1935- А. А. Хонду, 1936- Ф. И. Валькер, 1938, 1951).
Строение передней брюшной стенки имеет отличительные анатомические особенности в первые три года жизни ребенка. Кожа живота нежная, эластичная и упругая. Подкожная жировая клетчатка хорошо развита в основном на первом году жизни. Поверхностная фасция имеет всего один листок и становится выраженной после 7 лет. Недостаточно четко отделяются друг от друга мышечные слои, которые без резкой границы переходят в апоневроз. Надбрюшинный жировой слой в большинстве случаев отсутствует. Брюшина очень тонкая и нежная. Конечный отдел подвздошной кишки довольно подвижен, и строение его анатомически мало отличается от строения остальных отделов тонкого кишечника. Место же впадения ileum в colon имеет различные варианты.
Большой практический интерес представляет топография слепой кишки и червеобразного отростка.
Слепая кишка (coecum). Встречаются большие индивидуальные колебания в отношении формы и положения слепой кишки, которые большей частью зависят от степени ее развития. Даже у одного и того же ребенка размер и положение caecum меняется в зависимости от ее наполнения газами или каловыми массами. В раннем детском возрасте слепая кишка обычно подвижна из-за тонкости брюшины и длинной брыжейки, лишь в редких случаях (2%) она неподвижна, плотно фиксирована к задней брюшной стенке (Ф. И. Валькер, 1951- А. А. Хонду, 1936).
Рис. 1. Развитие слепой кишки и червеобразного отростка во внутриутробном периоде.
1 — 7 недель- 2 — 9 недель- 3 — 4 месяца- 4 — к моменту рождения.
Значительную изменчивость величины, формы и топографии слепой кишки можно объяснить особенностями развития кишечника, изменением его положения и поворотом в процессе эмбриогенеза.
Уже на втором месяце эмбрионального развития в области первой петли кишки появляется зачаток слепой кишки в виде небольшого выпячивания (рис. 1). С этого момента весь кишечный канал разделяется на тонкую кишку, которая (располагается краниально, и толстую кишку, находящуюся каудально от coecum (П. Ф. Иванов). Формирование и положение кишечника в брюшной полости в известной степени связано с его поворотом в процессе эмбрионального развития.
В. Ташовский, О. Вихитил (1954) и другие авторы весь процесс нормального поворота кишечника делят на три периода.
Первый период. Примерно с 5-й недели внутриутробной жизни кишечная трубка растет быстрее целомной полости, в связи с чем часть средней кишки располагается вне брюшной полости и имеет место временная «физиологическая пупочная грыжа». При этом кишечник находится в сагиттальной плоскости и фиксируется на первичной дорсальной брыжейке. Затем петля срединной кишки из сагиттальной плоскости постепенно переходит в горизонтальную, совершая поворот против часовой стрелки на 90° (рис. 2, а, б).
Второй период. После 10-й недели петли кишечника поворачиваются против хода часовой стрелки на 180°. Брюшная полость к этому времени увеличивается в объеме, срединная кишка постепенно погружается в нее, а к 11-й неделе внутриутробной жизни полностью находится в ней.
Терминальный отдел подвздошной кишки, слепая кишка, восходящая и часть поперечно-ободочной располагаются в левой половине живота. Ротация кишечника происходит до тех пор, пока слепая кишка не достигает вначале эпигастральной области, а затем погрузится в правый верхний отдел латерального канала брюшной полости (рис. 2, в).
Третий период. В этот период слепая кишка из печеночного угла постепенно опускается в правую подвздошную ямку (рис. 2, г).
Третий период может не закончиться к моменту рождения ребенка, и процесс опускания слепой кишки в этих случаях продолжается в течение первых лет жизни. В результате расстройства этого процесса могут возникнуть следующие аномалии: 1) высокое положение слепой кишки- 2) ретроцекальное расположение червеобразного отростка- 3) подвижная слепая кишка (coecum mobile).
Форма слепой кишки у эмбрионов имеет вид конуса или воронки. Такую «эмбриональную» форму слепой кишки можно часто встретить у новорожденных.
Еще в 1885 г. Treves, давая обзор основных вариантов слепой кишки и червеобразного отростка, разделил их на два типа: тип А — незрелая, эмбриональная форма, характерная для новорожденных, и тип Б, который встречается у взрослых.
Автор, исследуя 20 трупов новорожденных, нашел тип А у всех детей. В возрасте до одного года еще остается значительное преобладание в строении слепой кишки и червеобразного отростка типа А. Так, Wangensteen (1939) на аутопсии детей этого возраста в 15 случаях из 20 обнаружила тип А.
Ф. И. Валькер (1951) отмечает, что слепая кишка у новорожденных имеет воронкообразную форму, причем отверстие, ведущее в червеобразный отросток, не так выражено, как в более старшем возрасте. Слепая кишка изменяет свою форму по мере развития кишечника в онтогенезе. Эти изменения уже заметны к концу первого года жизни, а к 7 годам coecum имеет форму, характерную для взрослых.
Нами проведено исследование 25 трупов новорожденных. У 22 из них обнаружен эмбриональный тип слепой кишки и червеобразного отростка (рис. 3).
При вскрытии 10 трупов более старшего возраста (от 4 до 7 лет) во всех случаях отмечено, что илеоцекальный угол приближался по форме к таковому у взрослых (рис. 4).
В связи с изменением формы и положения слепой кишки с возрастом меняются и топографические соотношения с соседними органами. Так, у новорожденных и недоношенных детей coecum соприкасается с печенью, иногда с печеночным углом ободочной кишки, с петлями тонких кишок.
Рис. 2. Внутриутробный поворот кишечника. а — кишечник до начала поворота находится в сагиттальной плоскости, часть средней кишки выходит через пупочное кольцо- б — начало поворота, петля средней кишки поворачивается на 90° против часовой стрелки из сагиттальной плоскости в горизонтальную- в — продолжение поворота еще на 180° и одновременное самовправление пупочной грыжи, слепая кишка в эпигастральной области- г — дальнейшее развитие поворота, кишечник повернулся всего на 270°.
Рис. 3. Илео-цекальный угол новорожденного 3 дней. Эмбриональный тип слепой кишки и червеобразного отростка.
Рис. 4. Илео-цекальный угол ребенка 7 лет.
И только к 12—14 годам устанавливаются те топографо-анатомические взаимоотношения, которые наблюдаются у взрослых. В течение всей жизни происходят изменения и в стенке слепой кишки. У новорожденных и недоношенных детей, как правило, слабо развиты полулунные складки. Аппендикулярный клапан часто отсутствует, имеется лишь округлое отверстие, которое ведет в червеобразный отросток. В связи с этим у новорожденных жидкая пища довольно легко попадает в червеобразный отросток и так же легко выбрасывается обратно в слепую кишку. В старшем возрасте этому отделу кишечника предъявляются новые функциональные требования, появляется аппендикулярная заслонка, которая у взрослого совершенно закрывает вход в червеобразный отросток.
Отверстие между губами баугиниевой заслонки у недоношенных и новорожденных детей имеет округлую треугольную форму. В более старшем возрасте оно становится щелевидным.
А. А. Фасанович (1935) изучил анатомию и топографию слепой кишки и червеобразного отростка у 100 погибших детей в возрасте от 1 дня до 2 лет. В 29% случаев слепая кишка имела воронкообразную и в 7% — мешковидную форму (по классификации В. Н. Шевкуненко), причем воронкообразная форма слепой кишки наиболее часто отмечалась у детей в возрасте до 3 мес.
Автор различает три положения слепой кишки, исходя из общей длины, формы и фиксации ее.
- Высокое положение — дно слепой кишки стоит выше lin. bicristarum (32%).
- Среднее положение — между lin. bicristarum и lin. bispinarum (19%).
- Низкое — ниже lin. bispinarum (49%).
В большинстве случаев фиксированная coecum занимает высокое положение, но и при подвижной кишке автор в 18% случаев отметил ее высокое положение.
Большая вариабельность в топографическом положении слепой кишки и червеобразного отростка является основанием для понимания многообразной клинической картины и учитывается при оперативных вмешательствах. В большинстве случаев (90—96%) coecum со всех сторон покрыта брюшиной, т. е. располагается интраперитонеально, что обусловливает известную степень ее подвижности, особенно у детей раннего возраста, и позволяет без особых затруднений извлечь ее из брюшной полости в операционную рану. В области coecum и всего илеоцекального угла брюшина часто образует три кармана: recessus ileocoecalis superior, recessus ileocoecalis inferior, recessus retrocoecalis s. fossa subcoecalis. У детей раннего возраста они выражены слабо (Ф. И. Валькер, 1938- Н. И. Таренецкий, 1883).
Червеобразный отросток (process, vermiformis) отходит от задне-внутренней поверхности слепой кишки в месте схождения thenia ниже впадения терминального отдела тонкой кишки. Формирование его относится к 3-му месяцу утробной жизни. Генетически отросток является суженным концом coecum и возникает в результате отставания в росте нижнего отдела слепой кишки. Червеобразный отросток по строению идентичен слепой кишке.
У места впадения отростка в слепую кишку имеется серповидная складка слизистой оболочки, называемая, клапаном или заслонкой Герлаха (Valvula processus veriniformis Herlachi). В грудном возрасте она отсутствует и бывает хорошо выражена только к 9 годам (Б. М. Храмов, 1959- Ф. И. Валькер, 1959). Это имеет определенное значение в возникновении застойных явлений в отростке.
У детей до 1 года appendix относительно длинный и, по данным А. А. Хонду (1936), иногда достигает длины 11 —12 см, но средняя длина отростка, по исследованиям многих авторов, в первые годы жизни ребенка составляет 5,3—5,4 см (Н. Г. Гундобин, Ф. И. Валькер, П. П. Кулик, 1957).
Отсутствие червеобразного отростка — исключительная редкость. Collins (1963) на 10 000 аппендэктомий (детей и взрослых) отметил отсутствие червеобразного отростка в одном случае, а всего в мировой литературе нм обнаружен 71 подобный случай.
Как еще большая редкость может встретиться удвоение червеобразного отростка. До настоящего времени всего в литературе описано 30 случаев подобной патологии (Pester, 1965).
Постоянное положение червеобразного отростка можно отметить лишь при фиксированных отростках, при длинной же брыжейке и отсутствии спаек с соседними органами отросток может перемещаться самостоятельно, следуя движениям слепой кишки.
Несмотря на такое возможное многообразие положения червеобразного отростка, в литературе отмечают наиболее часто встречающиеся варианты его места нахождения. Г. И. Уткин (1948) выделяет следующие типы локализации отростка:
- Нисходящее положение — отросток направляется в сторону малого таза (35%).
- Медиальное, или срединное, положение — отросток лежит кнутри от слепой кишки и своей верхушкой направлен к срединной линии (26%).
- Ретроцекальное положение — отросток располагается позади слепой кишки и прикрыт ею (20%).
- Латеральное положение — червеобразный отросток располагается кнаружи от слепой кишки, между нею и передне-боковой стенкой живота (15%).
А. И. Ленюшкин с соавторами (1964) предлагают свою классификацию, различая следующие положения червеобразного отростка: нисходящее (50%), передневосходящее (20%), задневосходящее (ретроцекальное) (15%), латеральное (10%), медиальное (5%).
Форма червеобразного отростка также изменяется с возрастом. У новорожденных он имеет вид конуса, без резкой границы между слепой кишкой и отростком (Ф. И. Валькер, 1958- Б. А. Рогальский, 1928- А. А. Хонду, 1936, и др.). Подобная форма червеобразного отростка может наблюдаться до 2 лет, а в более старшем возрасте встречается довольно редко (по данным М. И. Ростовцева, в 75% случаев).
Возрастные особенности имеет и строение стенки червеобразного отростка. Разделение на слои можно отметить уже у эмбрионов 4—6 мес. Слизистая оболочка не имеет глубоких крипт и не образует складок. Мышечная оболочка бедна мышечными элементами и эластическими волокнами (Е. Н. Исакова, 1959).
Большой интерес представляет возрастное развитие фолликулов в отростке. В возрасте до 1 мес. фолликулов в отростке нет, и лишь к 1—6 мес. они обнаруживаются в количестве 4—5 в каждом поперечном срезе. Постепенно число фолликулов увеличивается, достигая к 3 годам 7—8, причем появляются четкие реактивные центры (А. И. Ленюшкин и др., 1964).
Увеличение количества фолликулов с возрастом объясняется бактериально-токсическим раздражением слизистой оболочки в местах, где происходит задержка кишечного содержимого (Б. А. Рогальский, 1928). Таким образом, отмечается возрастная зависимость развития фолликулов в отростке, что безусловно имеет определенное значение в патогенезе острого аппендицита.
Кровоснабжение червеобразный отросток получает от a. ileocolica — ветви верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior). От восходящей ветви е. ileocolica, а в некоторых случаях и от самой артерии отходит отдельная веточка к червеобразному отростку — а. арpendicularis. В зависимости от места отхождения этой артерии, ее направления по отношению к отростку и характеру ее ветвления различают несколько типов и форм a. appendicularis: магистральную, петлистую, рассыпную и смешанную (Б. В. Огнев, 1935- И. А. Иоффе, 1937- А. А. Флоринская). A. appendicularis всегда проходит по свободному краю брыжейки отростка, отдавая большое количество ветвей к верхушке и средней трети отростка. Базальные же отделы отростка получают дополнительное питание от коллатеральных ветвей, снабжающих слепую кишку, и ветвей подвздошно-ободочной артерии.
Исследуя сосуды червеобразного отростка на трупах, Б. В. Огнев получил следующие данные: в 50% случаев a. appendicularis имела магистральный тип строения, в 25% — рассыпной, в 20% — петлистый и в 2%—смешанный. Наиболее часто встречающийся первый тип — магистральный — обычно наблюдался при наиболее подвижном отростке и низком расположении всего илео-цекального угла. Второй тип встречается в случаях, когда отросток фиксирован и располагается довольно высоко.
Вены отростка впадают в v. ileocolica, которая вливается в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior). Вены илео-цекальной области одиночны и идут вместе с артериальными стволами. Наблюдающиеся иногда случаи гематурии после аппендэктомии можно объяснить наличием анастомозов между венами правого мочеточника и слепой кишки.
Сети лимфатических сосудов всех слоев слепой кишки и червеобразного отростка бывают сформированы в возрасте одного года, и в последующие годы происходит постепенное их развитие (И. А. Кавуненко, 1965). Из слепой кишки и червеобразного отростка лимфоотток происходит в лимфатические узлы, которые располагаются по ходу основного ствола ветвей a. ileocolica в виде нескольких групп (Д. А. Жданов, 1952- Б. В. Огнев, 1935).
Немалое значение имеет связь лимфатической системы илео-цекальной области с лимфатической системой внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства в переходе воспалительного процесса при остром аппендиците на другие органы (Д. А. Жданов, 1952- В. В. Огнев, 1935). Необходимо также помнить о функциональной и анатомической связи лимфатической системы илеоцекального угла брыжеечными и подвздошными лимфатическими узлами, воспаление которых порой ведет к воспалительному процессу в червеобразном отростке.
Иннервация червеобразного отростка, как и всего илео-цекального угла, происходит за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения (plexus mesentericus superior). В стенке отростка имеется большое количество нервных элементов, образующих два сплетения: ауэрбахово (мышечное) и Мейснера (подслизистое). Наиболее мощно выражено межмышечное сплетение, которое располагается между продольными и циркулярными слоями, образуя густую мелкопетлистую сеть.
Работами многих исследователей (Г. Н. Захарова, 1953- Б. А. Бондарь, 1956, и др.) доказано, что нервные элементы червеобразного отростка в раннем детском возрасте отличаются значительными особенностями.
Основную массу составляют небольшие недифференцированные нервные клетки. Все сплетение имеет эмбриональный характер. Волокна сплетений обычно очень тонкие, нежные. В ганглиях наблюдаются исключительно клетки типа нейробластов, зрелые же элементы в этом возрасте не встречаются. Сплетение Мейснера, располагающееся в подслизистом слое, развито слабо. Процесс дифференцировки совершается очень медленно: к 14 годам нервные сплетения червеобразного отростка характеризуются своей незрелостью. В связи с этим Г. Н. Захарова (1953) особую тяжесть течения острого аппендицита у детей первых трех лет жизни связывает с низкой дифференцировкой нейронов.
Практическое значение имеет знание анатомии сальника, который играет известную роль в отграничении воспалительного очага при остром аппендиците. В зависимости от возраста ребенка сальник имеет различное положение и величину. Особенно недоразвит он у детей первых лет жизни: тонкий, беден жировой клетчаткой, короткий (рис. 5).
При вскрытии трупов детей первых лет жизни Ф. И. Валькер (1959) отметил, что сальник к 2—3 годам опускается лишь несколько ниже поперечно-ободочной кишки и в некоторой степени покрывает петли тонкой кишки.
На основании результатов вскрытия 104 детских трупов С. Р. Слуцкая (1957) делает выводы, что сальник до трехлетнего возраста недоразвит, тонок, мал и опускается только до уровня пупка.
Наблюдения А. Г. Лайкова (1956) показали, что к 2 годам нижний край сальника располагается на уровне пупка и в возрасте 10 лет еще не достигает правой подвздошной области.
Используя богатый опыт собственных клинических наблюдений, А. И. Ленюшкин с соавторами утверждают, что у детей до трехлетнего возраста сальник анатомически недоразвит, представляет собой тонкую пластинку и не достигает правой подвздошной ямки. В то же время, указывая на характер развития сальника, авторы отмечают значительные индивидуальные колебания его размера.
Рис. 5. Топография сальника, слепой кишки и червеобразного отростка ребенка 2 лет 4 мес.
Этим объясняется меньшая возможность сальника у детей, особенно раннего возраста отграничивать воспалительные процессы в брюшной полости. В то же время при оперативных вмешательствах по поводу острого аппендицита даже у самих маленьких пациентов мы не так уж редко обнаруживали, что червеобразный отросток бывает окутан сальником (по нашим данным, в 9%).
Брюшина маленького ребенка обладает пониженной сопротивляемостью, весьма чувствительна ко всем влияниям внешней среды, что нередко приводит к осложнениям, отягощающим течение заболевания.
Таким образом, при рассмотрении анатомии и топографии правой подвздошной области у детей первых лет жизни можно выделить ряд особенностей, основными из которых являются:
- высокое расположение купола слепой кишки;
- широкий просвет червеобразного отростка;
- недостаточное развитие лимфоидного и нервного аппарата отростка;
- недоразвитие сальника и слабые пластические свойства брюшины.
