Дифференциальная диагностика, пневмония - острый аппендицит у детей раннего возраста
Трудности дифференциальной диагностики пневмонии с острым аппендицитом обусловлены тем, что при воспалительном процессе в легких отмечается болезненность в правой подвздошной области и даже напряжение мышц живота. Это связано с раздражением межреберных нервов, ветви которых участвуют в иннервации диафрагмы, а также кожи и мышц живота. В большинстве случаев правильный диагноз можно установить лишь при динамическом наблюдении. По нашим данным, пневмония выявляется у 6,2% направляемых с подозрением на острый аппендицит. Наиболее важными моментами, позволяющими дифференцировать эти заболевания, являются следующие: при пневмонии обращает на себя внимание вид больного ребенка — он обычно спокоен, выражена одышка, отмечаются раздувание крыльев носа и цианоз носо-губного треугольника. Общее состояние довольно тяжелое. Вместе с тем мышечное напряжение брюшной стенки непостоянно и при отвлечении внимания, а также после введения хлоралгидрата полностью исчезает. При объективном исследовании часто удается выявить ослабление дыхания на стороне поражения, иногда прослушиваются влажные хрипы. Установить диагноз пневмонии помогают также данные рентгенологического исследования.
Все указанные особенности в течении пневмонии дают возможность при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом поставить правильный диагноз.
Игорь П., 1 года 10 мес, доставлен в приемное отделение клиники через 23 ч от начала заболевания с диагнозом острого аппендицита. Заболевание началось довольно внезапно с повышения температуры до 38,5°. Выражена одышка. В легких жесткое дыхание, прослушиваются единичные влажные хрипы. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Ребенок сопротивляется осмотру, плачет, напрягает живот, выявить локализацию болезненности не удается. Ребенку сделана хлоралгидратовая клизма. При осмотре во сне живот мягкий, доступный пальпации, мышечного напряжения и болезненности выявить не удалось. Диагноз острого аппендицита был снят и ребенок госпитализирован в терапевтическое отделение для лечения по поводу пневмонии.
Ранее, до применения хлоралгидрата, не всегда удавалось отдифференцировать активную мышечную защиту от пассивного напряжения (defense musculaire), что иногда приводило к диагностической ошибке.
Боря В., 2 лет 4 мес, поступил в приемное отделение клиники через 18 ч от начала заболевания. Родители отметили, что ребенок стал беспокойным, повысилась температура до 38,9°, дважды была рвота. Мальчик пожаловался на боли в животе. Стул и мочеиспускание без отклонений от нормы. Состояние при поступлении средней тяжести, температура 38,3°. Отмечается небольшая гиперемия лица, в легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Пульс 132 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Мальчик беспокоен, сопротивляется осмотру. Живот резко напряженный и болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина трудно определить из-за беспокойства ребенка. Лейкоцитоз 24 000. На операции червеобразный отросток оказался без воспалительных явлений, произведена аппендэктомия. На 2-е сутки после операции клинически и рентгенологически выявлена пневмония.
При применении хлоралгидратовой клизмы подобных диагностических ошибок не отмечается.
Вместе с тем мы хотели бы подчеркнуть, что наличие пневмонии не исключает абсолютно диагноза острого аппендицита: в клинике оперированы 13 больных, у которых эти заболевания были диагностированы одновременно. Определить показания к операции в этих случаях особенно трудно, поскольку врач, уверенный в наличии пневмонии, не думает об остром аппендиците и может неправильно оценить некоторые симптомы. У большинства наблюдавшихся нами больных только длительное динамическое наблюдение ряда специалистов (хирурга, педиатра и рентгенолога) дало возможность выбрать правильную тактику.
В последнее время применение клизмы с хлоралгидратом позволило значительно сократить сроки наблюдения, поскольку выявление defense musculaire, локальной болезненности и симптомов раздражения брюшины служило показанием к срочной операции.
Вова К., 2 лет 7 мес, поступил в приемное отделение клиники с диагнозом острого аппендицита. Болен 4-е сутки. Заболевание началось с повышения температуры до 38,2°, трехкратной рвоты, беспокойства. В последующие дни температура держалась на высоких цифрах, периодически жаловался на боли в животе, рвота повторялась еще три раза. Стул все время оставался нормальным. При поступлении состояние тяжелое. Температура 39,3°, ребенок бледный, вялый, выражены явления токсикоза. Дыхание кряхтящее, отмечается одышка (44 дыхания в минуту) и цианоз носогубного треугольника. В легких жестковатое дыхание, прослушиваются сухие и влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс 134 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Живот умеренно вздут, при попытке пальпации ребенок сопротивляется осмотру, напрягает брюшную стенку. При исследовании per rectum патологии обнаружено не было. При рентгеноскопии грудной клетки выявлена двусторонняя пневмония. Сделана хлоралгидратовая клизма.
При осмотре во сне отчетливо определяется напряжение мышц всего живота. При постепенном углублении пальпации в правой подвздошной области мальчик стонет, просыпается. Выражен симптом Щеткина. Ребенок был оперирован: обнаружены гаигренозно- перфоративный аппендицит и разлитой гнойный перитонит. Послеоперационное течение тяжелое. Выздоровление.
Таким образом, случаи сочетания острого аппендицита и пневмонии являются хотя и редкими, но представляют наибольшую трудность в диагностическом отношении. Эти больные поступают в поздние сроки от начала заболевания с запущенными формами аппендицита, как правило, осложненного перитонитом.
