Дифференциальная диагностика, ангина, прочие заболевания - острый аппендицит у детей раннего возраста
Ангина
Дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и ангиной приходится проводить реже, чем с указанными выше заболеваниями (острые респираторные заболевания, копростаз, желудочно-кишечные заболевания, пневмония), хотя ангины у детей первых трех лет жизни стоят по частоте на втором месте, уступая лишь острым респираторным заболеваниям (В. И. Смоликова, 1964). Между ангинами и острым аппендицитом издавна установлена связь. Как червеобразный отросток, так и миндалины богаты лимфоидной тканью. В литературе описаны случаи, когда воспалительный процесс в миндалинах (ангина) является причиной возникновения острого аппендицита.
И. В. Давыдовский высказал предположение о сходстве патогенеза ангины и острого аппендицита.
Ангина у детей грудного возраста является довольно редким заболеванием, и некоторые авторы (Н. И. Нисевич, 1961) объясняют это возрастной особенностью строения небных миндалин (слабое развитие лимфоидной ткани, отсутствие крипт). Начало заболевания при ангинах, как правило, острое. Внезапно повышается температура до 38—39°. Дети становятся вялыми, беспокойными, капризными. Они отказываются от еды, что объясняется болью при глотании и общим тяжелым состоянием. Однако у маленьких детей жалобы на боли при глотании отсутствуют, а наличие общих симптомов, вызывает подозрение на острый аппендицит, поскольку : нередко выявляется негативная реакция на пальпацию живота. Ангина была диагностирована у 3,6% больных,: направленных с подозрением на острый аппендицит.
Следует подчеркнуть, что всегда при подозрении на острый аппендицит необходимо тщательно исследовать, состояние полости рта и зева. Это позволяет при ангине обнаружить гиперемию, отечность дужек, разрыхленность миндалин и наличие наложений. Преобладание этих признаков над локальными симптомами со стороны живота позволяет исключить острый аппендицит.
Прочие заболевания.
Прочие заболевания составляют довольно значительный процент (27,2) от всех других диагностических ошибок, регистрируемых в клинике. Учитывая последние работы (М. А. Бачевская, 1969- И. В. Казанская, 1970- Т. П. Кашина, 1971- Hofmann, Schmidt, 1972), можно с уверенностью сказать, что треть так называемых прочих заболеваний относится к нераспознанной патологии мочевыводящих путей. При этом пороки развития этой системы у детей раннего возраста, по-видимому, являются основной причиной возникновения неясных болей в животе. В этом отношении представляют интерес данные Campbell (1951), согласно которым врожденные дефекты органов мочеполовой системы встречаются чаще аномалий других систем организма ребенка и составляют 35—40% анатомических пороков эмбрионального развития. Современный уровень диагностических нефро-урологических исследований (инфузионная урография, цистография, скеннирование почек и др.) позволяет выявить эту патологию даже у детей раннего возраста и избежать неоправданного оперативного вмешательства. В настоящее время в сомнительных случаях, если позволяет состояние ребенка, указанные выше исследования проводим в срочном порядке.
В этой группе встретились такие инфекционные заболевания, как корь, скарлатина, ветряная оспа, паротит. По-видимому, в самом начале детских инфекционных заболеваний (продрома) могут отмечаться боли в животе, симулирующие картину острого аппендицита. В целях их исключения показан тщательный осмотр кожных покровов, слизистых. При удовлетворительном общем состоянии ребенка, отсутствии явлений токсикоза и нарастающих воспалительных явлений со стороны живота необходимо динамическое наблюдение хирурга и педиатра в боксе. Что касается дифференциальной диагностики с такими заболеваниями, как диплококковый перитонит (0,55% случаев), мезаденит, инвагинация кишечника (0,05%), то, за исключением случаев инвагинации, установить точно диагноз на основании клинической картины до операции чрезвычайно трудно. При наличии данных за инвагинацию и в случаях диплококкового перитонита и мезаденита, когда выявляются пассивное мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины, необходимо оперативное вмешательство.
В заключение необходимо отметить, что дифференциальную диагностику при подозрении на острый аппендицит чаще всего приходится проводить с такими заболеваниями, как острые респираторные инфекции, копростаз, желудочно-кишечные заболевания, отит, пневмония, пороки развития мочевыводящей системы.
В отличие от аппендицита во всех указанных случаях отмечается преобладание общих симптомов и отсутствие признаков воспаления органов брюшной полости — пассивного мышечного напряжения и локальной болезненности.
Другим важным условием установления правильного диагноза является целесообразность консультации смежных специалистов (педиатра, отоларинголога, рентгенолога). Ошибочные диагнозы зависят, с одной стороны, от недостаточной подготовки практических врачей в вопросах вариантов клинического течения острого аппендицита и в связи с этим неумения правильно оценить данные анамнеза и объективного исследования, с другой — от трудностей диагностики этого заболевания у детей, особенно раннего и младшего возраста.
Диагноз должен не ставиться, а строиться на основании имеющихся фактов и сведений, с тем чтобы каждому симптому найти место и объяснение в определяемой картине заболевания.
В сомнительных случаях вопрос об оперативном вмешательстве может быть решен двояко. Выжидательная тактика возможна лишь в условиях детского хирургического стационара, если состояние ребенка нетяжелое, нет признаков эксикоза и токсикоза и не нарастают, а уменьшаются локальные симптомы со стороны живота.
