Послеоперационное лечение - острый аппендицит у детей раннего возраста
Ведение послеоперационного периода при аппендэктомии, выполненной по поводу катарального аппендицита, обычное. Назначается щадящая диета соответственно возрасту. В первые двое суток после операции применяются обезболивающие средства (промедол). После
флегмонозного аппендицита в течение 5—7 дней следует назначать антибиотики.
В первые сутки после операции в связи с возможностью аспирации рвотных масс за ребенком требуется тщательное наблюдение медицинской сестры. В остальном лечение при указанных формах мало чем отличается от лечения в более старшем возрасте.
Особого внимания после операции заслуживают маленькие дети с деструктивными формами аппендицита и разлитым перитонитом. Больному создается возвышенное положение в кровати путем поднятия ее головного конца под углом 30°, что облегчает дыхание ребенка и способствует оттоку экссудата в нижние отделы живота. Под согнутые колени подкладывают валик, чтобы ребенок не сползал вниз.
У больных с перитонитом после операции, как и в предоперационном периоде, необходимо проводить тщательный контроль за состоянием сердечной деятельности (пульс, артериальное давление, ЭКГ), дыханием, белковым составом крови, гидроионным балансом, кислотно-щелочным равновесием крови. В течение первых 3 сут через каждые 2—4 ч контролируются температура тела, пульс, кровяное давление, частота дыханий в минуту, рвота, стул. Тщательно измеряется объем выпитой и парентерально введенной жидкости и выделенной с рвотными массами, стулом и мочой.
Чрезвычайно важными показателями течения воспалительного процесса брюшной полости, помимо общего состояния (реакция ребенка на окружающее, аппетит, нормализации функции желудочно-кишечного тракта), являются температурная реакция, боли в животе, формула крови. Комплекс лечебных мероприятий складывается из следующих моментов: борьба с токсикозом и инфекцией, устранение гемодинамических нарушений и гиповолемии, коррекция гидроионных и метаболических сдвигов, ликвидация анемии и гипопротеинемии.
Большое значение следует уделять профилактике и лечению респираторных нарушений. В комплекс этих мероприятий входит декомпрессия желудка путем введения в него зонда. Постоянное нахождение зонда в течение первых 2—3 сут после операции предупреждает аспирацию и способствует снижению внутрибрюшного давления, повышая этим вентиляционные возможности дыхательной системы. Предупреждение и лечение дыхательной недостаточности необходимо проводить в течение всего ближайшего послеоперационного периода. По показаниям проводится катетеризация трахео-бронхиального дерева с последующим отсасыванием слизи и введением антибиотиков. Это дает возможность предупредить развитие ателектазов и как их следствие — пневмонию.
В раннем послеоперационном периоде вновь могут возникнуть нарушения гомеостазиса, обусловленные анестезией, операционной травмой и продолжающимся воспалительным процессом. Основными из них являются нарушение циркуляции крови по периферическим сосудам, изменение кислотно-щелочного равновесия и водно-солевого баланса. Исследования показали, что более чем у трети больных, как правило, с разлитым перитонитом отмечаются подобные нарушения с явлениями выраженного метаболического ацидоза.
Крайне редко, при очень тяжелых формах перитонита, имеются явления и метаболического алкалоза. Коррекция гемодинамических изменений и метаболического ацидоза не отличается от таковой, проводимой в предоперационном периоде, и достигается внутривенным введением крови, плазмы, высокомолекулярных препаратов, 4% раствора бикарбоната натрия.
Метаболический алкалоз корригируется путем внутривенного введения 7,5% раствора хлористого калия в среднем от 8,0 до 10,0 мл (0,5 мл/кг) в разведении.
Респираторный ацидоз, возникший в послеоперационном периоде, устраняется дозированной оксигенотерапией и эвакуацией желудочного содержимого с помощью постоянного зонда.
В послеоперационном периоде у больных с осложненными формами аппендицита необходим также контроль за показателями водно-минерального обмена. Чаще всего наблюдается гипонатриемия (в 1—2-е сутки после операции) и гипокалиемия (3—4-е сутки), особенно у больных с перитонеальным диализом.
Коррекция нарушений водно-солевого обмена в послеоперационном периоде не отличалась от таковой, проводимой перед оперативным вмешательством.
Обычно в первые сутки после операции, по данным многих авторов (В. К. Сологуб, 1963- А. Г. Ярмашевич, 1964- В. Н. Шубин, 1965), содержание калия в сыворотке увеличено, что связано с повышенным распадом белка на фоне угнетения почечной функции. Лаваж способствует выведению калия через брюшину, в связи с чем необходимы тщательный контроль за содержанием калия и хлора и своевременная коррекция гипокалиемии. Это положение имеет важное значение, так как в условиях гипокалиемии возникают нарушение проводимости миокарда и стойкий парез кишечника.
Успех лечения во многом зависит от рационального применения антибиотиков. У детей с наличием перитонита необходимо вводить антибиотики широкого спектра действия (сигмамицин, неомицин, мономицин, канамицин и др.).
Смена антибиотиков производится в зависимости от чувствительности микрофлоры. В брюшную полость по катетеру также вводят антибиотики широкого спектра действия один раз в сутки в 20—25 мл 0,25% раствора новокаина.
В тех случаях, когда в брюшной полости остается катетер для введения антибиотиков его удаляют на 4—5-е сутки после операции. Тампоны необходимо подтягивать со 2—3-х суток и удалять на 5—6-е сутки.
При использовании методов промывания брюшной полости больному придается полусидячее положение. При лаваже промывная жидкость вводится в брюшную полость со скоростью, не превышающей 20—30 капель в минуту. Увеличение скорости инстилляции приводит, как правило, к болевым ощущениям и «френикус-симптому».
«Сигарные» дренажи постоянно промокают, поэтому смена повязок вокруг дренажей требуется через каждые 3—4 ч. Дренажи необходимо 2—3 раза в день осторожно шевелить, не подтягивая их из раны.
При диализе ввиду хорошего дренирующего эффекта скорость инстилляции может быть увеличена до 60—70 капель в минуту. К наружным отверстиям желобковых дренажей присоединяются удлиняющие трубки, отводящие диализат в специальные емкости (рис. 24). Дренаж необходимо промывать 3—4 раза в сутки форсированным введением жидкости как через микроирригаторы, так и ретроградно, через дренажи.
Очень важно следить за тем, чтобы количество введенной жидкости примерно соответствовало количеству выделенной через дренажные трубки. Дефицит не должен превышать 200—300 мл.
Рис. 24. Методика наложения перитонеального «лаважа».
При отсутствии примеси гноя в отделяемой жидкости, уменьшении пареза кишечника, токсикоза и декомпенсированных обменных нарушений введение жидкости в брюшную полость прекращают. Для этого извлекают микроирригаторы, а дренажи оставляют еще на 2— 3 сут, отсасывая содержимое шприцем. Наиболее целесообразно проводить внутрибрюшинное введение антибиотиков и перитонеальный лаваж в течение первых 3—5 сут после операции. В дальнейшем эффективность этого лечения снижается, да и надобность в нем чаще всего отпадает.
Применение длительного промывания брюшной полости после операции дало весьма положительные результаты. У подавляющего большинства больных уже к концу первых суток отсутствуют жалобы на боли в животе, у всех отмечено отхождение газов, у большинства детей появляется самостоятельный стул. Исчезает вздутие живота.
Осложнения, возникающие в связи с применением «лаважа», зависят в большинстве случаев от нарушения дренажной функции, слишком свободной фиксации дренажа или вызваны присутствием дренажа, как инородного тела, в брюшной полости. Мы наблюдали следующие осложнения: скопление промывной жидкости в брюшной полости, образование тазовых абсцессов, непроходимость кишечника, подкожную эвентрацию петли кишки.
Скопление жидкости в брюшной полости клинически проявлялось с начала 2—3-х суток жалобами больного на умеренную тяжесть и чувство распирания в животе. Брюшная стенка становилась в нижних и боковых отделах отечной и пастозной. При пальпации можно было обнаружить зыбление в нижней половине брюшной полости. Указанные явления почти не сопровождаются болезненностью при пальпации живота, протекают без выраженного подъема температуры и при отсутствии значительного нарушения пассажа кишечного содержимого. Скопление жидкости в брюшной полости может произойти вследствие обволакивания дренажей фибрином, чаще всего в том случае, если инстилляция жидкости в брюшную полость проводилась нерегулярно, с перерывами. Осложнение устраняется промыванием дренажей перекисью водорода посредством шприца и длинной иглы, вводимой в толщу дренажа в нескольких местах. Кроме того, дренажи необходимо после распускания 1—2 швов довольно активно подтягивать и вновь погружать в брюшную полость, производя одновременно вращение их вокруг длинной оси. Слишком плотное ушивание раны может также вызвать сдавление дренажей. Устранение этого рода осложнений не отличалось от описанного выше.
Более серьезной причиной скопления жидкости является высокое расположение дренажей. При этом жидкость, стекающая в нижние отделы брюшной полости, не удаляется и в дальнейшем может осумковываться.
Другим осложнением, наблюдавшимся у больных в ходе лаважа, были имбибиция жидкости подкожной клетчатки и подтекание раствора из ран из-за негерметичного ушивания раны вокруг микроирригатора. Кроме этого, причиной имбибиции мягких тканей жидкостью может быть подтекание из бокового отверстия трубки, находящейся на уровне брюшной стенки. Мероприятия по устранению этого осложнения заключались в обязательной ревизии части микроирригатора, находящегося в раневом канале, с целью установления наличия высоко расположенных боковых отверстий, в проталкивании катетера в брюшную полость на 1-2 см и наложении дополнительных герметизирующих швов. Если речь шла о дефекте герметизации раны вокруг «сигарного» дренажа, то приходилось делать ревизию раны до брюшины с последующим послойным наложением швов.
Третья группа осложнений — частичная эвентрация сальника или петли кишки — наблюдалась при извлечении «сигарных» дренажей.
Маша Р., 2 лет, оперирована по поводу аппендикулярного перитонита. Наложена система лаважа, при котором отмечено хорошее выделение жидкости из брюшной полости не только по дренажам, но и через раны, помимо них. На 3-и сутки инстилляция раствора прекращена, микроирригаторы удалены, дренажи оставлены. Как выяснилось при ретроспективном анализе, постепенное подтягивание последних не производилось. Извлечение дренажей (на 5-е послеоперационные сутки) производилось с трудом из-за значительной фиксации их в брюшной полости. При извлечении на них найдены большие наложения фибрина, к которым справа припаян участок большого сальника, вышедший наружу вместе с дренажом. Удаление сопровождалось довольно значительным кровотечением из раны. В образовавшийся зияющий раневой канал шириной 4 см виден большой сальник и инфильтрированный участок кишки, десерозированный и слегка кровоточащий.
Под рауш-наркозом произведено вправление участка сальника в брюшную полость. После подведения к десерозированному участку тонкой марлевой полоски с мазью Вишневского наложены два кетгутовых шва на брюшину вместе с мышцами и две шелковые лигатуры на апоневроз. Наступило выздоровление.
Указанное осложнение связано с оставлением большого зазора между раной и дренажем, а также с форсированным подтягиванием дренажа лишь в момент его извлечения. При возникновении этого осложнения необходимо вправление эвентрировавшегося органа с последующим наложением сближающих швов на брюшину вместе с мышцами и апоневрозом.
Применение лаважа там, где он не показан, скорее относится к тактическим ошибкам, чем к осложнениям. Лаваж был ошибочно применен у 2 больных.
Славик К., 3 лет, поступил на 4-е сутки от начала заболевания с жалобами на боли в животе, неоднократную рвоту, учащенное болезненное мочеиспускание. Состояние средней тяжести. Живот слегка вздут, болезнен в нижней половине его, особенно справа. Через прямую кишку определяются резкая болезненность и уплотнение.
После соответствующей предоперационной подготовки произведена лапаротомия косым разрезом в правой подвздошной области. Выделилось значительное количество желтого, прозрачного выпота, без запаха. Петли кишечника розового цвета, слегка вздуты, не инфильтрированы, фибринозных наложений нет. Купол слепой кишки не выводится, фиксирован в малом тазу. Рана расширена книзу и медиально. В малом тазу обнаружен абсцесс, который вскрыт после отграничения брюшной полости стерильными пеленками. В полости абсцесса найден гангренозно измененный червеобразный отросток с перфорационным отверстием. Произведена аппендэктомия. Осуществлен лаваж во время операции. Справа «сигарный» дренаж подведен в полость абсцесса, слева — в малый таз. Производился послеоперационный лаваж. Общее состояние больного значительно улучшилось уже в первые сутки. По левому дренажу уже с самого начала отделялся только промывной раствор, по правому — только густой гной. К началу вторых суток выделение гноя прекратилось, что было расценено как нарушение функции дренажа: после промывания перекисью водорода дренаж стал вновь функционировать, но недолго. Повторные промывания не улучшили дренажные функции. Выделение гноя прекратилось. Ввиду того что общее состояние больного было близким к удовлетворительному, гнойные выделения прекратились к концу вторых суток. Лаваж отменен. На 3-и сутки после операции отмечались гипертермия до 39,2*, боли внизу живота и вздутие его. Первый дренаж подтянут, вслед за этим выделилось значительное количество густого зловонного гноя. Дренаж извлечен, между слоями его найдены значительное количество густого, зловонного гноя, фибрин, сгустки крови. Рана расширена, промыта раствором перекиси водорода, рыхло тампонирована. Через левый дренаж до 5-х послеоперационных суток продолжалось выделение прозрачной жидкости.
В данном случае характер выпота, отсутствие фибрина, застойных явлений и пареза кишечника противоречат диагнозу разлитого перитонита, что подтвердилось стерильностью выпота и свободной брюшной полости. Использование «сигарного» дренажа в данной ситуации не было оправдано, так как промывной раствор не попадал в полость абсцесса, а густой гной, фибрин и сгустки крови привели к тому, что дренаж стал играть роль пробки, препятствующей выходу гноя.
Таким образом, использование послеоперационного «лаважа» у больных с абсцессами брюшной полости, ограниченными плотными, организовавшимися спайками, малоэффективно.
При проведении брюшного диализа больному также придавалось полусидячее положение. Тщательно контролировалось количество введенной и выведенной жидкости.
Задержка раствора в брюшной полости не должна превышать 300—400 мл. Необходимо регулярное, 3—4 раза в сутки, промывание дренажей. Хорошие дренирующие свойства позволили определить качественный состав диализата. Оказалось, что концентрация антибиотика в растворе до диализа и после практически не изменялась (Л. Я. Бодункова, И. П. Фомина, И. В. Бурков, 1972). Это свидетельствовало о снижении резорбции под влиянием диализирующей жидкости и поддержании высокой концентрации антибиотиков в брюшной полости. К 3-м суткам у подавляющего большинства больных диализ можно было прекратить.
Естественно, что описанные положительные сдвиги нельзя рассматривать отдельно от комплексной терапии, однако форсированное вымывание из брюшной полости значительных количеств гноя и удаление кислых продуктов сыграли положительную роль. Следует отметить, что прекращение введения жидкости в брюшную полость вызывало температурную реакцию. Как и К. С. Симонян (1971), мы расцениваем это явление как реакцию терморегулирующей системы на прекращение охлаждения брюшины.
По мере улучшения состояния больного внутривенное и внутрибрюшинное введение антибиотиков сменяют на внутримышечное. Если выздоровление больного затягивается, возникает необходимость смены антибиотиков, которую производят не чаще 1 раза в 8—10 дней.
Такая методика ведения больных с диффузным и разлитым перитонитом дает хорошие результаты и является особенно показанной у детей раннего возраста, так как позволяет регулировать температуру тела больного, постоянно удалять микробы и продукты распада из брюшной полости, уменьшить парез кишечника.
Важным звеном в послеоперационном периоде является нормализация функции кишечника. При тяжелом перитоните парез кишечника нередко держится в течение нескольких дней. Он сопровождается мучительным для больного вздутием живота, отрыжкой, повторной рвотой. При наличии последней в желудок вводят постоянный зонд, который извлекают через каждые 4—6 ч на 1,5 ч для профилактики отита и отдыха больного. Зонд вводят через носовой ход, предварительно проведя анестезию слизистой 10% раствором новокаина или дикаина. Сам зонд смазывают мазью с дикаином для уменьшения
глоточного рефлекса и позывов на рвоту. Необходимость в зонде отпадает после того, как по нему перестает отходить застойное желудочное содержимое зеленого цвета.
Для борьбы с послеоперационным парезом кишок применяют повторные гипертонические клизмы, подкожно назначают средства, стимулирующие перистальтику (0,05% раствор прозерина, 0,1% раствор физостигмина по 0,3—0,5 мл через каждые 6 ч), внутривенно переливают гипертонические растворы глюкозы (15—20 мл 40% раствора), вводят 10% раствор поваренной соли (10—15 мл) и растворы хлористого калия. Инфузия последнего осуществляется в растворе глюкозы медленно, капельно. Наиболее безопасная концентрация хлорида калия — 0,5—0,7%. У лежачего больного необходимо следить за регулярностью стула, при его задержке раз в два дня делают очистительную клизму.
В послеоперационном периоде довольно часто возникают нарушения со стороны системы дыхания. В основном они связаны со скоплением слизи в трахео-бронхиальном дереве и развитием пневмонии. В этих случаях для восстановления нормального дыхания, кроме оксигенации, необходимо достаточное обезболивание.
При стойком нарушении бронхиальной проходимости из-за значительного скопления мокроты показана бронхоскопия под наркозом с последующим отсасыванием содержимого трахеи и бронхов. Для предупреждения этих осложнений необходимо больному создать возвышенное полусидячее положение в постели и как можно раньше начать занятия лечебной физкультурой. Назначаются также откашливающие и разжижающие мокроту препараты.
Учитывая возможность образования в послеоперационном периоде инфильтратов и абсцессов в брюшной полости, необходим контроль за температурной реакцией, содержанием лейкоцитов в крови и динамикой щелочной фосфатазы.
У всех больных даже при отсутствии жалоб необходимо периодически производить пальцевое исследование прямой кишки для своевременного выявления тазового инфильтрата или абсцесса, так как применение антибиотиков сглаживает клинические их проявления.
Перед выпиской всем детям, перенесшим деструктивный аппендицит, делают контрольный общий анализ крови. Повышение температуры, ускорение РОЭ и увеличение количества лейкоцитов и щелочной фосфатазы указывают на наличие возможного воспалительного очага в брюшной полости. При стойкой нормализации температуры после отмены антибиотиков, заживлении операционной раны, нормальных показателях лабораторных исследований и хорошем общем состоянии ребенок выписывается на амбулаторное лечение.
