Клиническая симптоматология - острый аппендицит у детей раннего возраста

Разнообразие клинического течения и отсутствие объективных симптомов острого аппендицита у детей младшей возрастной группы долгое время создавали чрезвычайные трудности в прижизненной диагностике этого заболевания.
На протяжении многих лет заболевание в раннем возрасте распознавалось только при секционном исследовании (Ф. Е. Мокрицкий, 1875- Т. П. Краснобаев, 1902- Goyens, 1890- Griffith, 1898). Пермью случаи прижизненной диагностики были опубликованы лишь в начале XX века (Cosh, 1904- Howland, 1904). Небольшое количество наблюдений не позволяло выявить и обобщить наиболее характерные особенности течения острого аппендицита у детей первых лет жизни.
Впервые в многотомном руководстве «Русская хирургия» А.И. Ростовцев (1904) посвящает аппендициту у детей отдельную главу. Автор подчеркивает, что воспаление червеобразного отростка в  детском возрасте имеет свои характерные особенности: заболевание
протекает тяжело и сопровождается высокой смертностью, особенно у детей первых лет жизни.
Первой работой, специально посвященной аппендициту у детей раннего возраста, следует считать статью американского хирурга Abt (1917) в журнале «Archives of Pediatrics». Автор собрал в мировой литературе за 70 лет сообщения о 80 случаях аппендицита у детей в возрасте до 2 лет и подчеркнул, что заболевание в данной возрастной группе протекает бурно, атипично и довольно часто приводит к разлитому гнойному перитониту.
Начиная с 20-х годов нашего столетия на страницах медицинской печати появляется все больше работ, в которых указывается на особые трудности диагностики аппендицита в раннем возрасте — отмечается, что дети раннего возраста оперируются поздно и летальность остается крайне высокой: от 20 до 37% (А. Мангейм, 1928- Н. В. Шварц, 1929- В. П. Вознесенский, 1944- И. К. Ахунбаев, 1956- Chamberlein, 1939- Ladd, Gross, 1941- Jacobson, 1942, и др.). В последующем эти выводы подтверждены на более значительном материале (С. Д. Терновский, 1956- А. Г. Богина, 1956- Л. А. Ворохобов и Г. А. Костомарова, 1962- Filds е. а., 1957- Stauber, Wurdisch, 1962). Однако вопросы диагностики острого аппендицита у детей младшего возраста до настоящего времени остаются исключительно трудными, что в основном определяется сложностью выявления кардинальных признаков заболевания.
Клиническая картина острого аппендицита у детей младшего возраста характеризуется преобладанием общих симптомов, что объясняется генерализованной реакцией детского организма на выраженный воспалительный процесс независимо от его локализации. Многие из этих общих симптомов (температура, рвота и т. д.) встречаются не только при остром аппендиците, но и при целом ряде других заболеваний, что значительно затрудняет правильную диагностику.
Полиморфизм, атипичность и своеобразие течения острого аппендицита у маленьких детей зависят не только от реактивности детского организма, но и от возрастных анатомо-топографических особенностей. Тем не менее анализ большого количества наблюдений позволяет нам выделить ряд симптомов, которые, хотя и не являются специфичными для острого аппендицита, но встречаются при данном заболевании с наибольшим постоянством.
Клинические симптомы (боль, повышение температуры, рвота и т. д.), как правило, выявляются из анамнеза. Однако родители нередко сообщают не совсем точные данные, стараясь связать заболевание с простудные фактором, погрешностями в диете и т. д. В связи с этим чрезвычайно важно не только тщательно собрать анамнез, но и критически его оценить, выявив достоверные признаки заболевания.

К таким же выводам в отношении постоянного характера болей при аппендиците у детей пришли и другие авторы (Р. А. Варшавер, 1961- И. Г. Градаускас, 1963- Bunton, 1953- Deower, 1962).
Наряду с указанными косвенными признаками, свидетельствующими о наличии болей, определенное значение имеет ряд симптомов (повышение температуры, рвота, изменение характера стула). Приведем сравнительную частоту клинических симптомов.
Симптомы
Изменение поведения ребенка (беспокойство и пр.) 100,0
Нарушение сна 55,3
Повышение температуры 94,6
Рвота 76,6
Стул: нормальный 76,6
задержка 11,7
жидкий 11,7
Повышение температуры почти всегда имеет место при остром аппендиците у детей до 3 лет. По нашим данным, оно отмечалось у 94,4% больных. Обычно температура нарастает постепенно и ко 2—3-му дню заболевания достигает высоких цифр. При значительных деструктивных процессах в червеобразном отростке (при гангрене или перфорации его) температура выше 38° отмечалась в 72,5%, причем почти в 15% случаев оставалась высокой с первого дня заболевания. В 6% всех форм воспалительного процесса в отростке у детей не было повышения температуры в первый день заболевания, хотя в последующие дни она достигла высоких цифр.
Обращает на себя внимание тот факт, что даже при катаральном аппендиците температурная реакция обычно бывает выраженной (95,6%), что, по-видимому, связано с чрезвычайно лабильной системой теплопродукции и теплоотдачи у детей этого возраста. Вообще отсутствие температурной реакции при остром аппендиците следует считать нетипичным, хотя и нужно помнить о такой возможности, особенно в случаях локально протекающих воспалительных процессов в отростке.
Кроме того, характер температурной реакции зависит не только от форм аппендицита, но и от индивидуальных особенностей нервной системы ребенка, состояния питания, изменения реактивности в результате перенесенных инфекций, применения антибиотиков и т. д.
Рвота является довольно постоянным симптомом при остром аппендиците у детей до 3 лет. В совокупности с другими симптомами она имеет большое значение для установления диагноза у данной группы детей, так как в старшем возрасте и у взрослых рвота встречается значительно реже.
Наличие рвоты в начале заболевания объясняется нервно-рефлекторным фактором, а в далеко зашедших случаях этот симптом может свидетельствовать об интоксикации. У детей до 3 лет в отличие от больных более старшего возраста рвота нередко является многократной. Содержимое рвотных масс, как правило, желудочное, примесь желчи наблюдается в поздних стадиях заболевания уже при развившемся перитоните, причем существует определенная зависимость между частотой рвоты, формой аппендицита и распространенностью воспалительного процесса в брюшной полости: многократная рвота чаще отмечается при деструктивных формах аппендицита с перфорацией отростка.
Таким образом, выявление описанных выше симптомов хотя и имеет определенное диагностическое значение, но ввиду распространенности их при многих другие заболеваниях не является решающим для установления диагноза острого аппендицита. Наиболее достоверные данные могут быть получены только в процессе объективного исследования больного, включая дополнительные методы исследования.
Объективные сведения о клинических симптомам удается получить при наблюдении за больным в условиях стационара, но длительное наблюдение нежелательно из-за опасности быстрого прогрессирования воспалительного процесса. В связи с этим основную диагностическую ценность представляет выявление местных симптомов, которые являются обязательными при наличии воспаления в червеобразном отростке.
По нашим и литературным данным, наиболее постоянными и достоверными признаками острого аппендицита у детей являются болезненность при пальпации и напряжение мышц в правой подвздошной области.
Следует выделять активное напряжение мышц брюшной стенки, возникающее в результате негативного отношения ребенка к обследованию (беспокойство, плач, сопротивление осмотру) или сознательного локального щажения правой подвздошной области из-за болезненности, возникающей при пальпации живота. Активное напряжение мышц второго вида, связанно с болезненностью, необходимо принимать во внимание при постановке диагноза. Наиболее объективным признаком, указывающим на воспалительный процесс в правой подвздошной области, является пассивное мышечное напряжение (defense musculaire).

Нам представляется возможным отсутствие defense iiuseiilaire в крайне редких случаях.

Рис. 13. Участок поперечной мышцы живота у ребенка 2 лет 9 мес. при катаральном аппендиците (поперечный срез). Межмышечные прослойки умеренно отечны. а — ок. Х8, об. Х7- б — детали препарата: ок. Х20, об. Х7.

Рис. 14. Участок поперечной мышцы живота у ребенка 2 лет при флегмонозном аппендиците (поперечный срез).
а — отек межмышечных прослоек и небольшое скопление полиморфноядерных лейкоцитов- видна пролиферация оболочек мышечных волокон с потерей поперечной исчерченности- б — детали препарата: ок. Х20, об. Х7.

Рис. 15. Участок поперечной мышцы живота при гангренозно-перфоративном аппендиците ребенка 1 года 9 мес. (продольный срез). а — ок. Х8, об. Х7- б — детали препарата ок. Х20, об. Х7.

Рис. 16. Этапы пальпаторного исследования брюшной стенки.
Общая пальпация позволяет выявить локализацию наибольшей болезненности. При этом не следует спрашивать ребенка о боли, а нужно наблюдать за выражением лица и все время отвлекать внимание разговорами расспросами об играх, игрушках и т. д. Требуется длительное терпеливое ожидание, пока ребенок успокоится и чем беспокойнее он, тем больше должна быть подозрительность врача в отношении острого аппендицита.

Рис. 17. Сравнительная пальпация живота.

Таблица 13
Характер диагностических ошибок до применения и с применением хлоралгидратовой клизмы

Весьма важным является то, что исследование  хлоралгидратом позволило значительно сократить сроки наблюдения больного до установления окончательного диагноза (табл. 4).
Итак, применение клизмы с хлоралгидратом позволило сократить средние сроки наблюдения за больным в стационаре с 10 до 2 ч.
Определенный интерес представляют сведения о морфологических изменениях в червеобразном отростке больных, оперированных по поводу острого аппендицита до и после применения хлоралгидратовой клизмы (табл. 5).
Следует обратить внимание на тот факт, что процент деструктивных форм аппендицита остается высоким, несмотря на сокращение сроков наблюдения больного стационаре. Мы считаем, что это связано с поздней диагностикой и поздним направлением больных в стационар.
Таблица 4
Сроки установления диагноза у больных, госпитализированных с подозрением на острый аппендицит, до применения и с применением хлоралгидратовой клизмы
Сроки установления (в часах)

1 У остальных 38 больных диагноз острого аппендицита был снят и в дальнейшем выявлены другие соматические заболевания.
С применением хлоралгидрата сократилось (в процентном отношении) количество катаральных форм аппендицита. Мы не претендуем на окончательную оценку этого факта, но можно предположить, что катаральные изменения в отростке у больных, оперированных ранее (1959—1963), в ряде случаев были вторичными. 
Таблица 5
Частота различных форм аппендицита до и после применения хлоралгидратовой клизмы

Подтверждением является то, что у 14% больных, оперированных в эти годы, в послеоперационном периоде были диагностированы такие заболевания, как острая респираторная инфекция (3), пневмония (2) и энтероколит (1).
Важным этапом клинического обследования больного является выявление симптомов раздражения брюшины.
Симптом Щеткина—Блюмберга был положительным у 35% больных. В основном он определяется у больных с деструктивными формами аппендицита, когда воспалительный процесс уже переходит на брюшину. Чрезвычайно важно его обнаружить и правильно оценить. Выявляется симптом Щеткина—Блюмберга путем медленного постепенного и глубокого надавливания двумя — тремя пальцами на брюшную стенку с последующим быстрым отведением руки. При этом необходимо наблюдать за реакцией ребенка, не спрашивая его о боли. О положительном симптоме Щеткина—Блюмберга свидетельствует усиление болезненной реакции, проявляющейся у детей по-разному (гримаса, плач и т. д.). Определение симптома Щеткина—Блюмберга во время естественного или медикаментозного сна проводится после тщательной пальпации брюшной стенки в заключение исследования. При положительном симптоме Щеткина—Блюмберга ребенок или просыпается, или болезненно реагирует, продолжая спать.