Лечение - острый аппендицит у детей раннего возраста
Глава V ЛЕЧЕНИЕ
Тактика лечения острого аппендицита менялась на протяжении истории в зависимости от взглядов на сущность патологического процесса.
В 30-х годах XIX века француз Dupuytren (1833) и немецкий хирург Albers (1838) создали учение о воспалении слепой кишки, как первоисточнике возникновения гнойников в правой подвздошной области. Для обозначения болезни были предложены термины «тифлит», «пери-» и «паратифлит».
Основное место в лечении занимал консервативный метод (покой, местное применение холода, опий внутрь). Разрез допускался лишь при наличии флюктуации. Летальность взрослых составляла 26—30% (Fitz, 1886), детей —70% (Matterstock, 1880).
Наряду с этим уже в 1827 г. Melier подчеркнул возможность связи плеоцекальных абсцессов с воспалением аппендикса. Он обнаружил на секции прободение червеобразного отростка у ребенка 4 лет и высказался за оперативное лечение. Ф. Е. Мокрицкий (1875) привел случай смерти ребенка 3 лет от перитонита в результате прободения червеобразного отростка.
К концу XIX века анализ значительного патологоанатомического материала позволил признать ведущую роль червеобразного отростка в происхождении воспалительных заболеваний правой подвздошной области (Fitz, 1886- McBurney, 1891- Г. И. Турнер, 1892- А. А. Бобров, 1896).
До недавнего времени считалось, что первые операции удаления червеобразного отростка были произведены в 1884 г. Mahomed (в Лондоне) и Kronlein (в Цюрихе). Однако в 1953 г. Creese обнаружил в трудах Claudius (1736) сообщение о том, что еще в 1735 г. он оперировал 11-летнего мальчика по поводу мошоночной грыжи. Содержимым грыжевого мешка оказался перфорированный червеобразный отросток. Были выполнены аппендэктомия и грыжесечение с благоприятным исходом. В России первую аппендэктомию у ребенка 3 лет произвел К. Л. Домбровский в 1887 г.
Об успешном оперативном вмешательстве по поводу острого аппендицита у детей раннего возраста сообщил Howland (1904). Автор описал два случая аппендэктомии у детей 1 года 9 мес. и 1 года 10 мес. После предпринятой операции наступило выздоровление.
Среди отечественных хирургов большой вклад в учение об остром аппендиците у детей внесен Т. П. Краснобаевым. Он одним из первых стал на позиции раннего оперативного лечения при данном заболевании в детском возрасте. Официальное признание эта тактика получила на состоявшейся в 1934 г. в Ленинграде конференции, посвященной вопросам лечения острого аппендицита. Если до этого времени оставался дискутабельным вопрос о преимуществе консервативного и оперативного лечения аппендицита у детей, то на этой конференции после доклада Т. П. Краснобаева было решено, что лишь наличие плотного инфильтрата при нормальной или субфебрильной температуре является противопоказанием к оперативному вмешательству. Во всех остальных случаях по установлении диагноза показана срочная операция. Такая тактика привела вскоре к резкому снижению летальности у взрослых и детей. Однако если у взрослых летальность снизилась до 1,8% (Ю. Ю. Джанелидзе, 1939), то среди детей она составляла в этот период 14% (Т. П. Краснобаев, 1935).
В связи с этим в последующие годы вопросам лечения острого аппендицита уделяется все больше внимания (М. И. Кокочашвили, 1956- Л. В. Прокопова, 1960- А. И. Ленюшкин, 1960, 1961- С. Я. Долецкий и М. М. Кучегурова, 1962- Allen, 1942- Scott, Ware, 1945- Deaver, 1952).
Ранняя диагностика, неотложная операция, а также применение антибиотиков в послеоперационном периоде позволили снизить летальность от острого аппендицита у детей старшего возраста до 0,3% (С. Д. Терновский, 1958- С. Я. Долецкий, 1960). Однако трудности диагностики, «злокачественное» течение аппендицита у детей первых лет жизни приводят к тому, что в этом возрасте летальность еще остается очень высокой (по данным А. И. Ленюшкина с соавторами, почти в 60 раз выше, чем у старших детей).
Особую сложность представляет лечение аппендицита, осложненного перитонитом, который у детей до 3 лет встречается более чем в половине случаев. Так, из 330 оперированных детей у 50,1% оказался гангренозно-перфоративный аппендицит с явлениями перитонита, причем у 82,2% этих больных был выявлен разлитой гнойный перитонит.
Как указывалось выше, преобладание деструктивных и осложненных форм аппендицита обусловлено возрастными анатомо-физиологическими особенностями червеобразного отростка, сальника и брюшины, а также запоздалой диагностикой с поздним поступлением детей в стационар.
Одной из важных особенностей в развитии острого аппендицита у детей раннего возраста является недостаточная способность к ограничению воспалительного процесса в брюшной полости, в связи с чем очень редко образуются аппендикулярные инфильтраты (по нашим данным, лишь в 7%). При этом следует отметить, что если и происходит отграничение воспалительного процесса, то при диагностике инфильтрат бывает, как правило, «горячим» в стадии абсцедирования, так как дети обычно поступают в поздние сроки от начала заболевания (после 3—4 суток). Из анамнеза удается выявить чаще постепенное нарастание симптомов заболевания. Повышается температура, нарастают явления токсикоза и эксикоза, учащается рвота, нередко присоединяется жидкий стул. Постоянным симптомом являются беспокойство ребенка, нарушение сна.
Локально, как правило, удается определить местный дефанс и резкую болезненность. Четко отграниченный инфильтрат, определяемый при пальпации через брюшную стенку или пальцевом исследовании через прямую кишку, удается выявить в 15%. Консервативная тактика у детей раннего возраста представляет значительную опасность и не должна применяться ввиду возможного прорыва абсцедирующего инфильтрата в свободную брюшную полость. В связи с этим у детей этого возраста инфильтраты следует рассматривать как отграниченные абсцессы, требующие оперативного вмешательства.
В происхождении осложненных форм аппендицита наряду с указанными выше факторами определенное значение имеет необоснованное применение антибиотиков до установления диагноза (по поводу предполагавшегося терапевтического заболевания). Антибиотики в большинстве случаев не только не предупреждают развития деструктивного процесса в отростке, но, наоборот, снижают местную защитную реакцию. Вместе с тем антибиотики нивелируют такие клинические проявления, как болевой синдром, пассивное напряжение, температуру.
Тактика лечения при неосложненных формах аппендицита в раннем возрасте практически не отличается от таковой у более старших детей. В тех случаях, когда общее состояние больных удовлетворительное, отсутствуют признаки токсикоза и эксикоза, а при объективном исследовании выявляются болезненность и пассивное
напряжение только в правой подвздошной области, нет оснований думать об осложненной форме аппендицита. Оперативное вмешательство у этих больных должно быть произведено сразу же при поступлении ребенка в стационар.
Принципиально отличается тактика при остром аппендиците, осложненном перитонитом. Наличие перитонита очень важно заподозрить еще до операции. Нередко у больных этой группы в анамнезе отмечается повторная рвота, высокая температура, частый жидкий стул. При осмотре выявляется сухость кожных покровов и слизистых, частый малый пульс. При пальпации брюшной стенки обнаруживаются разлитое напряжение, болезненность по всему животу и симптомы раздражения брюшины.
Предполагать наличие перитонита важно главным образом потому, что у маленьких детей в воспалительный процесс быстро вовлекается целый ряд органов и систем. Это приводит к резким нарушениям обмена, что оказывает существенное влияние на исход заболевания.
В начальных стадиях перитонита создается впечатление, что общее состояние ребенка не внушает особого опасения и нередко расценивается как удовлетворительное, несмотря на выраженный местный воспалительный процесс. Это объясняется большими компенсаторными возможностями детского организма, главным образом сердечно-сосудистой системы. Тем не менее, несмотря на кажущееся благополучие, в организме ребенка возникает ряд значительных патофизиологических нарушений.
