Летальность - острый аппендицит у детей раннего возраста
Видео: Салат/Жвачка в салате!!!/Болит живот......
Послеоперационная летальность у детей в возрасте до 3 лет остается очень высокой и колеблется от 2,9 до 12%, т. е. в 20—30 раз больше, чем у детей старшего возраста (А. П. Богина, 1956- 3. А. Шувалова и А. Р. Шмелев, 1962- П. Н. Булатов, 1966- А. Л. Ческис и Н. Д. Градус, 1969- Holder Y. М. е. а., 1963- Salzberge. а., 1968).
Если в первую половину XX века с внедрением в практику раннего оперативного метода лечения и антибактериальной терапии летальность упала более чем в 100 раз, то в последние 20 лет подобного снижения летальности при остром аппендиците, особенно у детей раннего возраста, не наблюдается.
По данным Г. А. Баирова и Г. В. Чистович (1966), запоздалая диагностика из-за несвоевременного обращения родителей составляет лишь 9%.
Летальность в нашей клинике от острого аппендицита составила 1,2% (из 330 перенесших аппендэктомий детей умерли 4).
Анализ летальных исходов показал, что все эти дети поступили в клинику с явлениями сильно запущенного разлитого гнойного перитонита в очень поздние сроки — на 4—20-е сутки от начала заболевания.
Непосредственными причинами летальных исходов являлись вяло текущие формы перитонита на фоне сепсиса и иногда кишечных свищей. Торпидность динамики воспаления была связана с длительным симптоматическим лечением до установления правильного диагноза у поздно поступивших больных. Обычно применялись средства, устраняющие желудочно-кишечные расстройства, снижающие температуру, болевые ощущения. Проводилась также антибиотикотерапия, обычно препаратами тетрациклина через рот. Указанное лечение стушевывало остроту клинических проявлений, в то же время существенно не влияя на сам деструктивный и гнойный процесс. В результате состояние больных несколько улучшалось, стихали болевые ощущения, снижалась температурная реакция, становились менее выраженными местные объективные признаки перитонита. Период временного улучшения через несколько суток сменялся быстро прогрессирующим нарушением общего состояния, интоксикацией на фоне пареза кишечника. При этом важно отметить, что выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечалось. При поступлении в хирургический стационар у этих больных обнаруживались глубокие нарушения белковообразовательной функции печени, истинная почечная недостаточность, фазовые сдвиги коры надпочечников, глубокие сдвиги энергетических процессов. Все это выражалось в резкой гипопротеинемии, диспротеинемии, гипохолестеринемии, расстройствах гемодинамики, дезминерализации водных пространств и глубоких респираторных и метаболических нарушениях. Приводим одно из наших наблюдений, отражающее ошибки, допущенные в постановке диагноза на различных этапах осмотра и лечения ребенка.
Наташа К., 1 года 4 мес, поступила в клинику на 21-е сутки от начала заболевания. Заболевание началось довольно остро, с повышения температуры до 30,4°. На 2-й день присоединились частая рвота и жидкий стул. Родители обратились в районную поликлинику, и девочка была госпитализирована уже на 3-е сутки в хирургическое отделение местной больницы для взрослых больных с подозрением на острый аппендицит. Однако вскоре ребенок был переведен в терапевтическое отделение с диагнозом: энтерит. В течение всего времени пребывания в больнице (18 дней) состояние девочки оставалось тяжелым, температура держалась на высоких цифрах (38—39°). Стул в первые 4 дня был жидким, затем нормализовался. Периодически была рвота (1—2 раза в сутки), но в последние дни она приняла упорный характер. Под рауш-наркозом больная осмотрена хирургом и урологом. Обнаружена опухоль брюшной полости, в связи с чем девочка доставлена в пашу клинику.
Состояние при поступлении крайне тяжелое: температура 39,6°, больная вялая, сознание затемнено. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком, сухие. В легких прослушиваются единичные сухие хрипы, тоны сердца глухие. Пульс 152 уд/мин, среднего наполнения. Живот значительно вздут, напряжен, перистальтика кишечника вялая. На пальпацию живота больная не реагирует. Печень и селезенка увеличены в размерах, выступает из-под реберного края на 4—5 см.
Лабораторные данные: ЭКГ — увеличение продолжительности электрической систолы (Q—Т) до 0,32 с, двухфазность зубца Т, выраженность волны U в прекордиальных отведениях. Белок 3,8 г%, альбумины 39%, глобулины 61%, А/Г показатель 0,64. Общий холестерин 102 мг%. Натрий плазмы 104 мэкв/л, калий 2,9 мэкв/л. Натрий эритроцитов 89 мэкв/л, калий эритроцитов 94 мэкв/л, pH крови 7,29, BE (—14), рС02 52 мм рт. ст.
После тщательной предоперационной подготовки в течение 4 ч девочка была оперирована. На операции обнаружен разлитой гнойный перитонит. После аппендэктомии и осушения брюшной полости подведены два катетера для инстилляции антибиотиков. Через контраппертуры в подвздошных областях вставлены марлевые тампоны. Послеоперационный период протекал крайне тяжело, через 15 сут после операции больная умерла. На аутопсии обнаружены глубокие дистрофические изменения в паренхиматозных органах. Несмотря на тщательную предоперационную подготовку и массивную терапию, проводимую в послеоперационном периоде, желаемого результата не было достигнуто, так как в органах и тканях произошли глубокие необратимые дистрофические изменения.
Дети с подозрением на острый аппендицит должны наблюдаться в детском хирургическом стационаре. Если диагноз острого аппендицита остается под сомнением, а тяжесть состояния больного нарастает, лучше произвести операцию, так как риск от оперативного вмешательства — неоправданной аппендэктомии — во много раз меньше риска длительного наблюдения. В этом отношении следует придерживаться принципа «сомневаешься — оперируй».
Наряду с улучшением диагностики большую роль в дальнейшем снижении летальности должна сыграть рациональная подготовка к операции, заключающаяся в устранении эксикоза, токсикоза, гипертермии и вообще нормализации гомеостаза. По данным ряда авторов, отсутствие подобной подготовки приводит к увеличению летальности на операционном столе или в первые часы после операции (до 16%, по данным Г. А. Баирова и Г. В. Чистович, 1966).
Одной из важнейших причин торпидно протекающего перитонита является неэффективность воздействий на местный процесс. Постоянное всасывание продуктов воспаления из брюшной полости длительное время после операции поддерживает интоксикацию, способствует дальнейшей генерализации инфекции и токсико-септическому состоянию организма. На аутопсии у всех умерших больных в брюшной полости найдены гной и фибрин. Показательно, что у этих больных местное лечение ограничивалось лишь фракционным введением небольшой дозы антибиотиков, а иногда оставлением марлевых тампонов. Ни одному из умерших детей не применялся метод послеоперационного промывания брюшной полости.
Наиболее тяжелую группу составили больные с множественными тонкокишечными свищами на фоне вяло текущего перитонита. Принимая во внимание погрешности оперативной техники, которые могли способствовать возникновению кишечных свищей, все же следует отметить, что это осложнение наблюдалось при применении тампонов и при эвентрации. Низкие репаративные свойства и продолжающееся гнойное воспаление сводили на нет попытки хирургического закрытия свищей. Свищевые отверстия увеличивались в размерах, больные теряли жидкость, электролиты, ферменты, питательные вещества. При этом, однако, следует еще раз подчеркнуть, что нарушение техники при операции у маленького ребенка играет немаловажную роль в течение послеоперационного периода. Мы полностью отказались при аппендикулярном перитоните от срединного лапаротомного доступа, так как при нем наиболее часто в условиях инфицирования брюшной полости наблюдается эвентрация. Грубые манипуляции во время операции в виде осушения брюшной полости салфетками нередко приводят к интенсивному образованию спаек и развитию в последующем ранней и поздней непроходимости.
Подводя итог сказанному, следует признать, что успех лечения острого аппендицита у детей раннего возраста и снижение летальности определяют следующие основные моменты: 1) ранняя диагностика, своевременная госпитализация и раннее оперативное вмешательство- 2) выявление и коррекция нарушений водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия в предопрерационном периоде, в момент оперативного вмешательства и после операции у больных с осложненными формами острого аппендицита- 3) бережные манипуляции на кишечнике во время операции, тщательная и массивная санация брюшной полости во время операции и в послеоперационном периоде- 4) своевременное выявление осложнений в послеоперационном периоде и их рациональное лечение.
