Послеоперационные осложнения - непроходимость - острый аппендицит у детей раннего возраста
Динамическую непроходимость приходится в основном дифференцировать с механической непроходимостью.
Кроме того, аналогичные симптомы могут иметь место при прогрессировании перитонита и возникновении таких осложнений, как инфильтраты и абсцессы. Характер непроходимости устанавливается окончательно после контрастного рентгенологического исследования, проводимого динамически на протяжении не менее 5—6 ч.
При наличии описанных выше симптомов следует проводить комплекс консервативных мероприятий, которые при наличии динамической непроходимости оказываются эффективными и являются, таким образом, дифференциально-диагностическим тестом. Эти мероприятия включают: промывание желудка, внутривенное введение гипертонических солевых растворов, внутримышечное введение прозерина, гипертонические клизмы, а при отсутствии эффекта — и сифонные. Положительное воздействие оказывают также паранефральная блокада и перидуральная анестезия. Для проведения последней в качестве анестезирующего вещества применяем 1% раствор тримекаина в количестве 8—10 мг/кг.
Отсутствие эффекта от указанных мероприятий заставляет подозревать раннюю спаечную непроходимость. Только в редких случаях при продолжающихся воспалительных явлениях в брюшной полости (вяло текущий перитонит) парез кишечника консервативным лечением устранить не удается. При прогрессирующем ухудшении состояния больного, продолжающемся вздутии живота в последние годы прибегаем к оперативному вмешательству — наложению гастростомы с декомпрессией желудочно-кишечного тракта путем его интубации. Методика оперативного вмешательства предложена Ю. М. Дадерером (1971) для лечения острой кишечной непроходимости у взрослых.
После предварительной предоперационной подготовки, промывания желудка и обезболивания (интубационный наркоз) производят релапаротомию. Брюшную полость вскрывают транс- или параректальным доступом слева. Срединного доступа следует избегать в целях предупреждения повторных эвентраций. Выполняется одномоментная санация брюшной полости промыванием раствором фурацилина. Через переднюю брюшную стенку в области левого подреберья трансректально путем небольшого разреза кожи и прокола острым зажимом со стороны брюшной полости в нее проводят тонкий зонд или трубку из мягкой резины диаметром 0,5—0,7 см с 8—10 отверстиями от начала зонда на протяжении 40—60 см (рис. 25, а). Общая длина зонда должна быть не менее 1 м. На переднюю стенку желудка в бессосудистом месте накладывают два шелковых кисетных шва. Производят гастротомию с проведением трубки через желудок, двенадцатиперстную кишку и верхний отдел тощей кишки.
Рис. 25. Интубация кишечника через гастростому. а — лапаротомия и проведение резиновой трубки через переднюю брюшную стенку- б — наложение гастростомы и проведение трубки в тонкую кишку- в — подшивание желудка к передней брюшной стенке.
На 5—6 см выше последнего отверстия зонд туго обвязывают кетгутовой нитью и подшивают к ране желудка (рис. 25, б). Кисетные швы завязывают и вместе с гастротомической трубкой выводят на кожу брюшной стенки через ранее сделанное отверстие. Желудок по окружности шелковыми швами подшивают к брюшине в области стомы (рис. 25, в). Некоторые затруднения может вызвать проведение зонда через пилорический отдел желудка. В этих случаях пользуются металлическим проводником, вставленным в зонд. Особой сложности проведения зонда через двенадцатиперстную кишку не возникает, если зонд при продвижении из двенадцатиперстной в тощую кишку упирается в ее стенку, следует, приподняв поперечный ободочный отдел толстой кишки, направить пальцем конец зонда в тощую кишку. Дальнейшее проведение зонда осуществляется путем нанизывания кишки на зонд. Обычно бывает достаточно интубации 40—50 см тощей кишки. Дальнейшее опорожнение из нижележащих отделов кишки происходит путем отсасывания ее содержимого, а затем как по сифону. Операционная рана зашивается наглухо.
В послеоперационном периоде при затруднении оттока зонд периодически промывается. Рационально 2—3 раза в сутки вводить раствор антибиотиков через зонд, зажимая его на 15—20 мин. При появлении признаков перистальтики на 2—3-е сутки после операции зонд пережимается вначале на 15—20 мин через каждые 1,5— 2 ч, а затем сроки увеличиваются. На 8—10-й день при благоприятном течении зонд удаляется медленно на протяжении 5—10 мин. При наличии зонда ребенка можно поить со вторых суток после операции. Чрезвычайно важно измерять количество выделенного кишечного содержимого для последующего парентерального восполнения. Необходим также регулярный контроль (не менее 2—3 раз в сутки) электролитов и белков плазмы крови со своевременной их коррекцией.
Применение описанной методики обеспечивает, как правило, гладкое течение тяжелых форм паралитической непроходимости на фоне вяло текущего перитонита.
С., 2 лет 8 мес, поступил в клинику на 2-е сутки от начала заболевания с явлениями перитонита аппендикулярного происхождения. После предоперационной подготовки произведена аппендэктомия. На операции выявлены явления местного перитонита и вскрывшегося периаппендикулярного абсцесса. После аппендэктомии в брюшную полость введены антибиотики, к ложу отростка подведен марлевый тампон. В свободную брюшную полость вставлен резиновый микроирригатор. Послеоперационный период протекал тяжело, нарастали явления динамической непроходимости. На 3-и сутки у ребенка появилась рвота, живот резко вздут, болезнен, симптом Щеткина положительный. Перистальтические шумы прослушать не удается. При подтягивании тампона выделяется гноевидная жидкость. Под масочным наркозом разрезом в левой подвздошной области вскрыта брюшная полость. Выделилось небольшое количество гноевидной жидкости. К малому тазу подведен «сигарный» дренаж. Состояние после повторной операции не улучшилось, оставалась рвота, тахикардия, частый малый пульс, снизилось артериальное давление (80/50 мм рт. ст.). Явления пареза кишечника и вяло текущего перитонита оставались, несмотря на массивную антибактериальную терапию, общую интенсивную терапию с коррекцией обменных нарушений и борьбу с парезом кишечника (неоднократные стимуляции в виде внутривенного введения гипертонических растворов, прозерина, растворов калия и проведения сифонных и гипертонических клизм). На 4-е сутки после первой операции произведена релапаротомия с интубацией желудочно-кишечного тракта. На операции было отмечено наличие резкого вздутия петель тонкой кишки, местами в области серозы определялись темные пятна, в просвете кишки значительное количество газа и жидкого содержимого. В свободной брюшной полости имеется умеренное количество гноевидной жидкости, на петлях кишки — фибринозные наложения. После санации брюшной полости произведена интубация желудочно-кишечного тракта по описанной выше методике. Операционная рана ушита с оставлением микроирригатора для введения антибиотиков. По зонду одномоментно отошло около 1 л темного кишечного содержимого, живот значительно спал. Послеоперационное течение гладкое. На 2-е сутки появилась перистальтика. Дренаж удален на 8-е сутки, гастростома самостоятельно закрылась. Наступило выздоровление.
При механической непроходимости, возникшей в результате спаечного процесса в брюшной полости, клинические проявления заболевания более выражены. Очень быстро нарастают явления токсикоза и эксикоза, присоединяется неукротимая рвота, боли носят приступообразный характер. Ребенок беспокоен, мечется. Живот вздут, болезнен, временами активно напряжен, иногда при внимательном его осмотре удается определить подкожные кишечные валы. Газы и стул отсутствуют. При обзорной рентгеноскопии отмечается резкое вздутие отдельных петель кишечника. Наряду с этим наблюдается затемнение брюшной полости. Уровни жидкости обычно появляются на 2—3-е сутки от начала развития непроходимости. В сомнительных случаях, если позволяет состояние ребенка, показано контрастное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта взвесью бария. В случае подтверждения диагноза механической непроходимости показано оперативное вмешательство, заключающееся в лапаротомии и устранении причины непроходимости. В случаях механической непроходимости с явлениями тяжелого вторичного пареза кишечника считаем целесообразным проведение интубации желудочно-кишечного тракта через гастростому. При операции необходимо бережное отношение к кишечнику и брюшине. Не следует прибегать к разделению спаек, не являющихся непосредственной причиной непроходимости.
У детей раннего возраста показания к наложению энтеростомы должны быть крайне ограничены из-за быстрого наступления истощения даже при наложении ее на терминальный отдел тонкой кишки. Кишечный свищ накладывается лишь при непроходимости, обусловленной воспалительным инфильтратом, разделение которого может повлечь к инфицированию брюшной полости.
Течение и лечение инфильтратов послеоперационной раны у детей раннего возраста особенностей не представляет. Обычно назначаются антибиотики и физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО). При наличии признаков абсцедирования показано вскрытие.
Анализируя характер и частоту послеоперационных осложнений, мы естественно задумывались над причинами их возникновения. Обращает на себя внимание тот факт, что наиболее серьезные из них — инфильтраты, абсцессы брюшной полости и кишечные свищи — наблюдаются лишь при аппендицитах, осложненных перитонитом. Почти во всех этих случаях брюшная полость зашивалась с оставлением тампона и катетера, но едва ли это имеет решающее значение в генезе осложнений.
Мы считаем, что основной причиной возникновения осложнений после аппендэктомий является наличие высоковирулентной инфекции, о чем свидетельствует отсутствие чувствительности определяемой флоры к существующим антибиотикам, а также сам факт образования инфильтратов и абсцессов на фоне массивной антибактериальной терапии. Немалую роль в происхождении осложнений играет и угнетение обменных процессов в организме, особенно у детей первых лет жизни.
Среди других факторов, способствующих развитию осложнений, следует назвать нарушение самой техники оперативного вмешательства (грубые манипуляции, приводящие к травматизации серозного покрова кишки и брюшной стенки). Не исключена возможность, что определенное значение имеют трофические расстройства со стороны кишки, например, при длительном пребывании тампона в полости аппендикулярного абсцесса. В соответствии с этим в профилактике осложнений мы придаем большое значение следующим моментам: тщательному механическому промыванию брюшной полости растворами антисептиков, бережным манипуляциям во время операции (использование влажных салфеток, электроотсоса) и рациональному применению антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. Поскольку наиболее тяжелые осложнения связаны с разлитым гнойным перитонитом, нам представляется весьма перспективным применение в этих случаях в послеоперационном периоде методов массивного промывания брюшной полости.
Тщательная санация и дренирование брюшной полости, комплексная патогенетически обусловленная консервативная терапия являются тем звеном в лечении больных детей с острым аппендицитом, которые могут предупредить возникновение тяжелых осложнений после операции и повысить сопротивляемость макроорганизма к инфекции.
