Оперативное вмешательство - лаваж - острый аппендицит у детей раннего возраста
ЛАВАЖ *
Необходимые приспособления и растворы
- Полиэтиленовые или полихлорвиниловые трубки (микроирригаторы) диаметром 0,3—0,7 см и длиной не менее 30 см для инстилляции жидкости в брюшную полость. Можно использовать также тонкие резиновые катетеры. Как показал наш опыт, пластмассовые трубки обладают хорошей эластичностью, почти не забиваются фибринными пленками- при изъятии резиновых катетеров из брюшной полости в их отверстиях всегда отмечается наличие плотных сгустков фибрина. Ввиду сказанного выше при использовании резиновых ирригаторов необходимо на концах, которые вводятся в брюшную полость, сделать несколько отверстий, располагая их как можно дистальнее. Таким образом, в случае закупорки одного из отверстий другие будут функционировать. Если же сделать отверстие далеко от дистального конца, то жидкость может выливаться, не доходя до верхних отделов боковых брюшинных каналов, что имеет существенное значение.
* Лаваж (от франц lavage) — промывание.
Рис. 22 «Сигарный» дренаж.
1— марля- 2 — резина от перчаток- 3 — полиэтиленовый катетер.
- Металлические канюли, предназначенные для насадки на шприц Люэра. На широкие части канюль надеваются резиновые трубки диаметром 0,5—0,6 см для лучшего соединения со шприцем Жане. Обычно трубки плотно фиксируются к насадке шелковой нитью.
- Шприц Жане.
- Электроотсос с металлическим наконечником.
Как показал наш опыт, лучше всего пользоваться наконечником, имеющим на конце круглую головку с несколькими отверстиями. При использовании такого наконечника ввиду отсутствия острых граней и небольшой его величины травмирование серозных покровов незначительное. Наличие нескольких отверстий дает возможность реже и не сильно присасывать стенку кишки.
- «Сигарные» дренажи. Техника их изготовления следующая (рис. 22). На резиновую полоску от хирургической перчатки размером 10x15 см накладывают два—три слоя марли такого же размера. Затем полоски скручивают с одного края, как листья сигары. В середину дренажа целесообразно вставить полиэтиленовую трубку с тонкими стенками от системы для переливания крови. Это дает возможность промывать при необходимости дренаж и малый таз.
«Сигарные» дренажи в отличие от марлевых тампонов и резиновых трубок, более мягкие, функционируют, несмотря на отложение фибрина. Принцип их действия заключается в том, что между ослизняющимся марлевым слоем и резиновой полоской образуются капиллярные щели, которые способствуют активному отсасыванию жидкости из брюшной полости.
- Система для капельного введения жидкости с тройником (емкость резервуара желательна большая—до 1000 мл). Для лучшего соединения системы с микроирригаторами в конце разветвлений вставляются канюли (насадки для шприца Люэра).
- Фурацилин на физиологическом растворе хлористого натрия (1:5000) не менее 5—б л. Раствор фурацилина не должен быть холодным во избежание быстрого снижения температуры тела больного благодаря значительной поверхности брюшины. Он не должен быть также слишком горячим, так как уже при температуре 55° может произойти тромбоз сосудов брыжейки. Мы использовали раствор температуры тела.
- Раствор для инстилляции в брюшную полость после операции. Обычно использовался изотоничный по отношению к плазме раствор Рингера из расчета 100 мл/кг в сутки. Такой объем жидкости обеспечивал безболезненное ее введение при постоянном выделении ее из дренажей. Для предупреждения усиления фибринообразования добавлялся гепарин по 5000 ME на каждые 100 мл раствора. Комнатная температура жидкости способствовала умеренному охлаждению брюшной полости. Как было показано в работе
- К. Забегальской (1971), этот фактор способствует уменьшению застойной гиперемии кишечника и улучшению абдоминальной гемодинамики. Положительное влияние на местное кровообращение, на наш взгляд, могло бы способствовать быстрому восстановлению пассажа по кишечнику. Как будет показано далее, эти предположения полностью подтвердились.
Промывание брюшной полости во время операции.
После вскрытия брюшной полости удаляют первичный очаг инфекции, делают разрезы в обеих подвздошных областях. В брюшную полость через операционный разрез вводят два пальца в направлении правой реберной дуги. Под контролем пальца троакаром или скальпелем делают отверстие в подреберной области по сосковой линии, проникающее в брюшную полость. Точно так же делают отверстие в левом подреберье. Через трубку троакара вводят микроирригаторы — по одному с каждой стороны. Ирригаторы необходимо подвести к самой верхней точке боковых брюшинных каналов. Правый ороситель заводят по боковой и задней поверхности печени в надпеченочное пространство, левый — между селезенкой и диафрагмой. Такое расположение микроирригаторов обеспечивало хорошее орошение промывным раствором основных мест скопления гноя: поддиафрагмальное пространство и боковые брюшинные каналы. По капиллярным щелям между петлями кишечника инстиллируемая жидкость распространяется по всей брюшной полости, омывая ее и смывая продукты воспаления в нижние отделы, к дренажам.
Ирригаторы фиксируют к коже шелковыми швами за манжетки, при этом обращают особое внимание на герметичность брюшной стенки в этих местах. Для этого иногда, особенно у больных с выраженным подкожным жировым слоем, приходится накладывать через всю брюшную стенку узловые стягивающие швы по сторонам от ирригаторов. Если для нанесения отверстия использовался не прокол, а разрез, то стягивающие швы накладывают в два ряда: до подкожной клетчатки и на клетчатку вместе с кожей.
Наложение герметизирующих шелковых швов производится под контролем пальца, введенного в брюшную полость, а при широкой лапаротомии—визуальным. Манипуляция считается выполненной правильно, если при умеренном потягивании за ирригатор он не выходит из раны.
По окончании фиксации во избежание сдавления трубки проверяется ее проходимость и производится промывание брюшной полости. Для этого на микроирригаторы насаживают канюли с резиновыми трубками и через них шприцем Жане в брюшную полость вводят раствор фурацилина в достаточно значительном количестве так, чтобы он вытекал через операционную рану. Для лучшего стекания раствора головной конец операционного стола приподнимают. Жидкость, смешанную с гноем, фибрином и продуктами распада, удаляют электроотсосом через рану. Особое внимание уделяется санации обычных мест скопления гноя: латеральных каналов, полости малого таза, правой подвздошной области.
При широкой лапаротомии целесообразно после новокаиновой блокады корня брыжейки, отведя петли кишечника в сторону, тщательно промыть малый таз, а затем и кишечник. При этом оправдано разделение рыхлых фибринозных сращений и удаление неплотно соединенных пластинок фибрина, а также разделение рыхлых межпетлевых абсцессов, если они сочетаются с разлитым перитонитом. Введение раствора фурацилина повторяется несколько раз до получения совершенно чистой жидкости. Обычно на это уходит до 2—6 л.
После промывания брюшной полости через подвздошные области в малый таз вводят по одному «сигарному» дренажу с каждой стороны. Операционные раны послойно ушивают до дренажей. Положение и фиксация дренажей играет важную роль, поэтому на этом следует остановиться подробнее. Для более полного удаления жидкого содержимого из нижних отделов брюшной полости дренажи должны обязательно подводиться ко дну малого таза.
При ушивании ран вокруг дренажей стремились создать достаточную герметичность шва, однако ни в коем случае не сдавливая дренаж. Последний при проверке должен свободно, без всякого усилия, подтягиваться и вводиться в брюшную полость.
Рис. 23. Силиконовый катетер.
Для перитонеального диализа использовались те же приспособления, что при лаваже, кроме «сигарных» дренажей. Вместо последних применены «желобоватые» (И. В. Бурков, 1971), изготовленные из силиконового каучука, которые не обладают раздражающим действием. Таким образом, вокруг дренажа откладывается незначительное количество фибрина, а хлопья внутри трубки легко могут быть удалены. Наружный диаметр дренажей от 7 до 15 мм (в зависимости от возраста больного), длина—не менее 13—15 см. Дренаж имеет рабочую поверхность 7—10 см (рис. 23). Последняя состоит из 6—8 лунок глубиной 1 мм на наружной стенке трубки. На дне лунок находятся сквозные отверстия диаметром 0,3—0,5 мм, общее количество отверстий на рабочей части дренажа не менее 200—250. Наличие лунок и значительного количества отверстий обеспечивает хорошую дренажную функцию.
Техника оперативного вмешательства не отличается от таковой при лаваже, за исключением того, что вместо «сигарных» дренажей применяются «желобоватые». Дренажи обязательно подводятся к малому тазу, где взаимно перекрещиваются.
Для брюшного диализа применялся несколько гиперосмотичный диализирующий раствор: к жидкости Петрова или раствору Рингера добавлялось 5% глюкозы или полиглюкина. Общее количество жидкости составляло 200—500 мл/кг сутки в зависимости от тяжести состояния.
