Оперативное лечение - закрытые повреждения органов брюшной полости у детей
Видео: КТ брюшной полости. Состояние послe гистерэктомии.
При повреждениях полых органов брюшной полости лечение направлено на ликвидацию места инфицирования брюшной полости ребенка- тщательное осушение брюшной полости от желудочно-кишечного содержимого и, наконец, по показаниям, создание хорошего оттока путем дренирования области повреждения.
Большинство авторов при разрыве кишечника считают, что можно ограничиться лишь ушиванием дефекта. При наличии же множественных, расположенных близко друг от друга дефектов, при размозжении участка кишки, а также при отрыве брыжейки от кишечной трубки показана резекция кишки с последующим наложением анастомоза конец в конец или бок в бок.
Из 105 детей, оперированных нами по поводу повреждений кишечника, ушивание отверстия было произведено у 83 больных. У 22 из них выполнена резекция участка кишки с последующим наложением анастомоза бок в бок (12 детей) или конец в конец (10 детей). Одному ребенку был наложен одновременно гастроэнтероанастомоз. При ушивании единичных перфорационных отверстий на слизистую и мышечную оболочки кишки применяли непрерывный кетгутовый шов, который подкрепляли одиночными серо-серозными шелковыми швами.
При кровоизлиянии в стенку кишки во избежание дальнейшего некроза этого участка ее и перфорации отдельные хирурги прибегают к резекции подозрительного участка кишки (Василенко Д. А., 1956- Бочаров А. А., 1957- Розанов Б. С., 1961- Ивашко Л. М., 1964- Баиров Г. А., Куш Н. Л., 1975- Mabrey R., 1947, и др.) и наложению серо-серозных швов. В своей практике мы накладываем единичные шелковые швы или швы в виде «кисета», с помощью которых достаточно надежно можно перитонизировать участок стенки кишки с гематомой.
При резекции тонкой кишки предпочтение отдаем наложению анастомоза бок в бок, который позволяет избежать непроходимости его, возникающей в результате сужения просвета соустья. Мы не останавливаемся на технике ушивания и резекции кишки, так как она подробно приведена во всех руководствах по оперативной хирургии. У 9 детей, оперированных по поводу проникающих разрывов толстой кишки, дефекты в ее стенке были ушиты двух- или трехрядными швами (кетгут на слизистую оболочку, шелк на мышечную и серозную оболочки).
До настоящего времени вопрос о характере оперативного лечения массивных повреждений толстой кишки остается дискутабельным. Одни авторы у взрослых больных (Керимотва Е. С., 1963- Allen R. В., Curry С. I., 1957, и др.) считают необходимым вывести поврежденный участок в рану, а затем (через 3—4 нед) наложить анастомоз. Другие хирурги (Смирнов Е. В., 1959- Бочаров А. А., 1967) рекомендуют резекцию кишки с одновременным наложением анастомоза или выведением дистального и проксимального отрезков кишки на брюшную стенку. По мнению А. А. Бочарова, подобное вмешательство предотвращает тромбоз сосудов брыжейки и перитонит. Нами не наблюдались дети с массивными повреждениями толстой кишки, но мы полагаем, что вопрос о характере оперативного вмешательства при этом виде повреждения толстой кишки должен решаться индивидуально с учетом общего состояния ребенка, характера раны, наличия или отсутствия сочетанных и комбинированных повреждений. При крайне тяжелом состоянии ребенка ограничиваемся выведением поврежденного участка кишки наружу, в остальных случаях стремимся к наложению анастомоза.
Особое внимание следует уделять оперативному вмешательству при разрывах двенадцатиперстной кишки Большинство авторов единодушны в вопросе о хирургической тактике при этом виде травмы — разрыв следует зашить, а в последующем забрюшинное пространство дренировать. Однако чрезвычайно высокая смертность, отмечаемая как у взрослых, так и у детей (до 50% случаев при изолированных и от 80 до 90% случаев при комбинированных и сочетанных повреждениях), заставляет хирургов постоянно разрабатывать новые способы оперативных вмешательств при этих разрывах.
Рис. 29. Декомпрессия двенадцатиперстной кишки с помощью введенного зонда.
1 — сигарообразный дренаж по Пенрозу- 2 — ушитый разрез- 3 — гастростомия.
Необходимым условием при любом виде операции на двенадцатиперстной кишке является создание на длительный срок максимальной дефункциализации двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Поэтому заслуживают внимания оперативные приемы, рекомендуемые A. J. Donovan, W. Е. Hagen (1966). После ушивания раны двенадцатиперстной кишки авторы в ее просвет вводят зонд, конец которого выводят через гастростому (рис. 29).
При тяжелых сочетанных повреждениях двенадцатиперстной кишки, печени и поджелудочной железы, а также в случаях, когда ушить рану двенадцатиперстной кишки не представляется возможным, авторы предлагают производить ваготомию с антрэктомией, дуоденостомией и гастроеюностомией (рис. 30).
Нами было оперировано 4 детей с повреждением двенадцатиперстной кишки (у 1 ребенка разрыв двенадцатиперстной кишки во время операции не был распознан). Всем детям было произведено ушивание дефекта двенадцатиперстной кишки с подведением к месту швов дренажей через контрапертуру в поясничной области.
У 3 других детей с полным разрывом двенадцатиперстной кишки был наложен анастомоз конец в конец с одновременным введением в забрюшинное пространство тампонов и катетера, а также введением в просвет двенадцатиперстной кишки постоянного зонда с целью декомпрессии.
На основании анализа клинических наблюдений считаем наиболее целесообразным широкое дренирование забрюшинного пространства с введением в просвет кишки резинового дуоденального зонда для создания максимальной декомпрессии.
Рис. 30. Виды дополнительных оперативных вмешательств при сочетанных повреждениях двенадцатиперстной кишки (по Donovan и Hagen, 1966).
1 — Т-образный дренаж- 2 — дуоденостомия- 3 — сигарообразный дренаж по Пенрозу- 4 — ушитое отверстие- 5 — разрыв поджелудочной железы- 6 — антрэктомия и гастроеюностомия- 7 — ваготомия.
При разрывах желудка оперативное вмешательство зависит от характера повреждения. Однако, учитывая, что подобные повреждения чаще всего бывают сочетанными или комбинированными на фоне крайне тяжелого состояния ребенка, приходится прибегать к наиболее щадящему методу — ушиванию отверстия и тщательному осушению брюшной полости от излившегося желудочного содержимого. При сравнительно удовлетворительном состоянии больного отдельные авторы выполняют более сложные оперативные вмешательства. Так, например, при разрыве стенки желудка в области привратника некоторые хирурги рекомендуют накладывать задний гастроэнтероанастомоз с предварительным ушиванием культи желудка и двенадцатиперстной кишки (Алексеева . П., 1949- Бицко Ю., 1951- Champetier J., Sarrazin R., Mallard G., 1967, и др.). M. Б. Розенблюм (1968) значительный разрыв желудка (передней и задней его стенки) у ребенка 12 лет ушил двухрядным швом с последующим выздоровлением больного. Наш опыт показывает, что у детей с разрывом желудка можно ограничиться ушиванием разрыва двухрядным швом.
После окончания операции на полых органах производят повторную ревизию брюшной полости с одновременным извлечением тампонов.
Область расположения тампонов осматривают и в случае надобности дополнительно осушают, после чего брюшную полость ушивают послойно наглухо.
