Отдаленные результаты лечения закрытых повреждений печени - закрытые повреждения органов брюшной полости у детей
Работ, посвященных изучению отдаленных результатов закрытых травм печени у детей, очень мало. В отечественной литературе отдельные вопросы этой проблемы нашли свое отражение лишь в единичных монографиях и отдельных статьях, носящих чаще всего казуистический характер. К большому сожалению, даже в монографиях последних лет, посвященных закрытым повреждениям органов брюшной полости у детей (Баиров Г. А., 1970- Баиров Г. А., Кущ Н. Л., 1975), авторы практически, не касаются этого крайне важного вопроса. Совершенно правы В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко, которые в своей монографии «Закрытые и открытые повреждения печени» (1977) указывают, что отдаленные результаты травмы печени изучены недостаточно хорошо (это касается не только взрослых больных, но и детей).
Анализ имеющейся литературы позволяет сделать вывод, что в отдаленные сроки, по данным всех хирургов, практически у всех детей не обнаруживается какой-либо патологии со стороны функции печени. Авторы указывают, что больные в отдаленные сроки после операций жалоб никаких не предъявляют, считают себя здоровыми, учатся, а по окончании школы или выполняют физическую работу, или продолжают учебу.
Для подтверждения этого вывода производилось клиническое обследование больных. Отдельные авторы выполняли биохимические исследования крови, изучали белки сыворотки крови, определялись проба Квика—Пытеля, тимоловая проба, проба с нагрузкой галактозы, количество билирубина, фибриногена, амилазы, щелочной фосфатазы и т. д. (Т. И. Гуляева, 1970). По данным автора, ни у одного больного в отдаленные сроки (до 11 лет), несмотря на имевшиеся обширные по объему повреждения печени, отклонений от нормы в указанных выше биохимических показателях не обнаружено. Полученные результаты, а также клинический осмотр обследованных больных позволили Т. И. Гуляевой (1970), Г. А. Баирову и А. П. Шакиной (1970) говорить о благоприятных отдаленных результатах закрытых повреждений печени у детей. Так, по данным Т. И. Гуляевой, из 42 обследованных только 5 человек предъявляли жалобы на периодически возникающие боли в области правого подреберья (у 2 из них была произведена гепатопексия). Такой оптимизм никак не может быть оправдан, если учесть те большие морфологические нарушения печени, которые обнаруживались на операции и при микроскопическом исследовании ее паренхимы. Как уже говорилось выше, нами у большого процента детей (у 50% обследованных) на операционном столе обнаруживались повреждения III степени с размозжением обширных участков паренхимы печени. При морфологическом исследовании ткани, кусочки которой забирались для микроскопического изучения не только из области травмы, но и из отдаленных от нее участков, было установлено, что в области травмы постоянно имелся обширный, глубокий некроз ткани.
Нельзя забывать (а о,б этом свидетельствует опыт большинства хирургов), что отдельные области повреждения, особенно труднодоступные для осмотра оперирующего хирурга, во время операции не могут быть тщательно осмотрены. В последующем на этих участках образуется большая по площади рубцовая ткань. Аналогичные изменения выявляются и при организации подкапсульных гематом.
Размер образующегося некроза печеночной паренхимы во многом зависит не только от площади повреждения и обширности выполненной первичной хирургической обработки, но и от локализации самой травмы. При повреждениях в центральной зоне печени, где расположены крупные сосуды и желчные протоки, наложение на рану гемостатических швов приводит к прошиванию сосудов и протоков и нарушению кровообращения в этой области, с последующим образованием массивных некрозов ткани.
Следовательно, при закрытой травме печени хирургическая обработка раны, сопровождающаяся перевязкой крупных артериальных стволов или их ветвей, служит причиной гибели больших участков ткани печени. Если на первых этапах течения патологического процесса, особенно в период роста и развития детского организма, значительные регенеративные процессы печеночной паренхимы позволяют купировать имеющиеся расстройства функции печени и желчных путей, то у взрослых травматическое повреждение печени (естественно, в зависимости от степени этой травмы), по-видимому, должно проявляться в виде различных нарушений ее функции. Что же касается удовлетворительных результатов биохимических исследований, полученных отдельными авторами (Гуляева Т. И., 1970) в отдаленные сроки после травмы печени у детей, то это хорошо известно клиницистам- изменения этих показателей возникают лишь при диффузных, обширных поражениях паренхимы печени. Мы в этом убедились при исследовании функции печени у детей с различными видами цирроза. Только при тяжелой форме цирроза обнаруживается нарушение белковых фракций и различных ферментных спектров. При легкой и выраженной формах (диагноз был подтвержден морфологическими исследованиями) все биохимические показатели были в пределах нормы. Это достаточно убедительно иллюстрирует положение о том, что получение нормальных биохимических показателей еще не свидетельствует о хорошей функции печени. Таким образом, закрытая травма печени у детей приводит к значительным морфофункциональным ее изменениям. Необходимо углубленное изучение их, чтобы можно было выработать четкий план реабилитационных мероприятий, направленных на уменьшение степени нарушения ее функций. Опубликованные ранее работы, касающиеся отдаленных результатов травмы печени у детей, к сожалению, основывались только на клинико-биохимических исследованиях, которые не позволяли оценить морфофункциональное состояние печени.
Нами в клинических условиях было обследовано 28 человек. Сроки отдаленных результатов колебались от 3 до 28 лет.
Причем из обследованных взрослых больных в возрасте 18—37 лет было 13 человек. Наличие большой группы взрослых, у которых закрытая травма печени произошла в детском возрасте, позволяло нам дать наиболее объективную оценку
функции печени. Среди обследованных у 20 больных во время выполнения оперативного вмешательства была установлена III степень повреждения печени, у остальных—II степень (только у 2 больных была I степень). Локализация травмы печени представлена ниже.
Локализация травмы Число
больных
Правая доля.................................................................................................... 20
Междолевая область ...................................................................................... 6
Левая доля........................................................................................................ 2
Всего ............................................................................................................... 28
Среди обследованных с сочетанной травмой было 2 человека. Мы уже указывали на те отрицательные моменты, которые были отмечены при анализе данных литературы, касающихся оценки отдаленных результатов, — авторы использовали лишь результаты клинических и биохимических исследований. В связи с этим нами был осуществлен комплекс исследований, в который наряду, с клиническими и биохимическими исследованиями были включены эхографический и радиоизотопный методы исследования печени и желчного пузыря, контрастирование желчных путей и портальной системы. По показаниям — дуоденальное зондирование и лапароскопия. Такое комплексное обследование больных позволило нам дать более объективную оценку морфофункционального состояния печени.
Из числа обследованных нами больных умственным трудом занимается 17 человек, физическим — 11 человек. Антропометрические данные соответствуют возрасту и их конституциональному типу. Послеоперационный рубец был прочный, не деформирован. Послеоперационной грыжи не отмечено ни у одного больного, у 3 выявлена гиперестезия по ходу послеоперационного рубца.
Ни один из обследованных в последующем никаким оперативным вмешательствам не подвергался.
В отличие от сведений, представленных в работах Т. И. Гуляевой (1970) и Г. А. Баирова (1970), большинство обследованных нами больных предъявляли жалобы на боли в области правого подреберья (25 человек). У 3 больных боли возникали только временами, носили ноющий характер и были непродолжительными, у отдельных они были постоянными, нередко усиливающимися при выполнении физической работы. Эти больные отмечали, что, помимо болей в подреберье, у них имеется постоянное ощущение тяжести в этой области. Кроме того, 9 обследованных наряду с жалобами на боли в правом подреберье ощущали постоянную боль в эпигастральной области. Какой-либо зависимости между степенью выраженности болей, характером травмы, сроками, прошедшими после нее, и степенью тяжести повреждения печени мы не отметили, хотя взрослые больные чаще всего указывала на постоянство болей и достаточно четкую локализацию их в отличие от детей. Не было установлено и прямой пропорциональной зависимости между болевым синдромом и наличием или отсутствием патологии в желчных путях.
Лапароскопические исследования, проведенные в отдаленные сроки у 2 больных, дали возможность утверждать, что основной причиной развития болевого синдрома скорее всего является грубый спаечный и рубцовый процесс, локализующийся как в области повреждения печени, так и между передней брюшной стенкой и печенью, а также в районе локализации желчного пузыря.
Естественно, нельзя исключить того факта, что спаечный процесс может возникнуть и между петлями тонкой кишки, вызывая явление болевого синдрома. Однако при пальпации живота нами отмечено, что у всех обследованных, даже у тех, которые не предъявляли жалобы на боль в правом подреберье, определялась болезненность в проекции края печени и в точке желчного пузыря. У 9 из них имелась болезненность и при пальпации эпигастральной области. Во всех остальных отделах живот был мягким и безболезненным. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта не отмечено ни у одного больного. При исследовании дуоденального содержимого у 9 больных, предъявляющих жалобы на боли в эпигастральной области, патологии не выявлено.
Таким образом, в отличие от данных литературы, у большинства обследованных нами больных имелись жалобы на постоянную боль в области печени и желчного, пузыря. Результаты обследования свидетельствуют о том, что необходимо проводить комплексное лечение оперированных детей, в которое бы включалось физиотерапевтическое, медикаментозное, а также курортное лечение, направленное на профилактику спаечного и рубцового процесса в брюшной полости.
При анализе эхографических исследований печени, выполненных у всех обследованных больных, были получены сведения, представляющие определенный интерес.
Применения данного метода для оценки катамнестических наблюдений после закрытой травмы печени у детей в доступной нам литературе мы не обнаружили. Лишь у 2 больных во время проведения этих исследований не было отмечено каких- либо изменений в печени. Это касалось больных, имевших I степень повреждения: у 1 был обнаружен разрыв печени на диафрагмальной поверхности ее длиной 1 см и глубиной до 0,5 см и еще у 1 больного повреждения локализовались на боковой поверхности печени (ближе к куполу диафрагмы) длиной 3 см и глубиной до 1 см. В обоих случаях форма печени была обычной, левая и правая доли не увеличены, границы их в пределах нормы.
Мы объясняем отсутствие изменений на эхограмме печени у этих больных не только малыми по величине площадями травмы и вследствие этого небольшим по размеру рубцом, но и трудной доступностью этих областей печени для ультразвукового исследования, что не позволяло отчетливо выявлять посттравматический рубец.
У остальных обследованных на эхограммах были обнаружены изменения печени самого различного характера. На фоне нормальной эхо-структуры паренхимы печени определялись интенсивные уплотнения различной формы и размеров. Возникновение этих эхо-сигналов связано с отражением ультразвуковых колебаний от плотной рубцовой ткани, образовавшейся в результате травмы паренхимы. Известно, что акустическое сопротивление этой ткани значительно выше, чем сопротивление нормальной паренхимы печени. Этим и объясняется регистрация эхо-сигналов.
У большинства больных совпадения площади повреждения печени с эхографическими данными, полученными в катамнезе, не было отмечено. Как правило, у всех обследованных зоны эхо-сигналов были значительно обширнее по площади и число их было больше, чем величина повреждения, которая была обнаружена во время операции.
У 3 больных диагностирована или полная атрофия левой доли печени (1 больной), или наличие небольшого участка паренхимы шириной 0,5 см и 3 см (2 больных), заменяющего левую долю.
У остальных обследованных больных, имевших повреждение правой доли печени, установлено компенсаторное увеличение в размерах левой доли как в латеральном, так и в переднезаднем направлении. Как правило, латеральная граница левой доли соответствовала левой передней подмышечной линии. Форма левой доли печени была неправильной: отмечалось увеличение одних ее частей и истончение других.
Таким образом, с помощью эхографического метода исследования у большинства больных площадь рубцовой ткани, возникшей вследствие травмы печени, всегда была значительно больше, чем размеры раны, которые были обнаружены во время оперативного вмешательства. Помимо этого, выявлялась рубцовая ткань и в других участках печени, где хирургами повреждения печени не были установлены. У некоторых обследованных, скорее всего вследствие перевязки крупных артериальных стволов центральных сосудов, при хирургической обработке возникла полная или частичная атрофия левой доли. При обширных рубцовых поражениях правой доли у большинства обследованных наблюдалось компенсаторное увеличение в размерах левой доли. Этот закономерный биологический процесс — регенерация паренхимы печени — способствует сохранению функции печени, несмотря на гибель в некоторых случаях большого участка органа. Регенеративный процесс происходит в период развития детского организма. Во взрослом же состоянии возникшая биологическая компенсация способствует сохранению функции печени.
Не менее интересные данные были получены нами и при применении радиологических методов исследования печени с помощью сцинтиляционной камеры. Известно, что радиоизотопное сканирование дает информацию о размерах, форме и топографии печени и о наличии в ней патологических участков, а также позволяет судить о соотношении здоровых и патологических участков печени (Зедгенидзе Г. А., Зубовский Г. А., 1968- Зубовский Г. А., 1969- Логинов А. С. и др., 1971- Касаткин Ю. Н., 1976, и др.).
Отдельными авторами данные, полученные с помощью этого метода исследования, были использованы для оценки функционального состояния печени у взрослых в отдаленные сроки после закрытой травмы (Шапкин В. С., Гриненко Ж. А., 1977- Amerson J. R. et al., 1968, и др.). У детей этот метод не нашел широкого применения при данной патологии. Только в нескольких статьях Е. И. Финкельсона, Ю. Б. Богдасарова, А. А. Ермоленко и С. П. Миронова за 1970 г. отражены отдельные вопросы, касающиеся анализа результатов радиоизотопной диагностики (сцинтиграфия и радиометрия) закрытых повреждений печени у детей. По данным В. С. Шапкина и Ж. А. Гриненко (1977), после удаления большого участка правой доли оставшаяся часть ее по размерам достигает почти первоначальных объемов доли. Аналогичные сведения представлены и J. R. Amerson и соавт. (1968).
Радиоизотопные исследования печени нами проведены совместно с сотрудниками НИИ рентгенологии и радиологии М3 РСФСР, а также радиоизотопной лаборатории отдела радиологии Онкологического научного центра АМН СССР.
У детей дошкольного возраста, несмотря на тяжелую форму повреждения печени, сцинтиграфические данные, выполненные в отдаленные сроки после операции, свидетельствуют" о поверхностных формах травмы, по-видимому, благодаря очень высоким репаративным возможностям паренхимы печени. В этом возрасте ткань, образовавшаяся на месте травмы, есть не что иное, как регенерат, который по своей тканевой структуре мало чем отличается от неповрежденной паренхимы печени.
Такое объяснение возможно для детей дошкольного возраста. Что касается детей старшей возрастной группы, то у них мы также не отметили пропорциональной зависимости между степенью травмы печени и теми данными, которые получили при проведении сцинтиграфии. Нам кажется, что хирург, находясь в сложной обстановке во время выполнения операции, скорее всего не обнаруживает дополнительных, иногда значительных по размеру участков повреждения. Последние и определяются впоследствии при обследовании, свидетельствуя о более обширных повреждениях печени, чем это было установлено во время операции.
Это положение находит свое подтверждение и при сопоставлении бывшей локализации травмы печени с обнаруженным нарушением распределения радиактивного элемента во время радиоизотопного исследования. Оказалось, что у 75% больных данные, полученные в отдаленные сроки, не соответствовали описанию места травмы на операции. У этих обследованных больных снижение накопления препарата обнаруживалось на значительно большей площади, чем это отмечено хирургом во время операции. Более того, выявлялись участки снижения накопления препарата и в других местах печени, где хирургом травма не была зарегистрирована.
Таким образом, результаты сцинтиграфических исследований подтвердили данные эхографических исследований о том, что в печени во время ее травмы имеются очаги повреждения не только в местах оперативной их находки, но и в отдаленных от них участках.
Наиболее частая локализация травмы печени у обследованных больных отмечались в области серповидной связки. Повреждения печени в этой области, послеоперационные гематомы, воспалительная инфильтрация с последующим образованием спаек и рубцов и, наконец, повреждения самого желчного пузыря — все это не может не нарушить функции как желчного пузыря, так и наружных желчных протоков.
По данным отечественной и зарубежной литературы, оценка морфологического состояния желчного пузыря и наружных желчных протоков после закрытой травмы печени у детей не проводилась, хотя анатомическая близость их к месту травмы требовала изучения этого вопроса.
У 9 обследованных больных нами была выполнена внутривенная холангиография. Помимо этого, у 18 больных произведена динамическая гепатобилиосцинтиграфия. Оценка функции желчного пузыря проводилась и на основании дуоденального зондирования.
Прежде всего (мы об этом уже говорили) нами не установлено выраженной зависимости между болевым синдромом, который наблюдался у большинства обследованных больных, и выявленной патологией желчного пузыря. При анализе дуоденального содержимого ни в одном случае не выявлено патологии. При анализе холангиограмм и данных динамической гепатобилиосцинтиграфии были установлены различные морфофункциональные изменения в желчном пузыре. Они характеризовались перегибом его в области тела и шейки, иногда только шейки (у 7 больных). Обнаруженные изменения сопровождались у взрослых больных понижением сократительной функции пузыря.
Найденные нами морфофункциональные изменения желчного пузыря, в том числе и в ранние сроки после операции, свидетельствуют о необходимости проведения в послеоперационном периоде и в последующем комплексной терапии, направленной на ликвидацию возникающих морфологических изменений пузыря. Такая тактика, возможно, уменьшит процент предъявляемых больными жалоб на боли в правом подреберье, которые наблюдаются после травмы печени у большинства больных. О необходимости такой терапии свидетельствуют и данные лапароскопии, полученные нами у 2 больных в послеоперационном периоде и в ранний срок после выписки из стационара. При лапароскопии в области повреждения печени обнаружены плотные спайки между поверхностью органа и передней брюшной стенкой. Выявлены спайки и в области желчного пузыря.
Таким образом, проведенное комплексное обследование больных в разные сроки после закрытой травмы печени свидетельствует о наличии у многих из них значительных морфофункциональных нарушений желчного пузыря. При комплексной оценке функции печени в отдаленные сроки после ее травмы нами с помощью эхографии и сцинтифотографии были установлены значительные изменения в паренхиме печени в виде обширных и рассеянных соединительнотканных рубцов. Эти данные послужили основанием для изучения портального кровотока с целью определения возможного нарушения его и возникновения портального синдрома. Спленоманометрия и спленопортография были выполнены у 6 больных, имевших в прошлом III степень повреждения, определенную не только на операционном столе, но и подтвержденную в последующем регистрацией обширных рубцовых участков паренхимы печени (эхография и сцинтифотографии). Ни в одном наблюдении не было констатировано повышения величины портального давления (оно колебалось в пределах 120—180 мл вод. ст.). Селезеночная и воротная вены имели нормальный калибр. Внутрипеченочные разветвления воротной вены не были изменены. Коллатеральных сосудов не обнаружено.
Итак, комплексная оценка отдаленных результатов в сроки до 23 лет позволила нам установить, что большинство больных независимо от сроков обследования после операции предъявляют жалобы на боли в правом подреберье, а ряд из них и в эпигастральной области. Эхографические, радиоизотопные, лабораторные, рентгенологические исследования и лапароскопия дали возможность определить, что причиной болевого синдрома являются спайки и грубые рубцовые изменения между зоной повреждения печени и передней стенкой брюшной полости, а также в области желчного пузыря. Наиболее четкая локализация болей отмечена у взрослых больных. Эхографические и радиоизотопные исследования свидетельствуют о значительном повреждении печеночной ткани по площади большей, чем было обнаружено на операционном столе. У многих больных выявлены морфофункциональные изменения желчного пузыря. Симптомов портальной гипертонии не выявлено. Высокие регенеративные способности паренхимы печени обусловливают отсутствие выраженного нарушения ее функции, в том числе и у взрослых больных, несмотря на гибель у ряда из них целой доли. Обнаруженные морфофункциональные изменения печени и желчного пузыря, наличие болевого синдрома у большинства больных служат основанием для разработки соответствующей терапии в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки. Эти больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением гастроэнтерологов и хирургов.
