Оперативное лечение закрытых повреждений печени - закрытые повреждения органов брюшной полости у детей
До настоящего времени вопрос об объеме оперативного вмешательства при разрывах печени остается нерешенным- это касается как вопроса наложения швов, так и обработки раны печени. Операция после закрытого повреждения печени в большинстве случаев — единственный способ, позволяющий остановить кровотечение и предотвратить целый ряд осложнений, связанных с нарушением целого органа и его отдельных элементов.
После тщательного осмотра и пальцевого обследования печени при наличии выраженного кровотечения из разрыва ряд хирургов рекомендуют использовать приемы временного гемостаза, при помощи которых создаются реальные возможности для более тщательной ревизии печени. К этим методам относятся: пальцевое сдавление мест повреждения печени- сдавление аорты непосредственно под диафрагмой- временное пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки- наложение жгута или жома на основание доли- применение тромбина, гемостатической губки, кетгута, кусочков мышцы, лоскута фасции, серповидной связки, фибринных пленок- Использование тромбина, гемостатической губки, кетгута целесообразно лишь при небольших поверхностных трещинах печени. При глубоких ранах эти методы неэффективны. Опыт показывает, что для достижения благоприятных послеоперационных результатов при закрытых повреждениях печени у детей необходимо по возможности избегать сложных оперативных вмешательств. Простые методы обработки раны печени с последующим наложением швов обеспечивают минимальную травматизацию органа, меньшую кровопотерю и быстроту операции. До настоящего времени наиболее распространенными оперативнотехническими приемами, при разрывах печени остаются следующие.
Остановка кровотечения в ране обкалыванием или перевязкой кровоточащего сосуда. Эта операция, предложенная М. Я. Кузнецовым и Ю. Р. Пенским в 1899 г., сразу же привлекла к себе пристальное внимание хирургов как в нашей стране, так и за рубежом. Авторы на основании своих исследований показали, что сосуды печени проходят в перекладинах, которые содержат эластические и соединительнотканные волокна. Поэтому кровоточащий сосуд удается захватить кровоостанавливающим зажимом и лигировать его. . Н. Березнеговский (1916), если невозможно лигировать сосуд в ране, рекомендовал обкалывать его на протяжении.
Наложение шва на рану печени после очистки раны и остановки кровотечения. Во избежание целого ряда осложнений, таких как гепаторенальный синдром, гемофилия, возникающих у больного после травмы печени в результате дальнейшего некробиотического процесса ее ткани и токсического воздействия продуктов распада на почки, многие авторы (Рудаков И. Г., 1933- Пытель А. Я., 1939- Брохович А. Н., 1940) считают необходимым производить хирургическую обработку раны печени. Однако в ряде случаев при труднодоступном расположении ран печени или же в связи с опасностью усиления кровотечения хирургу приходится ограничиваться только удалением свободнолежащих фрагментов печеночной ткани, кровяных сгустков, детрита и накладыванием швов. Все предложенные до настоящего времени печеночные швы принято делить на 2 группы: простые и сложные. Чаще всего к наложению швов хирурги прибегают при наличии ран с ровными краями. Иглу при этом вкалывают на расстоянии 1,5—2 см от края раны. В качестве шовного материала используют увлажненный кетгут. Применение шелка крайне нежелательно, так как он пропитывается желчью, не рассасывается и может быть причиной ряда тяжелых осложнений.
Тампонада ран печени рекомендуется только при обширных дефектах, когда невозможно наложить швы и имеется опасность вторичного кровотечения. Применяют тампонаду марлевую, а также сальником (как изолированным, так и на ножке). Несмотря на ряд отрицательных моментов: частичное или полное неушивание раны брюшной стенки- возможность некроза печеночной ткани от давления (Ермоленко А. И., 1948)- возникновение вторичного кровотечения после удаления тампонов- нагноение операционной раны с образованием желчных свищей и послеоперационных грыж — марлевая тампонада нашла широкое признание как среди отечественных (Королев А. А., 1945- Розанов Б. С., 1966, и др.), так и зарубежных хирургов (Papen G., Mikal S., 1950- Boncheron ., 1957, и др.).
Преимуществом тампонады марлей, кроме ее простоты и положительного гемостатического эффекта (механическое прижатие кровоточащего сосуда), является то, что она способствует выведению желчи при ее истечении из поврежденных желчных протоков, предотвращая в ряде случаев развитие желчного перитонита. . Н. Березнеговский (1916) указывает, что основной тампон хорошо удерживается в ране, если его подводить под нижний край печени, а затем между ним и печенью вводить другие тампоны средней величины.
Ценность тампонады сальником заключается в гемостатическом действии за счет выделения тромбокиназы. До 1941 г. чаще применялась тампонада изолированным сальником. Работой С. С. Гирголава (1907) было доказано, что сальник хорошо останавливает кровотечение. Изолированная часть сальника, введенная в рану печени в виде тампона, приживает так же хорошо, как и распластанный сальник по поверхности печени. Истинного вживания пересаженного сальника в ткань печени не наблюдается, между ними располагается слой нежного фибринозного экссудата. Исследования
. . Березнеговского (1916) показали, что питание сальника, помещенного в рану в виде тампона, хуже, чем распластанного по поверхности раны. Гемостатические свойства неизолированного сальника, или, как принято говорить, сальника на ножке, совершенно одинаковы с изолированным, но с биологической точки зрения неизолированный сальник активнее. Влияет также положительное действие клеточных элементов наравне с купферовскими клетками печени — звездчатые ретикулоэндотелиоциты (Воронцов И. Л., Сурвилло О. Н., 1949). К недостаткам применения сальника на ножке относятся образование сращений и тяжей, вызывающих перегибы отдельных органов, и возможность развития непроходимости кишечника. При использовании сальника на ножке берут нижнебоковую часть сальника, расположенную ближе к ране. Подведенный без натяжения сальник фиксируют несколькими узловыми кетгутовыми швами.
При тампонаде мышцей в рану печени зашивают кусочек ее, взятый из брюшной стенки, чаще из прямой мышцы живота. Цветков П. И. (1917), Опокин А. А. (1931), Шамов В. Н. (1956) доказали ценность такой тампонады, получив в эксперименте благоприятный гемостатический эффект.
Отрицательной стороной мышечной тампонады является невозможность применения ее при средних и тем более больших размерах раны, а также развитие некроза в пересаженном куске мышцы.
Среди других оперативно-технических приемов, применяющихся при разрывах печени, следует остановиться на следующих.
Операция Киари — Алферова, заключающаяся в подшивании свободного края печени к пристеночной брюшине. При расположении разрыва на передней поверхности печени и на верхней ее части под куполом диафрагмы эта операция способствует спаянию раневой поверхности с куполом диафрагмы и пристеночной брюшиной. По существу это обычная фиксация печени, применяющаяся при опущении органа. Эффективность и обоснованность этого метода были доказаны целым рядом работ (Толстиков Д. Ф., 1924- Мельников А. В., 1956- Николаев Г. Ф., 1956).
Операция Рубановой. Автор предложила для остановки кровотечения из раны печени использовать серповидную связку, которую отделяют от места фиксации (от брюшной стенки и от купола диафрагмы, не доходя до места расхождения треугольной связки). Мобилизованную связку перегибают в виде пластыря, закрывают ею место разрыва и пришивают ее края к поверхности печени. Автор указывает на то, что связку можно фиксировать к печени и обычным швом, но для более надежного гемостаза предлагает свой шов — непрерывный кетгутовый шов. Он начинается от основания фиксации связки к печени, обходит весь лоскут, а затем возвращается обратно (проколы делать в места уже сделанных). У начала обе нити связывают. Эта операция рекомендуется при ранах выпуклой поверхности печени, при различных парасагиттальных и других ранениях, расположенных по соседству со связкой.
С целью пластики ран диафрагмальной поверхности печени Б. В. Петровский (1952) экспериментально с успехом применял диафрагмальный лоскут на ножке.
В последнее время все чаще публикуются сообщения о так называемых атипичных резекциях-обработках печени с целью уменьшения угрозы кровотечения, некроза печеночной ткани и желчеистечения. Подобные операции производят с учетом топографии сосудов и желчных протоков внутри печени (долевое и сегментное строение). В связи с этим появился новый термин применительно к травматическим повреждениям печени — «урегулированная» резекция печени. При проведении атипичных резекций выделяют ряд положений: 1) предварительное прекращение циркуляции крови путем подхода к портальным внутрипеченочным элементам до рассечения паренхимы печени (Quattlebaum J. К., 1959- Lortat- Jacob J. L., 1960, и др.) или 2) применение транспаренхиматозного метода с последовательной перевязкой сосудов (Nakayama ·, 1958- Lin Tien Ju, 1960). Эти авторы применяют пальцевое разделение печени, не раня мелкие сосуды и уменьшая риск повреждения основных печеночных вен. А. Г. Караванов и А. И. Гурин (1968) считают, что метод атипичной резекции печени показан при интенсивных и глубоких разрывах ее доли. Аналогичного мнения придерживаются и другие авторы (Шапкин В. С., 1967- Боровков С. А., 1968- Баиров Г. А., Шапкина А. П., 1970).
Собственный опыт хирургического лечения закрытых повреждений печени убеждает нас в том, что при обширных разрывах печени с размозжением ткани состояние детей бывает настолько тяжелым, что атипичная резекция в большинстве случаев становится невозможной. Поэтому оперативное вмешательство чаще всего ограничивается обработкой раны и удалением нежизнеспособных тканей. При более благоприятных условиях иногда удается выполнить резекцию доли с последующим применением гемостатических пленок или пластин, закрывающих резецированную поверхность.
Анализируя методы оперативного лечения, применявшиеся при закрытых повреждениях печени у детей, считаем необходимым отметить, что гемостаз при повреждениях печени с помощью наложения швов нами достигнут лишь у 20 детей. Это. касалось детей, у которых были обнаружены разрывы печени с доступной для хирургической обработки локализацией. При разрывах печени в области купола и задней поверхности у 4 детей была дополнительно применена марлевая тампонада для более надежного гемостаза. Наиболее часто (61 ребенок) с целью гемостаза, а также для предотвращения прорезывания швов был использован большой сальник. У 15 детей он служил прокладкой под швы во избежание их прорезывания. Изолированный участок большого сальника в качестве гемостатического тампона был применен у 11 детей, и только у 1 ребенка сальник был подшит на ножке. Фиксация сальника при ограниченных разрывах достигалась путем наложения одиночных узловых швов, проводимых через паренхиму печени с захватом сальника.
У 2 детей с обширными ранами диафрагмальной поверхности правой доли печени была произведена гепатопексия по Киари — Алферову. У 15 больных, оперированных при сочетанно-комбинированных повреждениях печени, операция дополнялась подведением к ране марлевого тампона (при наложении узловых швов — у 4 детей- при тампонаде изолированным сальником — у 3 детей- при тампонаде сальником на ножке— у 1 ребенка- при наложении швов на рану с последующим укутыванием их изолированным кусочком сальника — у 6 детей, у 1 ребенка произведена гепатоксия). При сочетанных же повреждениях дополнительная тампонада была выполнена только у 3 детей из 10.
Подводя итоги оперативным методам, применяемым нами при закрытых повреждениях печени у детей, необходимо еще раз подчеркнуть, что до настоящего времени операцией выбора является хирургическая обработка раны с удалением нежизнеспособных тканей и последующим тщательным гемостазом (швы, сальник и др.).
Резекция печени, несмотря на ее отдельные положительные стороны, особенно анатомическая резекция, до настоящего времени еще не нашла широкого применения, за исключением тех случаев, когда резекция доли является единственно показанным методом оперативного вмешательства (размозжение доли и расчленение ее на отдельные фрагменты). Техника различных вариантов резекций печени подробно изложена в монографии Г. А. Баирова и Н. Л. Куща (1975).
