Закрытые повреждения органов брюшной полости у детей
ПУГАЧЕВ А. Г., ФИНКЕЛЬСОН Е. И. Закрытые повреждения органов брюшной полости у детей (окончание) / АМН СССР. — Москва: Медицина, 1981
В монографии на основании большого числа клинических наблюдений и современных методов исследования изложены вопросы клиники, диагностики и лечения закрытых повреждений органов брюшной полости у детей. Большое внимание авторы уделили изучению отдаленных результатов после различных видов травм органов брюшной полости и поджелудочной железы у детей, а также их реабилитации в послеоперационном периоде».
Монография рассчитана на детских хирургов, хирургов и педиатров.
Начало развития хирургии брюшной полости, в том числе и хирургии повреждения органов ее, можно отнести к концу XIX и началу XX в., когда наркоз, антисептика и асептика прочно вошли в арсенал медицины. Наиболее плодотворным периодом изучения данной проблемы являются 30—70-е годы.
В первых отечественных работах этого периода отмечалось, что причиной высокой смертности при травме органов брюшной полости служит позднее выполнение оперативных вмешательств. Операции в ранние сроки при закрытых повреждениях кишечника позволили А. П. Истоминой (1929), Б. С. Розанову (1936) снизить летальность при этой патологии до 41—48%. Однако ранняя диагностика повреждений того или иного органа брюшной полости представлялась крайне сложной, так как отсутствовали надежные методы диагностики. Вот почему на этом этапе многие клиницисты уделяли большое внимание изучению клиники, диагностики и лечению травматических повреждений органов брюшной полости. Так, работы Н. В. Подобедова (1922), М. Л. Борухина (1935), Б. С. Розанова (1936), Б. П. Левитского (1938), М. С. Архангельской-Левиной (1941), Я. Д. Димитрука (1941), Miller (1933), Krieg (1936), Р. W. Wright и соавт. (1947) касались повреждений печени- работы Г. С. Симоновича (1927),
А. А. Крылова (1928), Б. К. Осипова (1928), Э. Л. Файвишенко (1932), М. Б. Пехмана (1935), М. А. Канторовича (1937), К. L. Раррег (1920), М. Trojan (1933), W. W. Brown (1934) были посвящены закрытым повреждениям кишечника- а работы Г. М. Герштейна (1923), А. В. Зубкова (1926), Б. К. Финкельштейна (1937), А. Н. Абрамова (1956), J. Т. Buxton (1922), F. W. Bailey (1939) — повреждениям селезенки- работы I. Schmiden, N. Sebenig (1928) — закрытым повреждениям поджелудочной железы. Одновременно с этим углубленно изучаются как причины, так и механизм травмы.
В 30-х годах XX столетия за рубежом господствовала теория неизбежности роста травматизма в условиях быстрых темпов индустриализации. Некоторые ученые нашей страны также поддерживали эту теорию.
При обсуждении вопросов о борьбе с травматизмом на заседании Московского хирургического общества в 1932 г. по докладу аргентинского врача Лелио О. Зено, работавшего в то время в Институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, возникла жаркая дискуссия. По мнению докладчика, рост травматизма в СССР в связи с индустриализацией страны неизбежен. . Н. Бурденко, В. В. Гориневская и ряд других травматологов подвергли резкой критике эту теорию. Они убедительно доказали, что знание причин травматизма, своевременная профилактика его позволяют и в условиях индустриализации эффективно снижать число травм.
Вопросу механизма травм органов брюшной полости были посвящены работы М. А. Карапетяна (1930), . Т. Телиянца (1935), А. А. Бельца (1935), И. Э. Сандуковского (1937),. А. Г. Зебрина (1938), А. Н. Таирова (1940) и других клиницистов.
Фундаментальные работы И. П. Павлова и его учеников явились толчком к изучению физиологии органов, в частности, селезенки, желудка, кишечника и поджелудочной железы. Так, в своих публикациях Е. Л. Березов (1924),. П. А. Герцен (1925), И. Л. Фаерман (1928) и другие подчеркивали мысль о небезразличности удаления селезенки, которая выполняет ряд очень важных для организма функций. Эти работы оказали влияние на последующие исследования. В 1940 г. была опубликована работа А. Г. Сосновского «Повреждение селезенки в клинике и эксперименте», в которой на основании собственных клинических и экспериментальных исследований автор пытался обосновать эффективность различных методов оперативного вмешательства при повреждениях этого органа. Неудовлетворительные исходы спленэктомии послужили для него основанием рекомендовать чаще прибегать к органосохраняющим операциям.
В период с конца 30-х до середины 40-х годов интерес хирургов к изучению повреждений органов брюшной полости уменьшился, что было связано с Великой Отечественной войной.
Пожалуй, наиболее крупной работой, посвященной закрытым повреждениям органов брюшной полости военного времени, является раздел в многотомном труде «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.», написанный И. А. Криворотовым (1949). Опыт военно-полевых хирургов показал, что применяемая в большинстве случаев спленэктомия дает лучший результат по сравнению с другими органосохраняющими методами. Это положение нашло свое подтверждение и в фундаментальной работе Е. И. Кузанова, изданной в 1962 г.
В послевоенные годы вновь увеличилось число исследований, посвященных закрытым повреждениям органов брюшной полости. Наибольший интерес представляют работы о лечении повреждений селезенки Т. С. Гнилорыбова (1948),
В. Д. Жилина (1949), Д. А. Василенко (1956), В. В. Дибижева (1957), J. Р. Larghero (1956), J. Gershon-Cohen и соавт. (1951), R V. Byrne (1950) и других хирургов- о лечении повреждений печени — А. А. Королева (1945), Л. М. Шнапера (1949), Г. Ф. Николаева (1955), С. М. Луценко (1958), Н. Mondor (1937), G. Papen, S. Mikal (1950), W. Е. Mikesky (1956), V. A. Altemeier (1955), Р. Gabbe, G. Marcouk (1959). . Н. Алексеев (1949), А. И. Александрович (1949),Н. С. Ефимишин (1953), И. А. Мовшович (1955), М. И. Ланда (1958), 3. Ф. Опалев (1958), L. . Knopp, Н. N. Harkins (1954), R. Clarke (1954), А. Е. Eklund (1958) посвятили свои работы повреждениям кишечника.
Послевоенные годы ознаменовались широким внедрением антибиотиков — мощным средством в борьбе с инфекцией при закрытых повреждениях органов брюшной полости. Применение антибиотиков широкого спектра действия создало реальные предпосылки к снижению числа таких послеоперационных осложнений, как перитонит, межкишечные и поддиафрагмальные абсцессы и т. д. Развитие анестезиологии и реаниматологии способствовало эффективным методам борьбы с тяжелыми последствиями закрытых повреждений органов брюшной полости как в пред-, так и в послеоперационном периоде.
Успехи хирургии и совершенствование организации оказания неотложной хирургической помощи в нашей стране дали возможность улучшить результаты лечения закрытых повреждений органов брюшной полости. Однако эта проблема и до настоящего времени остается окончательно нерешенной, особенно разделы своевременной диагностики повреждения полых и паренхиматозных органов живота, борьба с шоком, выбор оптимальных методов вмешательств, сроки хирургического вмешательства в процессе проведения восстановительных мероприятий у пострадавшего в состоянии шока и другие. Этим и объясняется большое число работ, вышедших за последние 30 лет по данной проблеме (Игембердиев З. И., 1947- Лубенский Ю. М., 1952- Каменчик М. Г., 1952- Николаев Г. Ф., 1955- Шершов С. Г., 1955- Витебский Я. Д., 1955- Ставровская О. А., 1956- Кучеренко А. Е., 1956- Кривошеев В. И., 1958- Яшанин Ю. В., 1958- Майзель А. Б., 1959- Собстель . М., 1959).
Накопленный опыт позволил ряду хирургов опубликовать работы, касающиеся диагностических ошибок при закрытых повреждениях органов брюшной полости (Вейнберг М. Г., 1958- Выржиковская . Ф., 1959- Кузьмин Н. А., 1959- Кесслер В. Ю., 1960- Быстрицкий М. И., Дуплик 3. К·, 1960- Лобачев С. В., 1960- Хомяков Ю. М., 1961- Norell . . 1957- Strickler J. Н., et al., 1958- Cacioppo D. V., Stander L.H., Whitesell F. B., 1960, и др.). Из отечественных работ, посвященных закрытым повреждениям печени, наибольший интерес представляет работа Г. Ф. Николаева (1955), в которой автор на основании значительного числа клинических наблюдений описывает симптоматику травмы этого органа, ее диагностику, методы оперативного лечения. Однако в этой монографии вопросам послеоперационных осложнений, их профилактике и лечению уделено недостаточное внимание.
Из числа работ, посвященных закрытым повреждениям желудочно-кишечного тракта, вышедших в нашей стране в эти годы, наиболее значительными были работы Б. М. Кауфмана (1952) и Е. С. Керимовой (1960), в которых подробно изложены данные о тяжелых повреждениях кишечника.
Изолированные и комбинированные повреждения поджелудочной железы при закрытой травме живота диагностируются редко и обычно описываются как казуистические случаи. A. Kerr, J. Blandy, М. Homblen (1959) сообщили, что за 100 лет ими обнаружено в мировой литературе описание 20 случаев изолированного повреждения поджелудочной железы. В это число входили и больные, наблюдаемые авторами. По данным D. W. Вгасеу (1961), число этих наблюдений достигло 22. К сожалению, в этом статистическом материале не были учтены наблюдения, описанные в отечественной периодической медицинской литературе. С 1908 по 1963 г., по данным А. И. Мочабели (1958), В. В. Виноградова (1962), Б. А. Петрова (1966), в отечественной литературе были опубликованы сведения уже о 79 больных с изолированным повреждением поджелудочной железы и о 15 больных с комбинированными повреждениями.
В последние годы в нашей стране вышло несколько монографий, посвященных закрытым повреждениям органов брюшной полости.
Среди этих работ лишь немногие освещают различные аспекты проблемы закрытых повреждений органов брюшной полости детского возраста.
Наиболее раннее описание закрытого повреждения кишечника у ребенка относится к 1870 г. А. Циммерман наблюдал ребенка, у которого после удара ногой в живот появились боли в животе, сопровождавшиеся многократной рвотой, вздутием живота и резкой болезненностью при его пальпации. Больной погиб, не прожив и суток. На вскрытии обнаружен полный разрыв подвздошной кишки с явлениями перитонита.
В 1909 г. А. Малевский демонстрировал в Русском хирургическом обществе 10-летнего мальчика, попавшего под колеса экипажа. Ребенок сразу же был доставлен в больницу, где ему была произведена операция. Обнаружен отрыв брыжейки от кишки с множественными разрывами ее стенки. Своевременно проведенная лапаротомия, резекция кишечника с наложением анастомоза при помощи пуговицы Мерфи, а также ушивание отдельных отверстий дали возможность спасти ребенка.
Это были единичные наблюдения. Смертельные исходы при повреждениях органов брюшной полости оставались обычным явлением в хирургии этого периода.
Одной из наиболее ранних работ, описывающих клиническую картину при закрытых повреждениях печени у детей, является статья F. Beckman (1929), в которой автор сообщил о результатах оперативного лечения по предложенной им методике. Из работ отечественных хирургов первую информацию об успешном оперативном лечении детей с закрытыми повреждениями печени приводит Н. В. Шварц в руководстве по детской хирургии (1937). Останавливаясь на методах оперативного лечения, автор уделяет внимание реинфузии крови, считая ее возможной при изолированном повреждении органа. В работе А. Е. Звягинцева, посвященной закрытым повреждениям печени у детей (1946), описаны результаты наблюдений над 20 детьми с закрытыми повреждениями печени с 1933 по 1946 г. Автор отметил, что сочетанные и комбинированные повреждения печени у детей приводят почти к 100% смертности. Но и при изолированных повреждениях печени процент летальности в эти годы все еще оставался достаточно высоким (45—60).
В исследованиях последующих лет, посвященных закрытым повреждениям печени, подчеркивается ряд особенностей клинической симптоматики у детей, указываются методы ведения послеоперационного периода, позволившие авторам снизить процент летальности, особенно у больных с изолированными повреждениями печени.
Первая отечественная работа, освещавшая вопросы закрытых повреждений селезенки у детей, была опубликована Т. К. Вальтером в 1935 г. Анализируя результаты лечения 4 детей с разрывом селезенки, автор рассматривает механизм травмы, клиническое течение и диагностику этих повреждений, уделяя особое внимание изменениям картины периферической крови в послеоперационном периоде. Отмечая быструю приспосабливаемость детей после экстирпации селезенки и хорошую реакцию гематопоэтического аппарата, Т. К. Вальтер высказывается в пользу спленэктомии при ее повреждении. К аналогичным выводам приходит и Н. В. Шварц в своем руководстве по детской хирургии.
В 1939 г. N. A. Anderson за последние 20 лет собрал в мировой литературе 80 случаев травматических разрывов селезенки у детей. Особенности клиники и симптоматики повреждений селезенки у детей и непосредственные результаты убедили автора в том, что наиболее оправданным видом лечения является спленэктомия. Отдельные аспекты проблемы закрытых повреждений селезенки у детей затрагивались и в работах Н. G. Norel (1945), Н. W. Scott, J. R. Bowman (1946), B. W. Т. Pender (1953) и др.
Развитие медицинской науки, особенно анестезиологии и реаниматологии, позволило добиться значительного снижения процента летальных исходов не только при изолированных повреждениях отдельных органов брюшной полости, но и в ряде случаев сочетанной и комбинированной травмы у детей. Я. Долецкий (1953) сообщил об успешном оперативном лечении ребенка, у которого разрыв селезенки сочетался с разрывом диафрагмы. S. J. Boley и соавт. (1959) на значительном числе клинических наблюдений (33 ребенка) ни разу не отметили неблагоприятного исхода после произведенной спленэктомии по поводу закрытой травмы селезенки.
Проблеме закрытых повреждений органов брюшной полости был посвящен VII пленум хирургов УССР (1962), где была подчеркнута чрезвычайная важность этой темы, намечены пути диагностики и лечения, позволяющие снизить детскую смертность.
В последние годы стали появляться отдельные работы, авторы которых не удовлетворены результатами спленэктомии у детей (Иванникова Г. И., 1962) и вновь поднимают вопрос о применении в детском возрасте сохраняющих операций: ушивания разрывов селезенки и пластики области разрыва сальником. Однако неудовлетворительные исходы после спленэктомии у этих детей вряд ли можно объяснить только видом оперативного вмешательства, скорее всего это связано с тяжестью повреждений других органов, наблюдавшихся у этих детей.
И. С. Гинзбург, А. М. Али-Заде (1966) сообщили о 15 детях, оперированных ими в течение последних 16 лет по поводу закрытых повреждений селезенки. В работе большое внимание авторы уделили различным проявлениям шока у детей при этих повреждениях, особенностям клинической картины и диагностике, в частности пункции брюшной полости. А. З. Чигляев (1967), анализируя результаты лечения 13 детей с закрытыми повреждениями селезенки, оперированных с 1957 по 1964 г., считает, что диагностика этих повреждений в большинстве случаев не трудна. Автор отмечает, что у 9 детей были обнаружены небольшие поверхностные разрывы селезенки. Однако попытки ушивания этих разрывов не удавались из-за прорезывания швов вследствие хрупкости капсулы селезенки. Все это и заставляло хирурга прибегать к спленэктомии. Анализ отдаленных результатов показал хорошую приспособляемость организма детей к удалению селезенки.
Работы о закрытых повреждениях селезенки у детей в зарубежной литературе немногочисленны и представлены в виде набольших разделов в руководствах по детской хирургии (Fevre М., 1958- Chigot Р. L., Esteve Р., 1967) или в виде кратких сообщений в периодической печати (Gross Р., 1964- Jurasek J., Gihlar V., 1967- Murgas J., 1967- Upadhyaja P., Simpson J. S., 1968).
Как правило, все работы о закрытых повреждениях поджелудочной железы у детей ограничиваются изложением отдельных случаев (Минков С. И., 1964- Чикишева Г. В., 1964- Кононов А. Г., 1964- Климнюк И. К., 1966- Вилич Б. П., 1967- Баиров Г. А., 1968, и др.), что можно объяснить относительной редкостью повреждения, особенно в детском возрасте.
Несомненный интерес для хирургов представляет описание в этих статьях механизма травмы, трудностей диагностики и осложнений, возникающих в момент выполнения операции и в послеоперационном периоде.
Большим вкладом в дело изучения детского травматизма, в частности закрытых повреждений органов брюшной полости у детей, является монография Н. Г. Дамье (1950 и 1960 гг.), изданная и в ряде зарубежных стран.
Однако рамки монографии не позволили автору более подробно остановиться на вопросах клиники и диагностики закрытых повреждений органов брюшной полости у детей, показаний и противопоказаний к оперативным вмешательствам, а также на вопросах возможных осложнений как во время операции, так в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Спорно, на наш взгляд, и высказывание автора о механизме образования посттравматических кист поджелудочковой железы, которые, по мнению Н. Г. Дамье, являются не чем иным, как организацией забрюшинных гематом.
В последние годы вышел ряд работ (Баиров Г. А., Шапкина А. П., 1970- Баиров Г. А., Кущ Н. Л., 1975), в которых дана характеристика закрытых повреждений органов брюшной полости у новорожденных детей, а также разбираются вопросы клиники, диагностики и лечения. Однако и в этих работах вопросы послеоперационных осложнений, отдаленных результатов остались недостаточно полно освещенными.
Подводя итоги краткого обзора литературы, считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что проблема закрытых повреждений органов брюшной полости является актуальной и по настоящее время, чем и объясняется большое внимание хирургов нашей страны и за рубежом к этому виду патологии. Остаются недостатрчно изученными многие вопросы клиники, диагностики и тактики хирурга. Особенно это касается хирургии детского возраста. Необходимо дальнейшее изучение вопросов о выборе наиболее рациональных методов оперативного вмешательства при повреждении изолированного органа, а также в комбинации с повреждениями других органов, наиболее рационального ведения пред- и послеоперационного периодов. Следует активно изучать отдаленные результаты после выполнения различного вида оперативных вмешательств на органах брюшной полости ребенка и решать вопросы реабилитации этих больных.
Дальнейшее изложение материала книги основано на анализе большого числа наблюдений (386) над детьми, находившимися на лечении в Детской городской больнице неотложной хирургии и травматологии №20 им. К. А. Тимирязева и в Институте педиатрии АМН СССР.
ОСОБЕННОСТИ РЕВИЗИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ
Видео: Прямой эфир. Мать забила младенца до смерти. Куда смотрел отец ?
Учитывая частоту и трудность диагностики сочетанных повреждений органов брюшной полости у детей при слабо выраженных клинических симптомах, необходимо проводить тщательную ревизию брюшной полости. Отступление от этого принципа может привести к тяжелым последствиям, о чем часто сообщают в литературе (Жоржеску, Манолиа Фурника,. 1959- Сусленников Е. А., 1962- Комаров А. С., 1962- Змеева Л. П., Иванникова Г. П., Карлова Б. С., 1964- Яковлева А. Я., Давыдкина Н. Ф., Урлина В. Т., 1965- Johnson А., 1944, и др.)·
В связи с этим считаем необходимым остановиться на особенностях ревизии брюшной полости у детей. Вскрыв брюшную полость, хирург должен составить план последовательности ее осмотра. Предварительно в корень брыжейки и под задний листок брюшины вводят 0,25% раствора новокаина.
При обнаружении в брюшной полости крови в первую очередь следует осмотреть печень, селезенку и брыжейку, ранение которых является наиболее частой причиной внутрибрюшного кровотечения. Если визуальное и пальпаторное обследование селезенки и брыжейки не представляет особой трудности, то осмотр некоторых отделов печени ребенка затруднен, что может привести к просмотру разрыва. Наиболее труден осмотр задненижней поверхности органа, вблизи от хвостатой доли, поэтому после осмотра доступных отделов печени необходимо пропальпировать всю ее диафрагмальную поверхность, вплоть до печеночно-диафрагмальной складки. Задние отделы нижней поверхности печени исследуют пальцем, проведя его через отверстие Винслоу или через сделанное отверстие в малом сальнике. При ревизии полых органов осмотр и ощупывание начинают с желудка. Через разрез в желудочно-ободочной связке обследуют поджелудочную железу, заднюю стенку желудка и двенадцатиперстную кишку. Не обнаружив повреждения в этих органах, необходимо осмотреть все петли тонкой кишки — от связки Трейтца до впадения ее в слепую и всю ободочную кишку до прямой. С этой целью прибегаем к частичной эвентрации кишечника из брюшной полости. Закончив осмотр этих отделов, вновь вправляем кишечник в брюшную полость. Найдя повреждение петли кишки, накладываем кишечные жомы и извлекаем ее наружу, обернув марлевой салфеткой, после чего ревизия кишечника продолжается. Необходимо помнить, что небольшой кровяной сгусток на стенке кишки может быть пробкой, закрывающей отверстие. В этих случаях, сжимая участок кишки ниже и выше обнаруженной гематомы, внимательно наблюдают, не вытекает ли кишечное содержимое. Во время ревизии ушивать дефекты кишечной стенки или резецировать эти участки не рекомендуется, так как в последующем может выявиться необходимость резекции кишки большей длины, с уже ушитыми ранами. Особенно тщательно следует производить ревизию толстой кишки — в области ее печеночного и селезеночного изгибов, а также забрюшинных ее отделов. При наличии гематом в этих местах необходимо рассечь брюшину по наружному краю кишки и широко обнажить подозрительные отделы. Ревизия брюшной полости заканчивается тщательным осмотром полости малого таза.
Во время ревизии кишечник должен быть обернут салфетками, смоченными в теплом изотоническом растворе хлорида натрия.
