Другие осложнения в послеоперационном периоде - закрытые повреждения органов брюшной полости у детей
Поддиафрагмальный абсцесс является другим поздним осложнением послеоперационного периода. Небольшое количество крови, скапливающееся под диафрагмой, служит хорошей средой для размножения даже маловирулентной флоры. Одной из причин образования поддиафрагмального абсцесса может быть недостаточно тщательная обработка раны поврежденной печени с последующим некрозом печеночной ткани, формированием печеночного абсцесса и прорывом его в поддиафрагмальное пространство. К моменту образования поддиафрагмального абсцесса состояние ребенка ухудшается, усиливается общая слабость, появляются боль в области правого подреберья, мучительный кашель, болезненное выпячивание в области нижних межреберий. Следует всегда помнить, что в эру антибиотиков клиническая картина его может быть стертой. Наличие в поддиафрагмальном пространстве газового пузыря при рентгенологическом исследовании облегчает диагноз. При отсутствии этого симптома диагностика весьма затруднительна и приходится ориентироваться исключительно на клинические симптомы болезни. Большую помощь в распознавании поддиафрагмального абсцесса оказывает пункция поддиафрагмального пространства. При получении гноя дальнейшее лечение заключается во вскрытии и широком дренировании полости абсцесса. Мы наблюдали это осложнение только у 1 ребенка после ушивания разрыва печени. Абсцесс был вскрыт на 25-й день после операции.
Тромбоз магистральных сосудов — одно из малоизученных и редко наблюдаемых осложнений после удаления поврежденной селезенки (селезеночная, воротная и другие вены). По мнению А. Г. Сосновского (1950), подобное осложнение возникает в результате выпадения тромбоцитарной функции селезенки и замедления кровотока в системе воротной вены. Однако W. С. Davis, J. D. German (1960), изучая тромбоз воротной и периферических вен, пришли к выводу, что тромбоз магистральных сосудов более характерен при удалении патологически измененной селезенки и вряд ли обусловлен самой операцией. В последующие годы появились сообщения о тромбозе системы воротной вены, возникшем после спленэктомии, выполненной в связи с травматическим разрывом селезенки при отсутствии патологии в ней (Качков А. П., Луцевич Э. В., 1964- Gins J. A. et al., 1945- Scott Н. W., Bowman J. R., 1946, и др.). Для профилактики тромбозов рекомендуется после удаления селезенки (если число тромбоцитов крови превышает 800 - 109/л) применять в послеоперационном периоде антикоагулянты при строгом динамическом контроле за числом тромбоцитов и протромбиновым индексом.
У наблюдавшихся нами больных ни разу не отмечено подобного осложнения, а динамический контроль за числом тромбоцитов крови как в послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после операции не выявил существенного повышения их количества. Число их увеличивалось к концу 1-й недели до 250-109/л, а затем постепенно снижалось до нормы. Аналогичные данные были получены Н. W. Scott и J. R. Bowman (1946).
Некроз хвоста поджелудочной железы и почечная недостаточность относятся к числу редких осложнений после спленэктомии по поводу травматического повреждения селезенки.
Некроз хвоста поджелудочной железы может возникнуть в результате случайной перевязки аномально идущей селезеночной артерии (Чечулин А. С. и др., 1958) либо вследствие операционной травмы в момент лигирования селезеночных сосудов, что проявляется длительным повышением температуры и увеличением количества диастазы в моче в послеоперационном периоде.
Нами наблюдался 1 ребенок после операции с увеличенным содержанием диастазы в моче и длительной субфебрильной температурой, что указывало на возможную травматизации) хвоста поджелудочной железы в момент перевязки селезеночных сосудов. В то же время нельзя было исключить и сопутствующего повреждения селезенки кровоизлияния в тело поджелудочной железы.
Больной Ф., 8 лет, поступил с жалобами на боли в животе и в области предплечий. Из анамнеза выяснено, что около 1,5 ч назад мальчик упал с дерева. При поступлении состояние средней тяжести, бледен, пульс 88 в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 110/60 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, болезнен в области левого подреберья. Симптом
Блюмберга—Щеткина положительный. Слева притупление перкуторного звука. Диагностировано повреждение селезенки и перелом костей обеих предплечий. Ребенок был оперирован. На операции обнаружено повреждение селезенки — трещины внутренней поверхности средней части органа. Произведена спленэктомия с раздельным линкованием селезеночных артерий и вены. Повреждений других органов брюшной полости и поджелудочной железы не выявлено. Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. На 10-й день после операции у ребенка поднялась температура, в анализе мочи отмечено повышение уровня диастазы до 128 единиц. При осмотре больного имелась только небольшая болезненность в эпигастральной области.
Назначены антибиотики, витамины, диета. В дальнейшем в течение 2 нед температура продолжала держаться на субфебрильных цифрах (37,6—37,7°С). Диастаза в моче постепенно снизилась до нормального уровня, нормализовались и показатели периферической крови. Больной выздоровел.
Острая почечная недостаточность у детей после спленэктомии наблюдается крайне редко. Так, J. L. Donhauser и D. S. Locke (I960) подобное осложнение наблюдали только у 2 из 68 больных, оперированных по поводу травматических разрывов селезенки. Т. Denneky и соавт. (1938) в 83 случаях повреждений селезенки отметили почечную олигурию только у 1 больного. В отечественной литературе описания подобного осложнения нами не найдено.
Из наблюдаемых нами больных острая почечная недостаточность отмечена у 1 ребенка, оперированного по поводу разрыва селезенки.
Перитонит. Наиболее частым осложнением послеоперационного периода, по данным ряда авторов, является перитонит, который может возникнуть непосредственно после операции или в более поздние сроки — на 6-е — 8-е сутки. Предрасполагающими факторами, ведущими к развитию перитонита, могут быть интоксикация, обезвоживание и ацидоз. На фоне перенесенной травмы и значительной кровопотери наличие их приводит к резкому снижению сопротивляемости детского организма и бурному развитию инфекции в брюшной полости.
Основные принципы лечения перитонита после закрытых повреждений органов брюшной полости у детей те же, что и у взрослых больных: подавление активности патогенной флоры, разгрузка желудочно-кишечного тракта и борьба с интоксикацией. Это достигается внутривенным и внутрибрюшинным введением антибиотиков, переливанием крови, плазмы и растворов, восстанавливающих КЩС.
Поздний перитонит (на 6-е — 8-е сутки) чаще всего обусловлен несостоятельностью швов анастомоза- нами наблюдался 1 такой ребенок после разрыва двенадцатиперстной кишки. Как правило, эта форма перитонита развивается внезапно с быстрым нарастанием клинической картины и резким ухудшением общего состояния больного. Провоцирующим моментом при этом может быть длительная динамическая непроходимость желудочно-кишечного тракта.
Постоянная аспирация содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки, создающая условия декомпрессии в области швов, в сочетании с вышеперечисленными методами борьбы с интоксикацией и ацидозом способствует гладкому течению послеоперационного периода.
Описанные авторами. (Denneky Т. et. al., 1938- Pontius G. V. et al., 1957, и др.) такие осложнения, как мастоидит, паротит и другие, у детей не наблюдаются (табл. 28).
Таблица 28
Виды осложнений послеоперационного периода у детей с закрытыми повреждениями органов брюшной полости (27 наблюдений)
Локализация повреждения | |||||||
селезенка | желудочно- | печень | |||||
Осложнение | изолиро | комбини | изолиро | комбини | изолиро | комбини | |
Воспаление легких: правостороннее | 2 | 1 | 1 | 2 | |||
левостороннее | 1 | — | — | — | — | — | |
двустороннее | 1 | ||||||
Экссудативный плеврит | ___ |
|
|
|
|
| 1 |
Нагноение в ране | — | 1 | 1 | — | — | — | — |
Расхождение апоневроза | 1 | — | — | — | — | — | — |
Эвентрация | 1 | 1 | 1 | — | — | — | — |
Печеночная недостаточность .... | 1 | — | — | — | — | — | — |
Гемобилия | — | — | — | — | 3 | — | — |
Поддиафрагмальный абсцесс | — | — | — | — | 1 | — | — |
Перитонит | — | — | 1 | — | — | — | — |
Некроз хвоста поджелудочной железы | — | 1 | — | — | — | — | — |
Гипертермический синдром | 1 | ; | 2 | 1 | 1 | ||
Всего . . . | 7 | 3 | 3 | 3 | 6 | — | 5 |
Большую роль в ранней диагностике послеоперационных осложнений играет динамический контроль за состоянием картины периферической крови, ее биохимическим составом и рядом других показателей.
Исследование периферической крови проводилось нами в течение всего послеоперационного периода с интервалом в 1— 2 дня. В течение 1-й, реже 2-й недели у больных отмечалась небольшая анемия- число эритроцитов и содержание гемоглобина находились либо на нижних границах нормы, либо, что отмечалось чаще, держались ниже этих цифр (в среднем число эритроцитов равнялось 4,3 - 1012/л). Анемия не являлась следствием малокровия или результатом невосполненной кровопотери, а была признаком гемолиза. Это положение подтверждалось результатами биохимических исследований: на фоне анемии определялось увеличение количества непрямого билирубина вследствие усиленного распада красных кровяных телец. При нормализации показателей непрямого билирубина выравнивались и показатели красной крови (рис. 35).
Число тромбоцитов, содержание протромбина и величина протромбинового индекса, а также другие показатели свертываемости крови (время кровотечения и свертывания крови, время рекальцификации) оставались в пределах нормы в течение всего послеоперационного периода. У больных, перенесших спленэктомию, основные изменения касались только белого ростка крови. Умеренное увеличение числа лейкоцитов удерживалось у всех больных в течение 10—25 дней после операции (рис. 36).
Увеличение эозинофилов на 7-й— 12-й день расценивалось как благоприятный прогностический фактор, характеризующий регенеративные процессы в организме ребенка. В первые дни после операции у большинства детей резко увеличивается число палочкоядерных нейтрофилов и наблюдается сдвиг формулы белой крови влево до юных. Этот факт можно предположительно объяснить имеющимся воспалительным процессом, связанным как с оперативным вмешательством, так и с реакцией на всасывание остатков крови из брюшной полости (рис. 37).
Уменьшенное количество лимфоцитов, наблюдаемое в течение первых 4—8 дней послеоперационного периода, в последующем характеризуется их увеличением, что свидетельствует о хорошей компенсаторной функции костного мозга ребенка, перенесшего спленэктомию.
Рис. 35. Графическое изображение зависимости содержания гемоглобина и непрямого билирубина в крови у детей после спленэктомии.
Рис. 36. Изменение числа лейкоцитов и СОЭ после спленэктомии.
Рис. 37. Изменение числа лимфоцитов, моноцитов и нейтрофилов после спленэктомии.
%
1 — сплошная линия, нейтрофилы- 2 — прерывистая линия с точкой, лимфоциты- 3 — штриховая линия, моноциты. ·
Количество лейкоцитов держалось в верхних границах нормы, повышаясь, за редким исключением, в первые дни после операции. Некоторое повышение СОЭ отмечалось у большинства детей в течение всего послеоперационного периода.
При гладком течении послеоперационного периода показатели периферической крови обычно нормализовались к 17-му или 21-му дню, что нередко совпадало с выпиской ребенка из стационара.
Для суждения о степени нарушения и последующего восстановления функционально-морфологического состояния печени й селезенки нами производились биохимические исследования крови в день операции и на 4-й- 7-й- 11-й, 17-й и 21-й день после операции. Определялись количество общего белка и его фракции (альбумин, глобулин, -глобулин, -глобулин- альбумин-глобулиновый коэффициент и у-альбумин), билирубина (его уровень и качественная реакция), холестерина. Выполнялись проба Вельтмана и сулемовая проба, определялся С-реактивный белок, исследовалась активность аспартат-аминотрансферазы и аланин - аминотрансферазы (АсАТ, АлАТ).
Результаты исследований приведены в табл. 29.
Сопоставление данных, полученных у больных с закрытыми повреждениями печени, позволяет отметить определенную зависимость изменений протеиновых фракций от интенсивности регенеративного процесса, протекающего в печени. Основные изменения касались альбумин-глобулинового коэффициента и фракций глобулинов. Максимум увеличения печеночной фракции при исследовании активности аминотрансфераз приходится на 4-й день после операции. В первые часы после травмы наблюдается резкий сдвиг вправо при проведении пробы Вельтмана.
Динамика показателей общего белка, альбуминов, глобул и новых фракций, билирубина, холестерина сыворотки крови у детей с повреждением печени (7 наблюдений)
Таблица 29.
С повреждением селезенки (7 наблюдений)
Продолжение таблицы 29
Продолжение таблицы 29
Динамика активности АсАТ и АлАТ, уровня гамма-глобулинов в сыворотке крови у детей при повреждении печени (7 наблюдений)
На 20-й день наступает нормализация биохимических показателей, свидетельствующих о благоприятном течении регенеративного процесса.
Таким образом, определение биохимических показателей, а также активности ферментов в динамике достаточно точно отражает степень интенсивности воспалительнонекротических процессов в печени на всех этапах ее регенерации. Именно это важно в прогностическом отношении после травматических повреждений печени и оперативных вмешательств.
В заключение необходимо сказать, что рационально выбранный хирургический доступ, максимально щадящая оперативная техника, а также адекватная интенсивная терапия в послеоперационном периоде способствуют предупреждению развития многих осложнений.
