Заключение - острый аппендицит у детей раннего возраста

Видео: Воронцовский парк. Прогулка с детьми. Vorontsovsky Garden. Walking with children

Видео: Грыжи у детей. "Острый" живот

Острый аппендицит в раннем детском возрасте является тяжелым заболеванием, диагностика которого вызывает чрезвычайные трудности. Они обусловлены в первую очередь тем, что в клинической картине преобладают общие симптомы, присущие многим заболеваниям детей этого возраста. Анамнестические данные и жалобы больных, позволяющие предположить острый аппендицит, в большинстве случаев отсутствуют или малодостоверны. Только в процессе объективного исследования можно определить главные симптомы, позволяющие поставить диагноз острого аппендицита.
Однако сложность выявления этих симптомов и преобладание общих признаков нередко приводят к ошибкам и позднему распознаванию истинного заболевания. Чем меньше возраст ребенка, тем больше выражены трудности в диагностике. В то же время воспалительный процесс, развивающийся в червеобразном отростке у детей раннего возраста, имеет отличия, связанные с анатомо-физиологическими особенностями организма ребенка. Незрелость нервного аппарата обусловливает быстрое развитие и прогрессирование воспаления в отростке- недостаточность механизмов отграничения (короткий сальник, слабые пластические свойства брюшины) определяет быстроту перехода процесса на брюшину и развитие перитонита. При этом у детей рано наступают и быстро прогрессируют обменные нарушения, от которых во многом зависит исход лечения. Указанные особенности объясняют большое количество осложненных форм острого аппендицита и довольно высокую летальность у детей первых лет жизни.
При всем многообразии клинических проявлений острого аппендицита можно отметить некоторые признаки, встречающиеся с наибольшей частотой. Беспокойное поведение ребенка, нарушение сна свидетельствуют о наличии боли и отмечаются у большинства больных. Одним из наиболее постоянных симптомов, наблюдающихся почти во всех случаях, является повышение температуры до 38—39°, у 2/3 больных отмечается повторная рвота (3—5 раз). Стул чаще нормальный, однако у ряда больных имеются нарушения функции кишечника (у 23,4%). Указанные симптомы не являются патогномоничными для острого аппендицита, однако их сочетание позволяет заподозрить это заболевание.

Решающее же значение в постановке диагноза имеют данные объективного исследования. Наиболее постоянными и достоверными признаками острого аппендицита у детей являются болезненность при пальпации и пассивное напряжение мышц в правой подвздошной области. Эти симптомы — самые ценные, а у маленьких детей нередко единственные, указывающие на локализацию воспалительного процесса.
Вместе с тем выявление пассивного мышечного напряжения и локальной болезненности у детей раннего возраста крайне затруднительно. Двигательное беспокойство ребенка, возрастные особенности психики снижают достоверность данных осмотра и затрудняют диагностику.
Учитывая решающее значение для диагностики данных объективного исследования, следует уделять особое внимание способам их выявления.
При подозрении на острый аппендицит нами предложен метод осмотра и исследования больного после клизмы с хлоралгидратом. Через 15—20 мин после клизмы наступает сон, снимаются двигательное возбуждение и эмоциональные реакции. Наиболее же важным и ценным является то, что после клизмы с хлоралгидратом исчезает активное напряжение и сохраняется defense musculaire. В этих условиях при пальпации у больных с острым аппендицитом удается четко определить локальную болезненность, пассивное напряжение, а при перитоните и симптомы раздражения брюшины.
Опыт применения клизмы с хлоралгидратом свидетельствует о высокой диагностической ценности этого исследования именно у детей младшей возрастной группы: количество диагностических ошибок сократилось более чем в два раза, изменился и их характер.
Если до применения клизмы с хлоралгидратом у многих больных, оперированных с диагнозом острого аппендицита, воспалительных изменений не было обнаружено, то диагноз острого аппендицита, установленный с помощью хлоралгидратовой клизмы, во всех случаях был подтвержден гистологически. Метод позволил сократить сроки наблюдения больного в стационаре: во всех случаях диагноз острого аппендицита был установлен или отвергнут в течение первых двух часов с момента поступления ребенка в клинику. Таким образом, исследование больного после клизмы с хлоралгидратом является простым, общедоступным и надежным методом, который при подозрении на острый аппендицит у детей раннего возраста мы считаем обязательным.
Произведенные нами гистологические исследования показали, что при остром аппендиците у детей раннего возраста во всех случаях обнаруживаются воспалительные изменения в мышцах передней брюшной стенки. Возможно, этим и объясняется стойкий характер мышечного напряжения.
Дифференциальную диагностику острого аппендицита следует проводить с заболеваниями, наиболее часто встречающимися у детей раннего возраста: острыми респираторными заболеваниями (27 %), копростазом (16,1 %), заболеваниями желудочно-кишечного тракта (9,5%), отитом (8,2%), пневмонией (6,2%) и ангиной (3,6%). При дифференциальной диагностике острого аппендицита с перечисленными заболеваниями имеют значение анамнестические данные, осмотр, перкуссия, аускультация и другие диагностические приемы. Однако ведущим методом исследования, позволяющим в сомнительных случаях исключить острый аппендицит у детей раннего возраста, является осмотр ребенка после клизмы с хлоралгидратом. Во время медикаментозного сна мышечное напряжение выявляется и при сочетании острого аппендицита с другими заболеваниями (пневмония, ангина и т. д.).
Лечение острого аппендицита у детей раннего возраста представляет трудную задачу главным образом потому, что преобладают тяжелые осложненные формы. Гангренозно-перфоративный аппендицит с перитонитом отмечается в 50,1% случаев.
Анамнестические данные (длительность заболевания более суток, повторная рвота, высокая температура, частый жидкий стул) свидетельствуют о тяжелом течении заболевания. При объективном исследовании выявляются симптомы эксикоза и токсикоза: сухость кожных покровов и слизистых, частый пульс, низкое кровяное давление. Определяются разлитое напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины.
Своевременное выявление этих признаков до операции определяет показания и объем предоперационной подготовки. Если в неосложненных случаях при установлении диагноза можно сразу же приступить к выполнению аппендэктомии, то больные с осложнениями нуждаются в тщательной подготовке к операции. В противном случае оперативное вмешательство может усугубить имеющиеся расстройства и привести к необратимым сдвигам. Важно выявить до операции не только симптомы интоксикации, но и установить характер обменных нарушений и их степень. Установлено, что при перитоните у детей первых лет жизни чаще выявляется некомпенсированный метаболический ацидоз. При очень тяжелом течении заболевания (частые рвоты, жидкий стул) отмечается метаболический алкалоз. При изучении водно-солевого обмена обнаруживается выраженная дегидратация с потерей натрия и хлора.
Проведенные исследования позволили выработать рекомендации по рациональной предоперационной подготовке и проводить целенаправленную коррекцию имеющихся нарушений.
Предоперационная подготовка индивидуально различна и зависит от степени выраженности нарушений, однако постоянными ее компонентами являются: а) меры, направленные на борьбу с гипертермией- б) борьба с токсикозом и эксикозом путем капельного внутривенного введения плазмы, глюкозы и других растворов- в) коррекция кислотно-щелочного равновесия и нарушений водно-солевого обмена- г) симптоматическая терапия (сердечные средства, оксигенация, витаминотерапия, гормоны).
Продолжительность предоперационной подготовки также определяется индивидуально, но в большинстве случаев она составляет не более 2—3 ч.
Операция в неосложненных случаях выполняется по лигатурному методу. Более сложным является оперативное вмешательство при гангренозно-перфоративном аппендиците и связанных с этим осложнениях. Поскольку широкое применение тампонов при перитонитах часто являлось причиной кишечных свищей, инфильтратов брюшной полости, динамической непроходимости, показания к ним были сужены. Тампонирование применяется  лишь при отграниченных перитонитах, кровотечении из ложа отростка при разрушении спаек, а также если имелись выраженные воспалительные явления в области купола слепой кишки.
Разлитые формы перитонита требовали массивной санации брюшной полости как во время операции, так и в течение нескольких послеоперационных суток. Фракционное введение антибиотиков в небольших дозах и малом количестве растворителя нередко было недостаточным, что обусловливало значительное количество местных послеоперационных осложнений. При этих формах воспаления брюшины с успехом применяется метод длительного промывания брюшной полости, разработанный в клинике. Создание хорошего оттока жидкости, инсталлируемой в брюшную полость, позволило не только постоянно вымывать гной и другие продукты воспаления, но и длительно поддерживать высокую местную концентрацию антибиотиков, ускорить восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту, уменьшить болевые ощущения. Применение «лаважа» и брюшного диализа дают лишь минимальные побочные эффекты. Наблюдающаяся при этом умеренная потеря электролитов и белка легко устранима соответствующей «стандартной» терапией.
Система промывания брюшной полости функционирует в течение 2—4 сут послеоперационного периода в зависимости от тяжести состояния ребенка и характера промывной жидкости. Такое воздействие на местный процесс, особенно перитонеальный диализ, способствовало значительному снижению осложнений со стороны брюшной полости и уменьшению летальных исходов. Особенно снизился процент послеоперационных асбцессов и инфильтратов, почти перестали встречаться кишечные свищи, уменьшилось количество больных с ранней послеоперационной непроходимостью.
В послеоперационном периоде ведется контроль за изменением кислотно-щелочного равновесия и водно-солевого обмена. Для возмещения энергетических ресурсов вводится 10% раствор глюкозы, АТФ. Применяются антибиотики (в тяжелых случаях внутривенно), сердечные средства, проводится переливание крови, плазмы и т. д. Учитывая значительную нагрузку на функцию коры надпочечников, применялся короткий курс (4—6 дней) поддерживающей стероидной терапии.
Поскольку промывание брюшной полости способствует гипокалиемии и потере белка, необходим контроль за содержанием калия и белка крови. Методика обследования и лечения больных с перитонитом, принятая в настоящее время в клинике, безусловно имеет преимущества над применявшимися ранее.
Таким образом, расширение возможностей диагностики острого аппендицита у детей первых лет жизни, раннее выявление и коррекция метаболических гидроионных нарушений в пред- и послеоперационном периоде, а также применение перитонеального лаважа и диализа при аппендикулярном перитоните позволяют избежать многих тяжелых осложнений и снизить летальность у данной группы больных.