Дифференциальная диагностика, желудочно-кишечные заболевания - острый аппендицит у детей раннего возраста
Следовательно, в этой ситуации очистительная клизма имеет не только диагностическое, но и лечебное значите. В тех случаях, когда после очистительной клизмы остаются сомнения в отношении острого аппендицита, необходимо прибегнуть к хлоралгидратовой клизме.
В раннем детском возрасте довольно часто встречаются диспепсии и гастроэнтероколиты.
По нашим наблюдениям, желудочно-кишечные заболевания имитировали картину острого аппендицита в 9,5% случаев.
При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что общее состояние в случаях желудочно-кишечного заболевания, как правило, тяжелое. Выражены явления токсикоза и эксикоза уже в первые часы болезни. Рвота многократная, нередко неукротимая, затем присоединяется жидкий стул с примесью слизи. Нередко в анамнезе выявляются погрешности в диете.
Для острого аппендицита характерна рефлекторная рвота не более 3—5 раз. Интоксикация, эксикоз, частый жидкий стул могут наблюдаться и при аппендиците в особо тяжелых, осложненных случаях, когда при объективном исследовании выявляется наличие локальной болезненности и пассивное напряжение брюшной стенки. Обычно подобная клиническая симптоматика при остром аппендиците отмечается в более поздние сроки заболевания.
Таким образом, при диспепсии и энтероколитах также отмечается расхождение между общей тяжестью состояния и отсутствием локальных симптомов воспаления органов брюшной полости.
Отит — частое заболевание в раннем детском возрасте, особенно среди грудных детей. Этому способствуют физиологические и анатомические особенности организма маленького ребенка: короткая и широкая глоточно-барабанная труба, частые нарушения нормального носового дыхания вследствие разрастания лимфатического аппарата носоглотки, частые срыгивания — все это приводит к проникновению инфекции в барабанную полость (А. В. Болотов, 1960- С. И. Вульфсон, 1961- Т. Даугирдас, 1963- Н. И. Кабанец, 1964).
Клиническая картина отита некоторыми проявлениями сходна с острым аппендицитом у детей первых лет жизни: обычно ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от груди, сучит ногами, повышается температура (до 38° и выше), присоединяется одно-, двукратная рвота. Дети этого возраста обычно не могут указать локализацию боли, в связи с чем у врача при первичном осмотре ребенка создается впечатление о наличии катастрофы со стороны брюшной полости.
Диагностические ошибки возникают тем чаще, чем меньше возраст ребенка. Так, из больных, направленных с диагнозом острого аппендицита, при обследовании совместно с педиатром и оториноларингологом у 8,2% выявлен острый отит (одно- и двусторонний), причем из них до 1 года — у 102, от 1 года до 2 лет — у 39, от 2 до 3 лет — у 17.
При всем сходстве общих симптомов у больного острым отитом можно отметить некоторые признаки, характерные для этого заболевания: дети становятся беспокойными, особенно ночью, вздрагивают во сне, часто просыпаются, крутят головой. Важно то, что при пальпации живот у этих детей мягкий, безболезненный во всех отделах. Пассивного напряжения и локальной болезненности, как правило, не наблюдается. В то же время надавливание на козелок вызывает боль, что выражается резким усилением беспокойства и плачем.
Алеша Р., 1 года 2 мес, поступил в клинику с диагнозом острого аппендицита. Болен 2-е сутки. Из анамнеза установлено, что заболевание началось довольно остро, с повышения температуры до 38,5°, двукратной рвоты. Ночь провел беспокойно, часто просыпался, плакал, сучил ногами. При осмотре в приемном отделении состояние ребенка средней тяжести. Температура 38,2°. Мальчик периодически становится беспокойным, вскрикивает, крутит головой. При исследовании живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины не выявлено. При надавливании на козелки ушей ребенок вскрикивает, сучит ногами. Больной осмотрен отоларингологом, поставлен диагноз: двусторонний гнойный отит.
В некоторых случаях даже при подтвержденном диагнозе отита невозможно полностью исключить острый аппендицит из-за беспокойства ребенка и сложности дифференцирования характера мышечного напряжения. В этой ситуации показан осмотр ребенка во время медикаментозного сна, вызванного введением хлоралгидрата.
