Осложнения и послеоперационная летальность - болезнь фавалли—гиршспрунга у детей

Послеоперационные осложнения принято делить на ранние и поздние в зависимости от срока их возникновения. Тяжелых послеоперационных осложнений в раннем периоде мы не наблюдали (кроме указанных выше, см. стр. 96). У 9 оперированных в первые 10 дней наблюдалось кратковременное повышение температуры до 39°. Однако общее состояние больных, несмотря на такую высокую температуру, оставалось ненарушенным. Тщательное объективное обследование этих больных в момент повышения температуры и наблюдение в последующие дни не помогли нам найти морфологические изменения, которые объяснили бы причину лихорадки. Мы предполагаем, что высокая температура является следствием еще ненормализовавшегося после операции ранее нарушенного солевого обмена.
У одного больного в послеоперационном периоде мы наблюдали образование инфильтрата в малом тазу, который после применения антибиотиков и клизм с 0,5% раствором протаргола рассосался. Очевидно, инфильтрат возник вследствие того, что в момент наложения механического шва аппарат УКЛ-60 не прошил кишку и часть содержимого толстой кишки попала в рану.
Поздние осложнения мы рассмотрим при анализе отдаленных результатов операции. При выписке из отделения родителям дают подробный совет о режиме и питании ребенка в первые 3 месяца. Питание оперированного больного не должно ничем отличаться от питания здорового ребенка такого же возраста. Если больной к моменту выписки имел стул 3—4 раза в сутки, то родителям советовали высаживать ребенка на горшок каждое утро и вечер в один и тот же час, чтобы выработать рефлекс на время. Мы не ограничиваем активности ребенка и разрешаем ему играть со сверстниками.
Анализ летальности при применении нового метода операции занимает особое место.
Из 52 оперированных умерло 6 больных, все в послеоперационном периоде. Причиной смерти одного больного явился двусторонний ателектаз легких, который развился вследствие некротическо-геморрагического трахеобронхита, который в свою очередь является одним из самых грозных осложнений интубационного эфирно-кислородного наркоза. Уместно отметить факт, на который указывают Е. Н. Мешалкин и В. П. Смольников (1959): при операциях под интубационным эфирно-кислородным наркозом, длящихся более 2 часов, легочные осложнения наблюдаются чаще (20,4%), а при длительности операции до 2 часов они составляют 13,7%.
После 47 операций каких-либо осложнений, связанных с наркозом, мы не наблюдали. Несомненно, что отсутствие осложнений при интубационном эфирно-кислородном наркозе с применением релаксантов связано как с улучшением техники интубации, так и с сокращением длительности операции.
Причиной смерти второго больного явился гипертермический синдром.
Гипертермический синдром трудно предупредить, так как причина возникновения его не ясна (С. Л. Либов, К. Ф. Ширяева, 1957- С. Я. Долецкий, 1958- Л. И. Снешко, Н. Л. Кущ, 1963). Однако анализ наблюдаемого нами случая показал, что больному не ввели необходимое количество 40% раствора глюкозы, не применили аминазин как одно из могущественных средств в борьбе с гипертермией.
Поэтому всем больным до снятия с операционного стола необходимо проводить термометрию с целью более раннего выявления гипертермического синдрома. В случае повышения температуры до 38° следует тут же, как рекомендуют А. В. Габай (1956), С. Д. Терновский (1958), С. Л. Либов, К. Ф. Ширяева (1958), С. Я. Долецкий, А. Г. Пугачев (1958), Л. И. Снешко, Н. Л. Кущ (1963) и другие, начать противогипертермическую терапию: внутривенное вливание 40% раствора глюкозы, охлаждение тела путем направления струи воздуха от вентилятора, накладывания пузырей со льдом на область крупных сосудов и голову. Если температура не снижается, следует подкожно ввести 2,5% раствор аминазина (из расчета 0,5 мг. на 1 кг веса, не больше 4 мг на 1 кг веса в сутки), промыть желудок холодной водой, произвести обертывание туловища больного холодными простынями.
Приводим краткую выписку из истории болезни умершего.
Больной Саша У., 6 месяцев, поступил в клинику 8/V 1963 г. по поводу болезни Фавалли—Гиршспрунга. Болен с первых дней жизни. Запоры приобрели упорный характер в 4-месячном возрасте. Проводимая консервативная терапия безуспешна.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Нижняя аппертура грудной клетки развернута. Живот шаровидной формы. Видна перистальтика толстого кишечника.
Ирригоскопия: на глубине 3,5 см от переходной складки определяется сужение просвета прямой кишки длиной до 3 см, выше которого кишка резко расширена (до 7 см). Гаустры не выражены, перистальтика не прослеживается. 27/V 1963 г. произведена резекция сигмовидной кишки по Дюамелю. К концу 2-х суток после извлечения тампона из низведенной сигмовидной кишки появился самостоятельный стул кашицеобразной консистенции. До 6-го дня послеоперационный период протекал без особенностей, если исключить грыжу, формировавшуюся на месте операционной раны, появление которой мы связываем с недостаточно тщательным ушиванием апоневроза. С 6-го дня у мальчика начало отмечаться вздутие живота, появились срыгивания, однако общее состояние оставалось ненарушенным: температура нормальная, ребенок охотно брал грудь, был активным, имел самостоятельный стул до 4 раз в сутки. Газы стали отходить хуже по сравнению с предыдущими   днями. 2/V 1963 г. сняты швы. Рана зажила первичным натяжением. В тот же день температура внезапно повысилась до 40°, появилась резко выраженная одышка, вздутие живота. Перистальтика вялая.
Со стороны раны на промежности и при пальцевом исследовании прямой и сигмовидной кишок патологических изменений не выявлено. В нижнем углу послеоперационного рубца на передней брюшной стенке разошлись края кожной раны (1x1,5 см). Из нее выделялась серозно-геморрагическая жидкость. При разведении краев раны видна неизмененная петля тонкой кишки. В брюшную полость введен тампон с мазью Вишневского. Промыт толстый кишечник, отошло незначительное количество кала нормальной окраски и газов, но вздутие живота почти не уменьшилось.
Подкожно введены: 2,5% раствор аминазина, 2% раствор пирамидона, кордиамин- внутривенно — 40% раствор глюкозы, назначены внутримышечно инъекции пенициллина, стрептомицина и колимицина, увлажненный кислород. После принятых мер температура снизилась  до 38,4°. Однако одышка прогрессивно нарастала (дыхание — 112 в 1 минуту) и 3/V 1963 г. больной умер.
Установить причину смерти в этом случае трудно, так как вскрытие не производилось. Тем не менее, мы можем предполагать, что у больного в послеоперационном периоде развился серозно-фибринозный перитонит, о чем говорит появление серозного выпота из нижнего угла раны передней брюшной стенки. Внезапное ухудшение общего состояния на 7-е сутки после операции (резкое повышение температуры тела, выраженная одышка и вздутие живота) мы объясняем присоединившимся энцефалитом с молниеносной формой течения. Это предположение в объяснении причины смерти больного нам кажется наиболее правильным, так как трудно представить, чтобы серозно-фибринозный перитонит, осложнившийся спаечной или паретической кишечной непроходимостью, мог так резко изменить течение послеоперационного периода. 2 больных умерло после операций от острого энцефалита. Происхождение его не вполне ясно. Мы полагаем, что это вторичные энцефалиты интоксикационной этиологии. Если у больного на 3—5-е сутки высокая температура (38—39°), со стороны операционной раны и промежности отсутствуют признаки воспаления, а между тем появляется вялость, адинамия, сонливость, затемнение сознания, зрачковые расстройства, нистагм и, наконец, судороги— это не что иное как острый энцефалит.
Больная Таня Ю., 1 года 2 месяцев, поступила в клинику 20/1 1964 г. с жалобами матери на отсутствие самостоятельного стула со дня рождения. Проводимая консервативная терапия безуспешна.
Объективно: вялая, адинамичная. Живот резко вздут, видна перистальтика кишечника. При ирригоскопии выявлено резкое сужение всего толстого кишечника до слепой кишки. Кал и газы отходят очень плохо во время сифонной клизмы. Учитывая безуспешность консервативной терапии, решено наложить илеостому. После операции 9/02 1964 г. состояние больной заметно улучшилось. Набрала в весе 2 кг. Стала активной. Живот уменьшился в размерах. Исчезла видимая перистальтика.
Через 1,5 месяца больной произведена радикальная операция — выключение толстого кишечника с низведением подвздошной кишки по Дюамелю. На 2-е сутки после операции состояние резко ухудшилось: появилось вздутие живота, одышка, тахикардия, t—38°. Затем присоединилась рвота. 30/03 1964 г. отмечены судороги верхних и нижних конечностей, нистагм. Сознание стало спутанным. Несмотря на проводимую терапию (внутримышечное введение пенициллина и стрептомицина, назначение ауреомикоина, кордиамина, промедола, атропина, корглюкона с глюкозой, кортизона, увлажненного кислорода, введение 5% раствора глюкозы, физиологического раствора), 30/03 1964 г. при падении сердечной деятельности больная умерла.
На секции обнаружены: отек мягких оболочек и вещества мозга. Точечные кровоизлияния в веществе мозга. Гипостатическая двусторонняя пневмония. Фибринозный перитонит.
Мы разделяем точку зрения Ю. Ф. Исакова (1965), что перитониты у оперированных больных, протекающие на фоне применения массивных доз антибиотиков широкого спектра действия, протекают атипично. Отсутствует выраженная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, свойственные перитониту. Явления пареза кишечника развиваются поздно. Но вместе с тем у больных с вяло текущим перитонитом пульс частый, перистальтика вялая, живот умеренно вздут и при пальпации наиболее болезнен в местах скопления гноя. Если диагностирован перитонит, показана срочная релапаротомия с последующим дренированием и ирригацией брюшной полости антибиотиками в сочетании с комплексом общеукрепляющей терапии. 1 больной умер в первые сутки после операции от острой сердечной недостаточности, 1 — от язвенного энтероколита, осложнившегося множественными перфорациями тонкого и толстого кишечника.
Острый язвенный энтероколит — одно из самых опасных и грозных осложнений, наблюдавшихся после оперативных вмешательств на толстом кишечнике, предпринятых по поводу аномалий его.
Stefan (1965) наблюдал ребенка с острым энтероколитом (после операции по Дюамелю), у которого после сфинктеротомии наступило выздоровление.
Острый язвенный энтероколит характеризуется высокой температурой, неукротимой рвотой, резким вздутием живота, задержкой стула и газов. Временами задержка стула может сменяться частым жидким стулом с примесью слизи, однако живот остается вздутым. Прогрессивно нарастают явления токсикоза и эксикоза. Диагностика и дифференциальная диагностика острого энтероколита, развившегося в первые 10 дней после операции, представляет большие трудности- особенно трудно отличить его от кишечной непроходимости.
Больной Гена Ч., 1 года, поступил в клинику 29/IX 1966 г. с подозрением на болезнь Фавалли—Гиршспрунга.
Болен с первых дней жизни. Стул только после клизмы. С 4-месячного возраста после введения прикорма запоры усилились, появилась задержка газов. Консервативная терапия безуспешна.
При поступлении общее состояние средней тяжести. Ребенок бледный, вялый, адинамичный. Дефицит веса 2000 г. Объем живота увеличен. Видна перистальтика кишечника.
При ирригоскопии выявлено резкое удлинение и расширение сигмовидной кишки. Другие отделы толстого кишечника выполнить не удалось. Клинический диагноз — мегадолихоколон. После тщательной предоперационной подготовки 14/Х 1966 г. больной прооперирован. Установлено, что толстый кишечник резко удлинен (длина 140 см) и расширен (диаметр 8 см). Произведена мобилизация сигмовидной, восходящей и поперечноободочной кишок с последующей резекцией 1 м толстого кишечника по методу Соаве.
На 2-е сутки после операции начали нарастать явления атонии желудка и пареза кишечника. Проводимая терапия (промывание желудка, внутривенное введение 5% раствора глюкозы, раствора Рингера, физиологического раствора, 10% раствора хлористого натрия и 2% раствора хлористого калия, гемотрансфузии, внутримышечное введение кордиамина, неомицина, подкожное — прозерина, промедола) безуспешна. Явления интоксикации не уменьшились. Периодически повторялась рвота. 23/Х 1966 г. с подозрением на вяло текущий перитонит и динамическую кишечную непроходимость больной прооперирован. Во время операции выявлен разлитой гнойный перитонит в результате перфорации вновь образованной нисходящей кишки. Перфоративное отверстие 0,4X0,3 см. Произведено ушивание дефекта стенки кишки и дренирование брюшной полости.
После операции больному производилась ирригация брюшной полости антибиотиками.
При нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности 25/Х 1966 г. больной умер. На секции обнаружен некротический язвенный гастроэнтероколит. При посеве кала выделен патогенный стафилококк.
Эти данные позволяют сделать практический вывод. С целью борьбы с острым язвенным энтероколитом, который развился в послеоперационном периоде, когда консервативная терапия безуспешна, показано наложение энтеростомы для отключения толстого кишечника и уменьшения явлений кишечной интоксикации. В заключение мы хотим отметить, что смерть больных, несомненно, связана с операцией, но не зависит от вида ее.