Физиология акта дефекации - болезнь фавалли—гиршспрунга у детей
Акт дефекации — сложный физиологический процесс. Благодаря трудам отечественных ученых (К. Ф. Гепнер, 1862- В. М. Бехтерев, А. Н. Миславский, 1889- А. В. Вишневский, 1903- К. М. Быков, 1947- В. Р. Брайцев, И. П. Павлов, 1952- Р. Д. Синельников, 1952- С. А. Холдин, 1955- А. Н. Рыжих, 1956- А. М. Аминев, 1956- Н. Г. Колосов, 1962) сущность физиологии акта дефекации в настоящее время является достаточно выясненной. К. Ф. Гепнер первым в России приступил к изучению этого сложного физиологического процесса и, согласно имевшимся в то время физиологическим открытиям, относительно полно объяснил сущность акта дефекации. Он писал: «Кал, задержанный действием обеих нетель третьей сжимающей мышцы, при обильном накоплении производит усиленное рефлекторное сокращение обоих мышечных слоев прямой кишки, прогоняющее столб кала через зигзагообразное ущемление в переходе среднего отдела в нижний. Здесь мы, нажимая на наружный и внутренний сфинктеры, производим сокращение их, но подниматель заднего прохода поднимает весь задний проход и натягивает его на каловый столб, который теперь уже не может податься назад, потому что сверху он замкнут тем самым зигзагом, через который только что прошел. Наружный сфинктер при густых испражнениях время от времени отдавливает куски кала, способствует легчайшему вытеснению их. Зигзагообразное сужение на месте третьего сфинктера и отчасти спиральный ход прямой кишки служит причиной, что испражнения средней консистенции выходят спиральною линиею».
Согласно учению II. П. Павлова (1952), акт дефекации — это физиологический процесс, состоящий из безусловных и условных рефлексов. Посредством рефлекторных связей прямая кишка связана со всеми отделами кишечной трубки. В. Р. Брайцев (1952) считает, что начальный отдел прямой кишки не обладает дифференциальной чувствительностью (к притрагиванию, температуре, электрическому току), но достаточно тонко ощущает изменения в давлении и растяжении.
В противоположность верхней части нижний отдел прямой кишки особо чувствителен к раздражению и прикосновению, что проявляется позывом на низ. Известно, что перистальтические движения сигмовидной кишки и перистальтика проксимального отдела прямой кишки приводят к поступлению каловых масс в ампулу прямой кишки. По мере накопления каловых масс происходит растяжение стенок прямой кишки. Ощущение полноты воспринимается чувствительными волокнами, заложенными в слизистой оболочке ампулы. Передача импульсов со слизистой прямой кишки в спинной мозг идет по 2, 3, 4-й парам задних крестцовых корешков, а оттуда — к сфинктерам прямой кишки. Часть чувствительных волокон направляется к передним рогам спинного мозга, замыкая рефлекторную дугу, а другая часть идет в головной мозг до коры больших полушарий. Таким образом, скапливающиеся в ампуле прямой кишки каловые массы, раздражая интерорецепторы слизистой, вызывают рефлекторные позывы на низ.
Сфинктер прямой кишки вне акта дефекации тонически сокращен благодаря автономной иннервации. Как показали экспериментальные исследования, тонус сфинктеров восстанавливается даже после удаления спинного мозга и симпатических ганглиев. Во время акта дефекации это тоническое сокращение снижается посредством висцерокортикального рефлекса, и анальное отверстие расслабляется. Так, одновременно с сокращением гладкой мускулатуры сигмовидной и прямой кишки (при опорожнении ампулы) происходит и расслабление внутреннего и наружного сфинктеров. Однако для извержения каловых масс проталкивающей силы прямой кишки далеко недостаточно. В этом сложном процессе активное участие принимают мышцы брюшного пресса и диафрагмы. Сокращение их вызывает повышение внутрибрюшного давления, которое увеличивается от рефлекторного сокращения m. levator ani, вследствие чего наступает укорочение прямой кишки. Совершенно естественно, что в случаях атонии мускулатуры кишечника основная роль в опорожнении кишечника приходится на брюшной пресс, диафрагму и мышцы таза. Акт дефекации координируется центральной нервной системой, центрами, заложенными в поясничной и крестцовой части спинного мозга, и зависит не только от безусловных рефлексов (растяжение ампулы прямой кишки), но и от условных рефлексов, выработанных на время, обстановку и т. д. (И. П. Павлов, 1935- К. М. Быков, 1947).
Наряду с эвакуаторной функцией прямая кишка выполняет и вторую, прямо противоположную первой — удержание каловых масс. Различают кишечное и сфинктерное держание. Кишечное держание накапливаемых каловых масс осуществляется гладкой мускулатурой, преимущественно циркулярным слоем, сигмовидной и начальной части прямой кишок. Рентгенологические исследования, проведенные Д. М. Абдурасуловым (1953), подтверждают резервуарную роль сигмовидной и начальной части прямой кишок. Мы согласны с А. М. Аминевым, что окончательное формирование каловых масс происходит в прямой кишке, а не в сигмовидной, как это утверждает Д. М. Абдурасулов.
Сфинктерное держание как бы дополняет кишечное держание и является регулируемым актом, который при помощи висцеро-кортикальных рефлексов находится под постоянным контролем коры (К. М. Быков).
Ведущая роль в запирательном удержании принадлежит наружному сфинктеру. Таким образом, продвигающиеся каловые массы из сигмовидной кишки в прямую вызывают рефлекторное тоническое сокращение наружного сфинктера. До определенного времени наружный сфинктер оказывает непреодолимое препятствие для медленно продвигающихся каловых масс, но по мере переполнения прямой кишки возникают императивные позывы на низ.
