Послеоперационный период - болезнь фавалли—гиршспрунга у детей
Видео: Пупочная грыжа у ребенка
Ведение послеоперационного периода у больных с резекцией сигмовидной кишки по Дюамелю значительно проще, чем при других методах операции, так как расхождение кишок в месте анастомоза, которое иногда встречается после резекции сигмовидной кишки по Свенсону, не наблюдается. Еще на операционном столе больному производят аспирацию слизи из бронхиального дерева. Эта манипуляция является обязательной, так как после операции дети до 5 лет не откашливают мокроту, а дети старшего возраста откашливают ее крайне плохо. Застой бронхиального содержимого может привести к тяжелым ателектатическим пневмониям.
После операции больного укладывают в постель, предварительно согретую грелками, на спину. В течение первых суток это положение не меняют. Руки и ноги фиксируют к кровати при помощи бинтов из марли. На сутки возле оперированного устанавливают индивидуальный сестринский пост и каждый час измеряют температуру, кровяное давление, считают пульс, частоту дыхания.
Первые 6 — 12 часов больному дают увлажненный кислород. Для снятия болей на протяжении первых суток каждые 6 часов вводят 1—2% раствор промедола в дозах соответственно возрасту. Назначают внутримышечное введение мономицина из расчета 30 000 ЕД на 1 кг веса. Наряду с этим для профилактики пневмонии проводят дыхательную гимнастику, на спину ставят горчичники.
На 2-е сутки после операции больным разрешают ложиться на бок. Есть разрешают на 2-е сутки.
Резиновую трубку и марлевый тампон, введенные в сигмовидную кишку, извлекают к концу 2-х суток после операции. Обычно после извлечения тампона у больных сразу начинают хорошо отходить газы, появляется самостоятельный стул. Мы наблюдали у 2 больных в течение 2 суток после операции атонию желудка, причем в одном случае она сочеталась с умеренно выраженным метеоризмом. У этих больных при помощи зонда аспирировали содержимое желудка с последующим промыванием его. После 1-2-кратного промывания желудка и внутривенного введения 10% раствора хлористого натрия атония желудка и метеоризм проходили.
Линию швов (в месте подшивания слизистой к коже) обрабатывают бриллиантовой зеленью 8—10 раз в сутки. Зажатые участки стенки прямой и сигмовидной кишок некротизируются на 3—4-е сутки и зажимы отпадают сами. У больных с резким утолщением стенки сигмовидной кишки в указанный срок зажимы могут не отпасть. И тогда их снимают (на 5-е сутки).
Садиться в постели больным разрешаем на следующий день после отпадения или снятия зажимов, ходить по палате — на 5—6-й день. 15 больных мы оперировали, применяя растяжение сфинктера прямой кишки. У этой группы детей в первые дни отмечалось недержание кала и газов, которое прекращалось с 10—17-го дня после операции. 37 больных оперированы без растяжения анального жома. У этих больных, начиная с 3—5-го дня после отпадения или удаления раздавливающих зажимов, удерживается и кал и газы. Правда, стул бывает частым: 7—10 раз в сутки, кашицеобразной консистенции. К 7—8-му дню стул —3—4 раза в сутки.
При операции Грекова—Свенсона прямая кишка лишается большого участка слизистой — рецептивного поля, своеобразного проводника, — из которого идут рефлексы, обеспечивающие нормальный тонус сфинктера и позыв на акт дефекации. Так, А. А. Шалимов (1954) причину частичного недержания кала и газов после экстирпации прямой кишки по поводу рака видит в удалении слизистой оболочки прямой кишки. Мы полагаем, что понос, недержание кала и газов при операции Свенсона в модификации Хиатта—Пти возникают вследствие отсутствия прямой кишки, главным образом слизистой оболочки ее. Быстрое восстановление функции сфинктера прямой кишки после операции по Дюамелю связано с сохранением нервного аппарата и слизистой оболочки прямой кишки.
При операции Дюамеля сохраняется 1/2 окружности прямой кишки. Поэтому при заполнении ее каловыми массами возникает позыв на низ. Сам же процесс продвижения каловых масс обеспечивается перистальтикой низведенной сигмовидной кишки.
Рецидивы болезни Фавалли—Гиршспрунга после операции Грекова—Свенсона—Хиатта—Пти, по нашему мнению, возникают в результате сохранения 2 см прямой кишки у ее жома. Очевидно, там, где аганглионарная зона распространяется до анального сфинктера, сохранение ее на протяжении 2 см достаточно для того, чтобы развился рецидив болезни.
В литературе имеются сведения, что при операции в области анального жома (по поводу геморроя, рака прямой кишки, параректальных свищей) нередко наблюдается рефлекторная задержка мочи (М. Б. Блюменау, Б. Е. Гершуни, В. Р. Брайцев, 1952, и др.). А так как при/ операции Дюамеля (этап операции на промежности) мы непосредственно соприкасаемся со сфинктером прямой кишки, кратковременную задержку мочи можно объяснить не чем иным, как рефлексом со стороны травмированного во время операции анального жома, передающимся на мочевой пузырь. Если у больного не было мочеиспускания в течение 12—24 часов, при отсутствии положительного эффекта от грелки мы выпускали мочу эластическим катетером. После однократной катетеризации у 2 больных и 5-кратной у одного больного мочеиспускание восстановилось.
Профузных поносов после операции, на которые указывал А. Р. Шуринок (1960), мы не наблюдали.
Спокойное течение послеоперационного периода у больных с болезнью Фавалли—Гиршспрунга после резекции сигмовидной кишки по Дюамелю объясняется тем, что не производится мобилизация всей прямой кишки и тем самым исключается самый травматичный этап операции. По нашему мнению, операция Дюамеля технически проста, наиболее физиологична и наименее травматична из всех предложенных до сих пор оперативных вмешательств.
