Показания, противопоказания, подготовка к операции - болезнь фавалли—гиршспрунга у детей
Показания и противопоказания к операции.
Если диагноз заболевания не вызывает сомнения, больного необходимо оперировать. Анализ собственных наблюдений и литературных данных показывает, что в большинстве случаев смерть больных является следствием неоправданно длительного консервативного лечения. Бесспорно, прав Neugebauer (1906), утверждая, что при консервативной терапии вслед за временным улучшением следует ухудшение общего состояния и смерть. Исследования Ю. Ф. Исакова (1965) показали, что в расширенном участке сигмовидной кишки наряду с рабочей гипертрофией мышечного слоя имеет место и дегенеративный процесс, и чем старше ребенок, тем эти изменения выражены резче.
Ю. Ф. Исаков (1965) рекомендует производить радикальную операцию в возрасте старше года. Мы считаем, что хирургическое лечение следует проводить, как только установлен диагноз, независимо от возраста.
Таким образом, сроки консервативного лечения следует сокращать тем увереннее, чем упорнее запоры, чем более резко выражено сужение сигморектальной зоны, чем шире дистальный отрезок сигмовидной кишки, чем выраженнее явления токсикоза, эксикоза и дистрофии.
Ни возраст больного, ни степень патологоанатомических изменений в зоне сужения и вышележащих отрезках не являются противопоказанием к радикальной операции. Она противопоказана только у больных с выраженными явлениями интоксикации, которые консервативными методами нельзя устранить. Этим больным следует применить паллиативную операцию — колостомию. Если после колостомии наступит явное улучшение, исчезнут явления интоксикации, можно производить радикальную операцию.
Предоперационная подготовка больных.
Предоперационная подготовка при болезни Фавалли—Гиршспрунга должна начинаться со дня, когда больной поступил в отделение, независимо от того, будет он оперироваться в дальнейшем или нет. Обследование проводят параллельно с предоперационной подготовкой, которая должна длиться не менее 2 недель.
В особо тщательной подготовке нуждаются больные, поступившие с выраженными явлениями интоксикации, резкой гипотрофией, анемией. До операции производится биохимическое исследование крови и функций печени (анализ крови на общий белок, хлориды, кальций, протромбин, гликемическая кривая, проба Квика — Пытеля, реакция Таката—Ара). Определяется свертываемость крови и длительность кровотечения, группа крови, артериальное кровяное давление. Производится общий анализ мочи, проба по Зимницкому, рентгеноскопия органов грудной клетки. Всем без исключения назначается дополнительное питание: творог, яйца, фрукты, соки- больные получают комплекс витаминов (С, группы В, РР), камполон, препараты железа, меди. Учитывая, что больные в большей или меньшей степени обезвожены, питье не следует ограничивать. Мы рекомендуем пить соки.
Об эффективности принятых мер можно судить по прибавлению в весе, исчезновению вялости, адинамии, повышению процента гемоглобина.
Большое значение в предоперационной подготовке имеет переливание крови, плазмы. Больным с резко выраженной анемией, гипотрофией 2—3-й степени следует перелить кровь 2—3 раза. Количество переливаемой крови или плазмы зависит от возраста и состояния больного.
Уже с первого дня пребывания больного в отделении ему ставят очистительные клизмы (2 раза, утром и вечером). Для очистительной клизмы применяется 1% раствор поваренной соли. Пользоваться водой нельзя. Как показали наблюдения Hiatt (1951), после клизмы пресной водой у больных может развиться шокоподобная (коллаптоидная) реакция, выражающаяся в цианозе, судорогах, потере сознания, расширении зрачков, которая может привести к смерти. На вскрытии у них находят отек мозга, легких. Hiatt в эксперименте доказал, что такая реакция организма на воду, введенную посредством клизмы в большом количестве, овязана с быстрым всасыванием большого количества гипотонической жидкости в кровь. На подобные осложнения при применении клизмы из воды указывали Т. А. Сози (1957), С. Я. Долецкий (1958), Г. Н. Раушенбах (1963), Н. М. Погулайко (1963). Пользуясь для клизм 1% раствором поваренной соли, мы каких-либо осложнений не наблюдали.
Все больные за 4—5 дней до операции получают антибиотики — мономицин или неомицин с целью подавления кишечной флоры.
Предоперационную подготовку следует строго индивидуализировать. Продолжительность подготовительного периода зависит от общего состояния больного. Если заметное улучшение не достигнуто, с операцией спешить не следует. Мы считаем, что операцию следует производить, когда максимально устранены явления интоксикации, улучшился состав периферической крови.
В связи с тем, что интоксикация у некоторых больных не уменьшается, несмотря на консервативную терапию, было предложено производить резекцию сигмовидной кишки в два этапа: 1) наложение колостомы- 2) резекция сигмовидной кишки.
Такой тактики придерживались С. Я. Долецкий (1958), Ю. Ф. Исаков (1960, 1965), Г. А. Сози (1960), И. JI. Брегадзе (1960), Swenson (1950, 1955), Bill, Creighton, Swenson (1957), Willie (1957), Richardson (1962). Они считали, что при этом уменьшается риск смертельного исхода операции. Однако опыт показал, что он возрастает при последующих этапах операции (резекция сигмовидной кишки по Свенсону—Хиатту—Пти, закрытие калового свища) и, в известной мере, от нарушения всасывания воды, так как каловый свищ рекомендуют накладывать на поперечноободочную кишку. Кроме того, после первой операции возникают иногда тяжелые осложнения, которые приводят к смертельному исходу.
