Клиническая картина и диагностика острого аппендицита - очерки гнойной хирургии у детей
Клиническая картина острого аппендицита у детей весьма вариабельна и зависит от многих факторов. Большой отпечаток на клиническое течение указанного заболевания накладывает возраст ребенка. Чем меньше ребенок, тем более вариабельны признаки острого аппендицита, тем больше при этом общих симптомов, характерных не только для воспаления червеобразного отростка (многократная рвота, разлитые боли в животе, понос, высокая температура и т. д.).
Типичное либо атипичное развитие клинического течения острого аппендицита зависит также от положения червеобразного отростка. Наибольшее число диагностических ошибок отмечается при ретроцекальном и тазовом аппендиците, когда нередко преобладают либо наслаиваются признаки, характерные для заболеваний органов мочевыводящей системы (почек, мочеточников, мочевого пузыря). Признаки, присущие острому аппендициту (локализация боли, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки), в таких случаях, наоборот, исчезают.
Клиническое течение острого аппендицита во многом определяется сроками от начала заболевания до момента осмотра ребенка, а также характером и глубиной воспалительного процесса в червеобразном отростке и за его пределами.
При установлении диагноза острого аппендицита у детей очень важно умение врача наладить контакт, особенно с маленьким ребенком, провести пальпацию передней брюшной стенки, при этом руки врача должны быть теплыми и мягкими. И, наконец, обследуя ребенка, врач должен учитывать его характер, боязнь оперативного вмешательства, желание вернуться домой и многое другое.
Обследование больного, как всегда, начинают с выяснения анамнестических данных. Эти данные получены главным образом у родителей, которые многие проявления заболевания ребенка истолковывают по-своему. Рвоту, например, они обычно расценивают как результат недоброкачественной пищи, якобы съеденной ребенком, или следствием его перекорма и др. Время появления болей, особенно у маленьких детей, нередко просматривается, а иногда неправильно оценивается, особенно если эти два признака сочетаются с поносом. У детей дошкольного и младшего школьного возраста анамнестические данные зачастую приходится собирать у воспитателей, учителей- иногда их передают со слов последних родители. В результате этого появляется много неточностей.
Таким образом, ценность данных анамнеза для диагностики острого аппендицита прямо зависит от общей педиатрической подготовки детского хирурга.
Одним из важнейших клинических признаков острого аппендицита является боль в животе. По данным М. Февра (1933), этот признак, а также напряжение мышц передней брюшной стенки являются основными симптомами острого аппендицита. М. Февр указывал, что «один из этих признаков уже говорит о необходимости оперативного вмешательства». По мнению Г. Мондора (1939), боль наблюдается у всех без исключения больных острым аппендицитом. Обычно боль появляется внезапно, среди полного здоровья, как правило, носит постоянный, реже приступообразный характер.Первоначально боль может локализоваться в эпигастральной околопупочной области либо распространяться по всему животу. По мере увеличения срока от момента заболевания интенсивность болей нарастает, они перемещаются в правую подвздошную область (боли окончательной локализации по Т. П. Краснобаеву). Характерно, что при жалобе больных на боль в эпигастрии или около пупка пальпаторно болезненность определяется в правой подвздошной области. Боли в этой области усиливаются при перемене положения, пальпации передней брюшной стенки (симптом Н. Ф. Филатова) и особенно при перфорации червеобразного отростка. Наоборот, в покое, в положении на правом боку с подогнутыми к животу ногами интенсивность боли может уменьшаться, но, как правило, она не исчезает совсем.
В. П. Вознесенский (1944), С. Д. Терновский (1959), А. И. Ленюшкин (1964) и другие авторы указывают, что при гангренозном аппендиците боль может отсутствовать вследствие гибели интрамурального нервного аппарата червеобразного отростка. Такое объяснение этого факта мы считаем неполным. Дело в том, что при гангренозном аппендиците процесс некроза далеко не всегда выражен на всем протяжении отростка. Следовательно, рецепторный аппарат отростка не всегда гибнет на всем своем протяжении. Кроме того, при такой форме аппендицита воспалительный процесс неизбежно распространяется на окружающие отросток ткани (брюшина, брыжейка, кишечные петли), рецепторный аппарат которых не может не реагировать на развивающийся здесь воспалительный процесс.
Исчезновение болей в животе, которое действительно иногда имеет место при гангренозном аппендиците, мы склонны связывать с более тяжелыми изменениями, происходящими во всем организме в результате воздействия на него микробных токсинов. Мы имеем в виду ареактивность организма, подавление его защитных механизмов, в том числе и токсическое воздействие на центральную нервную систему ребенка.
Рвота — менее постоянный и ценный симптом острого аппендицита, поскольку многие инфекционные, соматические заболевания, а также ряд хирургических патологических процессов сопровождаются рвотой. Отсутствие тошноты или рвоты, указывал М. Февр, не исключает острого аппендицита. По данным А. И. Ленюшкина, Л. А. Ворохобова, С. Р. Слуцкой (1964) из 3570 больных рвота встретилась у 68%, а у 26% отмечалась только тошнота. Рвота при остром аппендиците имеет ряд особенностей, зависящих от возраста ребенка, расположения червеобразного отростка, глубины воспалительного процесса и т. д. Обычно рвота появляется в первый день заболевания, спустя больший или меньший промежуток времени после начала болей в животе. Она бывает однократной, реже — двукратной или троекратной. Рвотные массы носят характер съеденной нищи и не имеют примеси желчи. Не связана рвота и с приемом пищи. Исключение из правила составляют дети в возрасте до 3 лет, у которых заболевание может начинаться многократной рвотой, и при частом повторении ее в рвотных массах появляется примесь желчи. У детей старшего возраста многократная рвота с примесью желчи наблюдается при перитонитах. При тазовом, ретроцекальном положении червеобразного отростка она часто отсутствует и появляется только при вовлечении в воспалительный процесс брюшины.
Кроме названных двух симптомов (боль и рвота), появление которых учитывается главным образом по данным анамнеза, в диагностике острого аппендицита большое значение имеет анализ как общих, так и местных признаков- по совокупности этих признаков следует вести диагностику заболевания.
К общим признакам относятся общее состояние ребенка, вид языка, отправление кишечника, повышение температуры, ускорение пульса и др., к местным — состояние и напряжение мышц передней брюшной стенки, провоцированная боль при пальпации и другие симптомы, характеризующие раздражение брюшины. И, наконец, в условиях стационара при диагностике острого аппендицита учитываются результаты исследования крови, а при необходимости проводится рентгенологическое обследование.
Общее состояние больного при остром аппендиците в начале заболевания в целом страдает мало. Дети более старшего возраста обычно приходят в поликлинику самостоятельно. В отдельных случаях общее состояние больного мало нарушено и в том периоде заболевания, когда в отростке уже имеет место достаточно ярко выраженный деструктивный процесс. Мы наблюдали 12-летнего мальчика, который за 2 часа до перфорации развлекался, подпрыгивая на пружинном диване.
При явлениях перитонита общее состояние больного быстро и прогрессивно ухудшается. Это связано с нарастающей интоксикацией, нарушением сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительных систем, водного, белкового и солевого обменов.
Язык иногда обложен белесоватым налетом- при тяжелых, деструктивных формах (особенно при перитоните) язык сухой как «щетка», обложен «коричневым налетом.
В деятельности кишечника характерных для острого аппендицита отклонений не отмечается.
Задержка стула, по данным М. Д. Терновского (1959), имеет место у 26% больных, понос — у 10%- у остальных больных деятельность кишечника была нормальной.
Состояние температурной реакции при остром аппендиците имеет ряд особенностей, связанных с возрастом ребенка и глубиной воспалительного процесса. У маленьких детей чаще отмечается высокая температура (38—39°), у старших — субфебрильная. При запущенных формах острого аппендицита и наличии осложнений у детей всех возрастных групп температура повышается до 38—39° и более. Однако строгого параллелизма между повышением температуры и глубиной паталогоанатомических изменений в червеобразном отростке не существует. Так, при катаральном аппендиците может быть высокая температура, а при гангренозном, перфоративном аппендиците — нормальная либо субфебрильная. Снижение температуры до субнормальной нередко указывает на длительность заболевания, наличие разлитого перитонита, ареактивность организма.
Особенно ценным является симптом «ножниц», т. е. расхождение между высотой подъема температуры и частотой пульса. Известно, что при повышении температуры на 1 градус частота пульса увеличивается на 10 ударов в минуту. При остром аппендиците при относительно невысокой температуре (37—37,2°) частота пульса у детей достигает 120—140 ударов в минуту. С. Д. Терновский (1959) указывает, что симптом «ножниц» может служить не только ценным диагностическим, но и важным прогностическим признаком острого аппендицита. Расхождение между частотой пульса и температурой наиболее четко выражено при перитоните. Однако
достаточно часто оно встречается и при отсутствии явлений перитонита. По нашим данным, этот признак имел место у 67% больных, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита.
При анализе состояния пульса следует обращать внимание не только на его частоту, но и на его наполнение. Плохое наполнение и аритмия свидетельствуют о запущенности процесса, наличии тяжелой интоксикации.
Одним из самых важных и постоянных признаков острого аппендицита у детей является непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки. С. Д. Терновский (1959) писал, что отсутствие этого признака сразу же ставит под сомнение диагноз острого аппендицита. В. П. Вознесенский (1944) высказывался еще более категорично. По его мнению, «нет аппендицита там, где отсутствует указанный признак, и есть там, где имеется налицо защитное напряжение правой подвздошной впадины».
Отмечая большее значение защитного напряжения мышц передней брюшной стенки при диагностике острого аппендицита, мы считаем необходимым указать, что выявление eгo у детей имеет особенности. У маленьких детей, а также у капризных ребят старшего возраста можно натолкнуться на сознательно созданное, активное напряжение как результат негативной реакции ребенка на исследование (боязнь усиления боли и т. д.). Особенно важно помнить, что у детей непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки выражено всегда менее четко, чем у взрослых. Подчеркивая это, Т. П. Краснобаев (1935) писал, что этот признак у детей неяркий, носит «тестообразный» характер и определить его можно лишь при сравнительной пальпации правой и левой подвздошных областей. Лучшим методом обнаружения указанного признака является вначале поглаживание, затем поверхностная пальпация всей кистью и только потом более глубокая, но также щадящая пальпация одновременно правой и левой руками подвздошных областей. При недостаточно четком впечатлении необходимо провести повторный осмотр и пальпацию живота. У маленьких детей напряжение мышц передней брюшной стенки нередко выявляют только во время сна.
Мы в подобных случаях пользуемся также пальпацией передней брюшной стенки в положении ребенка сидя на руках у матери. Врач располагается со стороны спины ребенка и кладет руки на область правой и левой подвздошной впадин, сохраняя это положение до тех пор, пока ребенок не успокоится. После этого проводится вначале поверхностная, а затем более глубокая сравнительная пальпация правой и левой подвздошных областей, позволяющая установить симптом Филатова и напряжение мышц передней брюшной стенки.
В начальных фазах заболевания непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки едва уловимо. В последующем выраженность его возрастает. Однако «доскообразного» живота, столь часто отмечаемого у взрослых, у детей почти не бывает.
По зоне распространения различают локализованное и разлитое напряжение мышц передней брюшной стенки, что нередко соответствует распространенности процесса. Однако у детей в возрасте моложе 3 лет нередко имеется разлитое напряжение даже в начальных фазах заболевания. У детей старшего возраста защитное напряжение мышц, как правило, локализуется в правой подвздошной области- при нарастании явлений перитонита оно становится разлитым. При тазовом, ретроцекальном, подпеченочном расположении червеобразного отростка напряжение мышц определяется соответственно справа над лобком, сбоку или сзади либо в области правого подреберья. Уловить его в подобных случаях можно лишь при очень внимательном и повторном осмотре больного.
Заканчивая характеристику важнейшего клинического признака при остром аппендиците — непроизвольного сокращения мышц передней брюшной стенки, отметим, что и он не является абсолютным. И дело не только в том, что в ряде случаев достаточно сложно установить наличие этого признака (следовательно, он может быть не обнаружен там, где выражен очень слабо), но и в том, что у ряда больных с острым аппендицитом его может не быть совсем. И. К. Ахунбаев (1949), В. П. Вознесенский (1944) и другие авторы указывают, что защитное напряжение мышц передней брюшной стенки определяется у 61,2—70,6% детей с острым аппендицитом. По нашим данным, он полностью отсутствует у 20—25% больных.
Это объясняется прежде всего тем, что при некоторых локализациях острого аппендицита (ретроцекальном, тазовом) в силу особенностей расположении отростка явлений раздражения брюшины в начале развития воспалительного процесса не возникает. Следовательно, отсутствие одного из самых ведущих симптомов острого аппендицита при наличии других его признаков, хотя и менее важных и постоянных, не может исключить диагноза острого аппендицита. Вот почему здесь уместно привести слова Г. Мондора (1939): «Симптомы нужно не считать, а взвешивать».
При пальпации передней брюшной стенки важным является также определение симптома Филатова — усиление болезненности в правой подвздошной области. Для выявления этого признака пальпацию начинают в левой подвздошной области, проводя ее ретроградно ходу толстой кишки. В правой подвздошной области ребенок отмечает усиление боли по сравнению с той, которая была до пальпации. Иногда, особенно в начальных фазах заболевания, боль локализуется ребенком в околопупочной, эпигастральной областях, а при пальпации она обнаруживается в правой подвздошной области.
При исследовании маленьких детей болезненность определяется по гримасе боли, появляющейся на лице ребенка, крику, дыхательной реакции либо отталкиванию пальцев врача рукой. Успех при выявлении симптома Филатова, как и защитного напряжения мышц передней брюшной стенки, зависит от того, насколько врач вообще умеет вести обследование детей.
Во всех руководствах и монографиях, посвященные вопросам острого аппендицита у детей, не случайно большое внимание отводится методике пальпации. Неумелая, грубая пальпация у ребенка может вызвать произвольное напряжение мышц передней брюшной стенки и тем самым ввести в заблуждение врача. Пальпация, начатая с правой подвздошной области, усиливает болезненность и лишает возможности произвести сравнительную пальпацию и тем самым выявить симптом Филатова.
К местным признакам острого аппендицита относят также форму живота и его участие в акте дыхания. Однако этот признак весьма нехарактерный. У большинства детей живот обычной формы и в акте дыхания участвует. Отставание травой половины живота, отмеченное В. П. Вознесенским, практического значения, с нашей точки зрения не имеет, поскольку этот признак бывает не всегда, а определение его носит довольно субъективный характер. При формирующемся либо сформировавшемся инфильтрате иногда видна асимметрия передней брюшной стенки.
При пальпации передней брюшной стенки следует обращать внимание на наличие других симптомов раздражения брюшины, в частности на симптом Щеткина — Блюмберга. Его определяют после выявления симптома Филатова и непроизвольного защитного напряжения мышц передней брюшной стенки. Для этого врач постепенно и мягко погружает вглубь пальцы, а затем быстрым движением убирает их. В момент отнятия руки происходит значительное раздражение нервных рецепторов воспаленной брюшины, вследствие чего боль в правой подвздошной области резко усиливается. Это выражается гримасой боли, двигательным беспокойством, попыткой ребенка согнуться, привести ноги к животу, криком, а дети старшего возраста сами говорят об усилении боли.
Симптом Щеткина — Блюмберга не только уточняет, подтверждает диагноз острого аппендицита, но и свидетельствует о том, что воспалительный процесс вышел за пределы червеобразного отростка.
Заканчивая описание местных проявлений острого аппендицита, мы не считаем возможным обойти молчанием так называемые именные признаки и болезненные точки, к которым нередко прибегают при обследовании взрослых больных (Мак Бурнея, Ланца, Ровзинга и др.). Определение этих признаков в детском возрасте не только не облегчает диагностику, но, наоборот, может затруднить ее, так как выявление болезненности в той или иной точке связано с глубокой пальпацией одним или двумя пальцами, которая производится в зоне воспаления. Естественно, что это не может не вызвать негативного отношения ребенка к врачу, нарушения установившегося контакта, а следовательно, усложняет дальнейшее обследование больного.
Кроме выявления симптомов, в сомнительных случаях острого аппендицита прибегают к другим дополнительным методам обследования. Из них наиболее часто проводят ректальное исследование. Методика его у детей имеет особенности. Ректальное исследование относится к числу неприятных болезненных методов, а поэтому осуществлять его следует мягко, осторожно и в конце обследования. С целью максимального снижения болезненности палец нужно вводить медленно, постепенно, преодолевая силу сфинктера. После введения пальца на достаточную глубину бимануально обследуют переходную складку брюшины, дугласова пространства. При воспалительном процессе в червеобразном отростке и за его пределами старшие дети указывают на боль справа либо посередине. Маленькие дети при осмотре в этих областях реагируют усилением крика. Пальпация слева безболезненна. Наряду с этими субъективными данными можно определить инфильтрацию переходной складки брюшины, инфильтрат либо абсцесс дугласова пространства. В последних случаях передняя стенка прямой кишки выпячивается в большей или меньшей степени в просвет ее- иногда ампула полностью заполнена инфильтратом. Консистенция инфильтрата плотная- при наличии абсцесса в центре его определяется флюктуация. При явлениях перитонита и парезе кишечника раздутые петли заполняют всю брюшную полость, включая дугласово пространство. В подобных случаях также пальпаторно определяется нависание передней стенки прямой кишки, однако консистенция его будет мягкой.
Бимануальное исследование позволяет установить инфильтрацию тканей в зоне воспаления, наличие плотного инфильтрата, способствует выявлению других патологий (инвагинат, опухоль и др.).
Картина крови при остром аппендиците не имеет специфических изменений и характерна для любого гнойно-воспалительного процесса. В начальных фазах заболевания, как правило, отмечается лишь увеличение количества лейкоцитов. В дальнейшем отмечаются изменения со стороны формулы крови: анэозинофилия, относительный нейтрофилез, появление незрелых клеток. Ускорение РОЭ появляется также в более поздних стадиях либо при осложненных формах аппендицита, при перитоните.
В комплексе с клиническими данными важным при диагностике острого аппендицита является повторное исследование крови, которое позволяет судить о динамике развития воспалительного процесса. В послеоперационном периоде повторное исследование крови может оказать ценную услугу в выявлении возможных осложнений.
Однако строгого параллелизма между тяжестью заболевания, глубиной патологоанатомических изменений в червеобразном отростке и количеством лейкоцитов не существует. При катаральном аппендиците может быть как высокий, так и умеренный лейкоцитоз, а при перфорации червеобразного отростка, при наличии разлитого перитонита — лейкопения либо нормальное количество лейкоцитов. В подобных случаях большую ценность представляют изменения со стороны формулы крови, где отчетливо выявляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Такая картина свидетельствует о запущенности процесса, тяжелой интоксикации, снижении реактивности организма, плохом прогнозе.
К дополнительным методам исследования относится рентгеноскопия либо рентгенография органов грудной и брюшной полостей. Этот метод применяется тогда, когда после выяснения и уточнения всех предыдущих признаков остаются сомнения в правильности диагноза. Рентгенологическое исследование органов трудной полости помогает исключить воспалительный процесс в легких, имеющий достаточное количество характерных симптомов, сходных, однако, с некоторыми проявлениями острого аппендицита.
Особенности клинического течения острого аппендицита у детей в возрасте моложе 3 лет
Диагностика острого аппендицита у детей первых 3 лет жизни особенно сложна. Это объясняется уже описанными анатомо-физиологическими особенностями детского организма, которые в этом возрасте представлены особенно ярко.
Отсюда и значительная частота случаев ошибочной диагностики у детей данной возрастной группы. Определенное значение при этом имеет также тот факт, что многие врачи забывают о возможности возникновения у маленьких детей острого аппендицита потому, что это заболевание у них действительно встречается нечасто.
Летальность при остром аппендиците у детей первых лет жизни, по данным А. И. Ленюшкина, Л. А. Ворохобова, С. Л. Слуцкой (1964), в 60 раз выше, чем у более старших детей. Эти авторы полагают, что острый аппендицит у детей в возрасте моложе 3 лет начинается с относительно легкого недомогания, на которое родители или врач должным образом не реагируют.
В. П. Вознесенский (1944), М. И. Кокочашвили (1952), С. Д. Терновский (1959) считают характерным для острого аппендицита у детей вообще и в возрасте первых 3 лет жизни в частности острое начало. Результаты анализа материалов нашей клиники за 18 лег, проведенного нашим сотрудником И. З. Свердловым, также свидетельствуют об остром начале острого аппендицита у детей в возрасте моложе 3 лет. В дальнейшем он развивается атипично. У детей первых месяцев жизни диагноз, как правило, ставится только на операционном либо на секционном столе. У детей в возрасте старше года возможна правильная дооперационная диагностика. В этом случае принято выделять два наиболее типичных варианта. При первом варианте отмечается острое начало и такое же бурное продолжение. По материалам В. П. Вознесенского (1944), С. Д. Терновского (1959), а также по нашим наблюдениям, при таком течении тяжелые изменения в червеобразном отростке вплоть до развития перфорации и перитонита могут наблюдаться уже через 10—12 часов от начала заболевания. Второй вариант острого аппендицита характеризуется волнообразным течением. С. Д. Терновский и А. И. Ленюшкин объясняют особенности такого развития воспалительного процесса в червеобразном отростке рано начатым лечением и вследствие его уменьшением интоксикации, коррекцией водно-солевого и других видов обмена, воздействием на микрофлору, предпринятом в связи с неправильно поставленным диагнозом. После непродолжительного периода кажущегося благополучия вновь наступает быстрое ухудшение состояния здоровья ребенка, вызванное уже генерализацией гнойно-воспалительного процесса.
Из данных, сообщенных родными о начале заболевания и его характере, выясняется, что до того здоровый ребенок становится капризным, плачет, отказывается от еды, охотно ложится в постель. Чаще лежит спокойно на правом боку с подогнутыми к животу ногами. В тех случаях, когда ребенок засыпает, сон его вследствие возникающих болей бывает непродолжительным. Дети в возрасте 2—3 лет могут указывать на боль в животе, однако выяснить ее характер, начало и локализацию удается редко. Лишь при тщательно собранном анамнезе, анализе полученных данных, а также на основании дальнейшего объективного исследования ребенка удается определить распространенность болевой реакции, ее постоянный либо приступообразный характер. По данным нашей клиники, в подавляющем большинстве случаев наблюдались постоянные боли- значительно реже они были приступообразными либо схваткообразными.
Таким образом, особенностью данного симптома у детей первых 3 лет жизни является то, что болевой фактор в большинстве случаев обнаруживает врач- больной о нем не сообщает, поэтому ценность указанного признака уменьшается, хотя его постоянство и не вызывает сомнений.
Вслед за болью появляется рвота, которая в отличие от рвоты у детей старшего возраста бывает 2—3-кратной. Многократная рвота, по нашим материалам, наблюдалась у 40,2% больных. У 25% заболевших детей рвота отсутствовала, в некоторых случаях даже при явлениях разлитого перитонита. Причину такой особенности нам установить не удалось. Итак, хотя рвота и не является ведущим симптомом острого аппендицита, но она должна вызывать большую настороженность, а следовательно, как симптом имеет большое практическое значение. Повторная, многократная рвота, чаще `расцениваемая родителями как результат нарушения пищевого режима, и заставляет обращаться за помощью к врачу.
Значение рассматриваемого признака увеличивается в тех случаях, когда вслед за рвотой у ребенка повышается температура. В начальных фазах заболевания она колеблется от 37,1 до 38°, по мере дальнейшего развития воспалительного процесса повышается до 39° и более. Однако строгого параллелизма, как и у детей старшего возраста, здесь не имеется. Так, например, у 7,2% наших больных с деструктивным аппендицитом температура была нормальной, у 11,3% больных с катаральными формами воспаления колебалась от 38 до 39°. Однако чаще отмечается умеренное повышение температуры (у 50,5% больных), реже (у 34,3% больных) температура оказывается высокой.
Наши наблюдения свидетельствуют о том, что нормальная температура наблюдается либо при очень раннем обращении ребенка, либо, наоборот, при запущенных формах острого аппендицита, наличии разлитого гнойного перитонита, сопровождающегося снижением защитных механизмов ребенка, его ареактивностью.
Важным симптомом у этой группы больных является расхождение между частотой пульса и температурой. Этот признак выявлен нами у 46,2% больных. При деструктивных формах аппендицита, наличии перитонита пульс колеблет-ся от 140 до 150 ударов минуту, а в запущенных случаях его нередко невозможно сосчитать. Наряду с учащением пульса изменяется -его наполнение, напряжение- иногда отмечается аритмия. Частый, мягкий пульс, плохое его наполнение свидетельствуют о тяжелой интоксикации и глубоких нарушениях со стороны сердечно-сосудистой системы и одновременно являются плохим прогностическим признаком.
Особенно четко симптом «ножниц» проявляется у детей в возрасте 2—3 лет при перфоративной форме аппендицита, наличии перитонита (у 70%). У детей в возрасте до года расхождения между пульсом и температурой не отмечалось даже при явлениях разлитого перитонита, что следует связать с анатомо-физиологическими особенностями этого возраста. Известно, что у детей в возрасте до года частота пульса колеблется от 120 до 140 ударов в минуту. Таким образом, при повышении температуры даже на 1° пульс едва возможно сосчитать.
К особенностям течения острого аппендицита у детей в возрасте до 3 лет нередко относят наличие жидкого стула, дизурические расстройства. Частота их, по данным различных авторов, колеблется от 10 до 25—30%. По нашим материалам, жидкий стул имел место у 15,1%, дизурические явления — у 7,2% больных.
Так как перечисленные выше симптомы встречаются при разнообразных соматических и инфекционных заболеваниях, практическая ценность их при аппендиците, как уже указывалось, снижается.
Из местных признаков острого аппендицита у маленьких детей наиболее постоянными являются боль при пальпации и напряжение мышц передней брюшной стенки. Однако определение их у малышей весьма сложно в связи с особенностями психики ребенка, двигательным беспокойствoм и возбуждением его при осмотре. Поэтому от врача требуется терпеливое выжидание. Особенно важно установить должный контакт с маленьким пациентом, успокоить его и только после этого приступить к пальпации передней брюшной стенки. Пальпация вначале поверхностная, а затем глубокая должна проводиться мягкими теплыми руками, очень нежно. Ввиду того что напряжение мышц передней брюшной стенки у детей носит «тестообразный» характер, определить его можно только при сравнительной пальпации правой и левой подвздошных областей. Наличие болезненности устанавливают по гримасе, возникающей на лице ребенка, изменению крика при пальпации правой подвздошной области, отталкиванию рук врача и т. д.
Однако рассмотренные выше приемы далеко не всегда обеспечивают надежный осмотр ребенка. В связи с этим предложен ряд методов, позволяющих установить наличие болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки. Один из них нами уже описан (осмотр на руках матери). При неэффективности его прибегают к пальпации передней брюшной стенки во сне. В этих условиях, как показали исследования А. Ф. Дронова, С. Е. Февра (1928), В. Н. Зиновьева (1958), Г. В. Чистовича (1958), а также наши наблюдения, непроизвольное сокращение мышц передней брюшной стенки сохраняется и более легко определяется. При пальпации правой подвздошной области спящего ребенка у него появляется двигательное беспокойство, иногда ребенок просыпается в связи с усилением боли. Чтобы ребенок вновь заснул и можно было продолжать его осмотр, А. В. Дронов, Е. Г. Болес, К. И. Претон (1959), С. И. Климанский (1961), О. И. Землякова (1960) и другие авторы предлагают вводить хлоралгидрат в прямую кишку или давать больному кратковременный наркоз, во время которого непроизвольное `сокращение мышц передней брюшной стенки, как известно, сохраняется. Естественно, что в таких условиях облегчается и осмотр ребенка. Эти приемы позволяют не только отличить рефлекторное напряжение от искусственного, активного, по и получить достоверные данные о частоте пульса, дыхания, определить наличие симптома Щеткина — Блюмберга. Четко выраженное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки было нами обнаружено у 60,1% и нечеткое — у 22,3% больных детей- отсутствовало оно у 17,6% детей.
Положительный симптом Щеткина — Блюмберга при остром аппендиците в группе детей в возрасте моложе 3 лет наблюдался у 40,3%- у 11,6% он был сомнительным, у остальных не выявлялся. Анализ приведенных данных показал, что симптом Щеткина — Блюмберга был положительным не только при перитонитах, но и при деструктивных аппендицитах. При запущенных перитонитах, сопровождавшихся явлениями тяжелой интоксикации, этот симптом, как и напряжение мышц передней брюшной стенки, не обнаруживался. Единственным признаком в подобных случаях является вздутый живот с резким снижением или полным отсутствием перистальтических шумов.
Лабораторные исследования крови, мочи и кала у детей этой возрастной группы имеют вспомогательное значение. Вместе с тем динамика их показателей может оказать ценную услугу при диагностике. Повышенный лейкоцитоз в пределах от 10000 до 20 000 отмечен нами у 64,2% больных. Очень высокие показатели имелись у 17,5%- у остальных детей повышенного лейкоцитоза не наблюдалось. Однако у детей в возрасте моложе 3 лет, как и у детей старших возрастных групп, строгого параллелизма между высотой лейкоцитоза и тяжестью заболевания не существует. Так, например, у 20,7% наших больных (при катаральных изменениях в червеобразном отростке лейкоцитоз колебался от 13 000 до 28000.
Изменения со стороны мочи (появление белка, эритроцитов, лейкоцитов) мы обнаружили у 12,3% детей. Наиболее часто эти явления были связаны с перитонитом либо тазовым расположением червеобразного отростка и после аппендэктомии и выздоровления детей быстро исчезали.
Жидкий стул отмечен у 15,1% больных. Копрологически определялись эритроциты и лейкоциты, однако количество их было небольшим. Эти явления мы связываем не только с воспалительным процессом в брюшной полости, но и с раздражением слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок часто производимыми гипертоническими клизмами.
К особенностям острого аппендицита у маленьких детей следует отнести выявляемое иногда несоответствие тяжести патологоанатомических изменений в червеобразном отростке и общего состояния ребенка. Иногда самочувствие ребенка остается хорошим даже при перфоративных аппендицитах, перитонитах. Однако так же быстро у них наступает ухудшение общего состояния вплоть до (развития коллапса либо токсического шока, из которых вывести больных чрезвычайно трудно.
Приведенные особенности течения острого аппендицита у детей моложе 3 лет свидетельствуют о том, что как общие, так и местные признаки данного заболевания у этих детей бывают скудными, стертыми и выявляются с большими затруднениями. Именно поэтому при диагностике острого аппендицита у маленьких детей чаще приходится пользоваться дополнительными методами исследования. Мы имеем в виду ректальное исследование, рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной и брюшной полостей. В нашей клинике наряду с этим проводится сравнительное измерение температуры в подмышечной области и прямой кишке. Эти измерения показали, что при воспалительном процессе в брюшной полости разница в температуре достигает 1—1,5°, а иногда и 2°.
Выше уже говорилось, что клиника острого аппендицита у детей всех возрастных групп в определенной мере зависит от расположения червеобразного отростка в брюшной полости.
