Лечение бронхоэктатической болезни - очерки гнойной хирургии у детей
Лечение. Активное участие хирургов в лечении бронхоэктатической болезни явилось одним из важных этапов в изучении данной проблемы. Опыт нашей клиники и учреждений Москвы, Ленинграда, Горького, Саратова свидетельствует о том, что оперативное лечение прочно вошло в жизнь. В настоящее время ни у кого не возникает сомнения в целесообразности и эффективности его применения у детей.
Показания к хирургическому лечению. Отечественными и зарубежными хирургами накоплен значительный опыт по оперативному лечению бронхоэктатической болезни у детей. В ряде лечебных учреждений результаты этого вида лечения изучены с помощью современных методов исследования у большого числа больных через 3—10 лет после хирургического вмешательства. Получены новые данные при морфологическом и гистохимическом изучении удаленных во время оперативного вмешательства легких и т. д. Анализ этих результатов позволяет подвергнуть критике ранее рекомендованные показания к хирургическому лечению бронхоэктазий у детей.
При определении показаний к хирургическому лечению решающими факторами являются распространенность патологического процесса, эффективность консервативного лечения, возраст больного ребенка, генез развития бронхоэктатической болезни.
Распространенность патологического процесса. Односторонний процесс (в большинстве случаев слева) наблюдался у 69% детей. Чаще изменения обнаруживались в базальных сегментах нижней доли, что, по-видимому, обусловлено особенностью ее дренажной функции. По нашим данным, шестой сегмент нижней доли слева у 36% больных остается непораженным. Сегменты верхней и средней долей поражаются значительно реже (у 2%). Большинство хирургов связывают это с менее активным участием указанных долей в дыхательных движениях и с меньшим развитием легочной паренхимы в отличие от нижней доли. Патологический процесс при одностороннем поражении чаще локализовался и захватывал 5 из 9 сегментов слева и 10 сегментов — справа. При двустороннем заболевании в большинстве случаев поражаются обе нижние доли, т. е. 9 сегментов, значительно реже — 10 сегментов и более (под нашим наблюдением находилось только 29 детей с поражением более 13 сегментов).
Трудности, возникающие при лечении взрослых больных с двусторонними бронхоэктазами, общеизвестны. Особые ситуации складываются при диагностировании этого заболевания у детей.
Отсутствие разработанных показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству оправдывает выделение этого тяжелого страдания в особую главу торакальной хирургии детского возраста. По нашим данным, двусторонние бронхоэктазы наблюдаются у 30% общего числа больных с этой патологией. Одинаково часто мы диагностируем их у детей младшего и старшего возраста. Примерно в половине наблюдений патоморфологически подтвержден порок развития бронхолегочной системы.
Как показывает опыт, диагноз двусторонних бронхоэктазов еще не является безусловным показанием к операции. Решающее значение при выборе метода лечения приобретают клиническое течение заболевания его продолжительность, эффективность консервативной терапии, возраст больного и результаты функционального исследования.
Основываясь на собственном опыте лечения бронхоэктатической болезни у детей всех возрастов, мы различаем рассеянную (мозаичную) и локализованную формы заболевания. Существенное значение имеет приобретенный или врожденный характер поражения.
Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству служат тяжелое клиническое течение заболевания с выраженным синдромом гнойной интоксикации- отсутствие длительных периодов ремиссии- бесперспективность консервативной терапии, доказанная бронхографией в динамике- прогрессирование заболевания с распространением воспалительного процесса на другие отделы легких- отставание ребенка в физическом развитии. Предпочтение следует отдавать локализованным формам поражения.
Вопрос об оптимальной границе резекции легочной ткани дискуссионный, особенно при двустороннем поражении, когда воспалительный процесс захватывает более 9—10 сегментов. Исследование функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы в катамнезе после резекции 12—13 сегментов дает нам основание согласиться с мнением отдельных хирургов, что наличие непораженных 6 сегментов легочной ткани в значительной степени компенсирует функцию удаленных сегментов. Однако у большинства таких больных выявляются значительные нарушения функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности (К. С. Ормантаев, 1970). Поэтому к обширной резекции (12—13 сегментов) необходимо прибегать только по абсолютным показаниям и при полной уверенности в отсутствии патологии в оставляемых сегментах легкого. Поражение 14 сегментов и более служит противопоказанием к хирургическому лечению.
При определении показаний к оперативному вмешательству необходимо учитывать степень поражения бронхиального дерева и легочной ткани. Мешотчатая форма бронхоэктазов не оставляет сомнений в необходимости операции.
Много споров вызывают изолированные цилиндрические бронхоэктазы и так называемый деформирующий бронхит, который в большинстве случаев обнаруживается на стороне поражения легкого. Одни хирурги придерживаются радикального направления, предлагая шире прибегать к удалению этих сегментов, так как считают, что консервативная терапия безрезультатна.
На основании результатов собственных исследований мы убедились, что в настоящее время нет достаточно аргументированных данных, свидетельствующих о неэффективности консервативной терапии изолированных цилиндрических бронхоэктазов и деформирующего бронхита. Рассматривать эти поражения бронхов как необратимый процесс нам представляется преждевременным. Необходимо дальнейшее накопление фактов.
Другие хирурги в последние годы стали шире прибегать к удалению лимфатических узлов и ангиолизу сосудов корня цилиндрически расширенного или деформирующего бронха. Мы осуществляли этот вид вмешательства только при наличии изолированных расширений и деформирующего бронхита в соседних сегментах. Лимфаденэктомия и ангиолиз сосудов способствуют улучшению проходимости сосудов и усилению их перистальтики. Однако результаты этого вида терапии еще рано оценивать и применять его как специальный метод лечения изолированных цилиндрических бронхоэктазов или деформирующего бронхита при отсутствии другой патологии в легком едва ли целесообразно.
Наконец, третья группа хирургов рекомендует при данной патологии не торопиться с оперативным вмешательством. Мы убедились, что деформирующий бронхит и изолированные единичные цилиндрические бронхоэктазы чаще наблюдаются у детей с двусторонним или распространенным односторонним поражением, когда сохранение каждого сегмента имеет важное значение для растущего организма. В результате накопленного опыта мы в последние годы стали стремиться к максимальному сохранению этих сегментов с обязательным проведением в течение длительного срока комплексной терапии в клинике и специализированном санатории. Отдаленные результаты лечения, изученные у этих детей, дают основание утверждать, что при широком применении современной комплексной терапии у большинства детей значительно улучшается функция бронхов, что свидетельствует об обратимости в них патологического процесса. Скорость его зависит от степени деструкции бронха, площади поражения, характера осложнения в послеоперационном периоде и качества проводимого после вмешательства лечения.
При синдроме средней доли мы обнаруживали вовлечение в патологический процесс базальных сегментов нижней доли (в виде деформирующего бронхита и изолированных цилиндрических бронхоэктазов). Удаление средней доли, лимфаденэктомия и ангиолиз сосудов в области корня легкого благоприятно влияли на дальнейшее течение сопутствующего деформирующего бронхита.
Экономная резекция, преследующая максимальное сохранение легочной ткани, — наиболее рациональное направление, особенно для растущего организма.
Оценка эффективности консервативной терапии. Консервативная терапия должна включать рациональный комплекс различных мероприятий, проводимых в определенной последовательности с учетом возраста ребенка и формы бронхоэктазов. Эффективность ее зависит прежде всего от правильной организации. В комплекс мероприятий должны входить бронхоскопический дренаж, интратрахеальное введение протеолитических ферментов, лечебная физкультура, постуральный режим, ионогальванизация, антибактериотерапия по показаниям, санаторный режим.
Для проведения бронхоскопии возрастных противопоказаний нет. Это исследование осуществляем под наркозом 1—2 раза в неделю. Количество бронхоскопий зависит от формы бронхоэктазов (от 5 до 25—30): чем «влажнее» легкое, тем дольше выполняется бронхоскопия. После механической санации бронхов улучшаются показатели внешнего дыхания, сердечно-сосудистой деятельности. Постуральный дренаж наиболее результативен у детей старшего возраста. Хороший терапевтический эффект мы наблюдали при аэротерапии с химотрипсином (химопсин) и новым отечественным антибиотиком тетрациклинового ряда (морфоциклин), а также при назначении электрофореза с эуфиллином (диафиллин) и ультразвуковой ингаляции.
В последние годы часто обсуждался вопрос о целесообразности применения антибиотиков при наличии устойчивых к ним штаммов микробов в мокроте. По нашим данным, флора зева, мокроты, бронхов соответствует флоре пунктата легочной ткани и лимфатических узлов. У большинства больных высевался стафилококк, не чувствительный ко многим антибиотикам. Важную роль в проведении комплексной терапии необходимо отводить санаторному лечению. Наш опыт совместной работы с санаторием «Отрадное» убеждает в правоте этого. Таким образом, схема «санаторное лечение — специализированное пульмонологическое учреждение — вновь санаторное лечение» является одним из основных звеньев лечения детей с бронхоэктатической болезнью. Длительность консервативной терапии зависит от формы бронхоэктазов: при мешотчатой форме оно продолжается 2—3 месяца в качестве предоперационной подготовки, при цилиндрических бронхоэктазах и деформирующем бронхите — от 4—6 до 10—12 месяцев. При безуспешности мы прибегаем к бронхографии для определения морфологической структуры бронхов. При улучшении состояния бронхов продолжаем лечение до 10—12 месяцев, а иногда и больше, периодически контролируя его эффективность с помощью бронхоскопического и бронхографического исследования. При отсутствии улучшения продолжает терапию еще 2—3 месяца и только в случае полного отсутствия эффекта предлагаем хирургическое вмешательство.
Возраст ребенка. В последние годы ряд зарубежных авторов рекомендуют не прибегать к оперативному лечению бронхоэктатической болезни у детей моложе 12—14 лет. По их данным, в пубертатный период развития ребенка в пораженных бронхах и легочной ткани происходят значительные изменения в сторону улучшения. Мы не можем согласиться с подобными утверждениями. Под нашим наблюдением находилось 78 детей в возрасте 12—15 лет с брнхоэктатической болезнью. При клинико-рентгенологическом обследовании у 54 из них обнаружена мешотчатая форма. Дети были оперированы. Морфологическое исследование удаленных частей легкого подтвердило клинический диагноз — был обнаружен резко выраженный панбронхит с перибронхитом и пневмосклерозом. Рассчитывать на обратимость этого морфологического субстрата едва ли возможно.
Известен и другой факт: до 60% взрослых больных, оперированных по поводу бронхоэктатической болезни, страдали этим заболеванием еще в раннем детстве, что также противоречит утверждению об обратимости патологического процесса у детей в период полового созревания. Следовательно, отказ от хирургического лечения у больных моложе 12—14 лет может служить одной из причин увеличения числа обширных резекций легкого, намного ухудшающих развитие растущего детского организма.
Определенный интерес вызывает дискуссия о показаниях к хирургическому вмешательству при бронхоэктатической болезни у детей младшего возраста. Осторожное отношение к операциям обусловливается значительными трудностями определения у них границ патологии легкого, связанных с мозаичным типом поражения бронхиального дерева, большой частотой пороков развития бронхов и паренхимы и т. д. В то же время нельзя не учитывать и других факторов: 1) отсутствия волевых качеств у ребенка, слабости кашлевого толчка, узости просвета трахеобронхиального дерева, слабости эластического каркаса всего легкого, характерных для ранней возрастной группы, что затрудняет применение эффективной консервативной терапии- 2) вирусной и аденовирусной инфекций, наиболее часто возникающих у этих детей и значительно утяжеляющих течение бронхоэктатической болезни- 3) стремления осуществить более прогрессивные сегментарные резекции легкого на ранних стадиях заболевания. Поэтому вопрос о показаниях к операциям у детей младшей возрастной группы должен решаться только при комплексном всестороннем исследовании педиатра и хирурга. Опыт Института педиатрии АМН СССР позволяет рекомендовать хирургическое лечение у этих детей только при полной убежденности в отсутствии успеха от консервативной терапии и наличии данных, свидетельствующих о распространении патологического процесса в легком. Основной принцип детской хирургии — раннее вмешательство для предупреждения распространения патологического процесса — при данной патологии требует пересмотра.
Генез бронхоэктатической болезни. Мы согласны с теми хирургами, которые утверждают, что эффективность хирургического лечения во многом зависит от достоверности установления отсутствия или наличия у больного порока развития легкого. По данным разных авторов, порок развития наблюдается у 3,4—40% (по нашим данным, у 10%). Столь большой диапазон обусловлен отсутствием единой точки зрения на Клинико-рентгено-морфологическую трактовку порока. Если придерживаться мнения ряда хирургов и морфологов о наличии двух видов пороков развития — с выраженными изменениями со стороны всех элементов легочной ткани и бронхов и тех, которые не обязательно проявляются в течение жизни человека, то становится ясной вся сложность проблемы разработки показаний к операциям, определения их объема и сроков осуществления. На основании результатов собственных исследований мы считаем, что при обнаружении порока первого вида, который в большинстве своем захватывает долю легкого или все легкое, хирургическое вмешательство показано в срок выявления его независимо от возраста ребенка. При втором виде порока, характеризующемся мозаичностью поражения бронхиального дерева, показания к хирургическому лечению определяются величиной площади порока развития и степенью поражения бронхов. При отсутствии мешотчатой формы поражения бронхов, наличии мозаичности распространения порока целесообразно воздержаться от операции и провести курс активной консервативной терапии. Эти дети должны находиться под постоянным наблюдением педиатра и хирурга. И только в случае установления факта распространения патологического процесса целесообразно ставить вопрос о хирургическом лечении.
Итак, при определении показаний к применению хирургического вида лечения необходимо учитывать не один, а комплекс факторов. Наряду с оценкой характера клинического течения болезни, генеза заболевания и возраста больного одним из главных критериев является наличие легочной ткани, полностью утратившей функциональную способность и являющейся источником гнойной интоксикации больного.
С появлением идеи экономных резекций легких при строго локализованном патологическом процессе в пределах анатомической единицы — бронхолегочном сегменте — возникла тенденция к максимальному сохранению функционирующей легочной ткани и при хронических Лёгочных нагноениях. Это направление особенно целесообразно у детей как у растущего организма. Комбинированная и сегментарная резекция легких нами была выполнена у 70% больных, долевая — у 24%, билобэктомия — у 4%, пневмонэктомия — у 2% детей, т. е. частичная резекция выполнена в 98% наблюдений.
Определение объема предстоящего оперативного вмешательства основывается на клинико-рентгено-морфологических сопоставлениях. К узловым вопросам относятся: 1) выбор объема резекции на основании определения локализации бронхоэктазов по данным бронхографии- 2) оценка характера морфологических изменений в бронхолегочной ткани при сопутствующем хроническом бронхите и попытке их прижизненного определения методами контрастного исследования бронхиального дерева и сосудов функционирующего кровотока- 3) причины несоответствия намеченного объема операции и фактически выполненного.
На основании клинического опыта мы убедились, что воспалительный процесс при бронхоэктазии у детей имеет сегментарное распространение. В локализации бронхоэктазов наблюдается определенная закономерность. В пределах нижней доли и язычковых сегментах левого легкого они обнаруживаются у 34% оперированных детей. Изолированное поражение базальной группы сегментов при непораженном шестом сегменте нижней доли имеется у 36% детей. Поражение, ограниченное одним — двумя сегментами, например четвертым и пятым, седьмым и десятым, по нашим данным, наблюдается только у 8% больных. Значительно чаще процесс носит выраженный долевой характер с вовлечением всех сегментарных бронхов доли (у 20% больных)- поражения других отделов бронхолегочной системы при бронхоэктатической болезни у детей столь четкой очерченности не имеет. Наряду с указанными локализациями бронхоэктазов, у 25% детей мы обнаружили деформацию или цилиндрическое расширение бронха третьего сегмента, граничащего с отделами легких, подвергшихся наиболее грубым морфологическим изменениям.
На основании изложенных выше положений мы выделяем несколько вариантов сохраняющих операций при бронхоэктазии у детей. Наиболее типична комбинированная резекция нижней доли и язычковых сегментов слева, заменяющая пульмонэктомию (она выполнена нами у 34% детей). Вторым вариантом, заменяющим лобэктомию, является резекция базальной пирамиды нижней доли, нередко в сочетании с удалением S4 и S5. Этот вариант хирургического вмешательства был применен у 28% наблюдавшихся больных. К третьему варианту — частичной резекции — следует отнести и долевые лобэктомии, которые нами были произведены у 28% детей. Более экономный четвертый вариант — сегментэктомия — осуществляется реже — у 8% больных.
Выбор объема оперативного вмешательства во многом зависит от правильности оценки характера воспалительного процесса при сопутствующем хроническом бронхите в других отделах легких. Изучение клинико-рентгено-морфологической картины позволило выявить неравномерное поражение бронхолегочной ткани у детей: наряду со сформированными бронхоэктазами в одних отделах легких, в других, чаще погранично, наблюдаются явления хронического бронхита. У одной группы больных он распространенный, у другой (00%) —локализуется только в пределах нескольких сегментов, чаще всего доли или доли и отдельных сегментов. Рентгенологические изменения в области этих сегментарных бронхов носят характер так называемого деформирующего бронхита. На операционном столе эти сегменты у 32% больных выглядели почти безупречно: имели обычные объем, окраску, воздушность, эластичность, отсутствовали плевральные изменения. Только у единичных больных этой группы можно было пальпаторно определить феномен крепитации легочной ткани. У младших детей при препаровке корня этих сегментов можно было наблюдать гиперплазию регионарных лимфатических узлов, у более старших — резко выраженный периваскулярный и перибронхиальный склероз соединительнотканных футляров и лимфатических узлов.
Морфологическое исследование гистотопографических препаратов, приготовленных посегментно, подтвердило обоснованность удаления этих сегментов. В этих отделах легких были обнаружены явления эндо- и мезобронхита (25% больных) и панбронхита (у 25%) с резко выраженным периваскулярным и перибронхиальным склерозом, сморщиванием междольковой соединительной ткани, зарастанием и ателектазом одних групп альвеол и эмфизематозным вздутием других, запустеванием и перикалибровкой сосудов. Эту морфологическую картину мы характеризуем как состояние дистелектаза легочной паренхимы. Анализ нашего материала показал, что, по данным бронхографин нельзя с уверенностью судить о наличии и степени выраженности дистелектаза, т. е. о состоянии легочной ткани. Следовательно, недостаточно хорошее контрастирование бронхиальных ветвей не всегда свидетельствует о степени фиброза легочной паренхимы. Поэтому по определенным показаниям мы прибегаем у этих детей к ангиопульмонографии.
Результаты исследования ветвей легочной артерии и удаленных препаратов подтвердили данные прижизненной ангиопульмонографии. Морфологическое исследование сосудов показало (И. С. Дергачев, 1968), что проходимость мелких и средних сосудов системы легочной артерии зависит от состояния легочной ткани. Эта зависимость выражена как при далеко зашедших формах бронхоэктатической болезни, так и при хроническом бронхите с дистелектазом легочной ткани. При макроскопическом исследовании сосудов установлены резкое разрастание интимы сосудов и перекалибровка их просвета, что ведет к повышению сопротивления току жидкости. Другой причиной замедления скорости кровотока является нарушение нормальной способности к расширению и сужению ветвей легочной артерии под действием пульсовой волны. Это мы связываем с наличием периваскулярного склероза, а также с изменениями эластических элементов стенок сосудов в зоне поражения. У больных с явлениями деформирующего бронхита применение ангиопульмонографии имеет принципиальное значение с точки зрения определения объема оперативного вмешательства. Недооценка данных контрастного исследования сосудов функционирующего кровотока легких в сегментах с явлениями формирующего бронхита в наших наблюдениях была основной причиной возникновения рецидива болезни (рис. 33).
Анализируя причины несоответствия намеченного объема операции и фактически выполненного, считаем необходимым отметить, что определение состояния некоторых сегментов легкого у детей с бронхоэктазами и явлениями хронического бронхита бывает затруднительно во время операционной ревизии. План оперативного вмешательства нами был изменен у 10% больных, в том числе в сторону сокращения объема удаленной легочной ткани у 8% и в сторону расширения у 2% оперированных. 
Рис. 33. Ангиограмма левого легкого. Бронхоэктазы нижней доли. Резкое ухудшение кровотока в нижней доле.
Результаты клинико-рентгено-морфологических исследований показали, что объем операции был сокращен за счет сегментов, пораженных деформирующим бронхитом. Основными причинами уменьшения объема операции явились недооценка ангиопульмонографии или отказ от ее проведения. Макроскопически в этих наблюдениях легочная ткань была не изменена, что и послужило основанием для ее сохранения во время операции. Сохранение тех отделов легочной ткани, которые на операции были внешне не изменены, и явилось в основном причиной получения неблагоприятных функциональных и морфологических результатов хирургического лечения (у 4% больных).
Таким образом, результаты клинико-рентгено-морфологических исследований свидетельствуют о том, что при определении объема предполагаемого оперативного вмешательства при бронхоэктатической болезни у детей следует учитывать ряд факторов и прежде всего локализацию бронхоэктазов с учетом полисегментарности зон поражения и прижизненную оценку характера морфологических изменений в бронхолегочной ткани с учетом неравномерности распространения воспалительного процесса.
Операция, послеоперационное ведение больных, осложнения. Все без исключения оперативные вмешательства при бронхоэктазах осуществляются под интубационным фторотановым наркозом с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции легких. Непосредственно перед интубацией трахеи у больных с «влажным легким» производим лечебную бронхоскопию с тщательной аспирацией мокроты. Оперативное вмешательство также заканчиваем бронхоскопией. Этот простой прием оказывается существенным в целях профилактики послеоперационных ателектазов и способствует раннему, максимально возможному расправлению легочной ткани при частичных резекциях легких.
Элементы корня легкого обрабатываем раздельно ручным способом. В качестве шовного материала применяем капрон и атравматические иглы с синтетической нитью. Бронхиальную культю лучше оставлять короткой, как правило, не плевризировать, так как у детей она самостоятельно легко погружается в область раны средостения. Метод плевризации сегментарной поверхности перфорированной плеврой, снятой с удаленного препарата, по нашему мнению, малоэффективен, так как подшитая плевра под влиянием просачивающегося воздуха отстает от легочной ткани, «парусит» и склонна длительно поддерживать воздух в остаточной плевральной полости. Оставшуюся часть легкого при максимальном его расправлении фиксируем 1—2 швами к париетальной плевре. При резекции базальных сегментов нижней доли сохраненный шестой сегмент фиксируем к основной массе оставшейся легочной ткани. Это одна из мер профилактики послеоперационного ателектаза.
Любая резекция легких, в том числе и сегментарная, связана со значительной кровопотерей. Объем кровопотери зависит от степени спаечного процесса в плевральной полости и в известной мере от анатомичности оперативной техники. Переливают адекватное количество крови с незначительным превышением (на 10—15%). Внутривенное вливание крови и кровезамещающих жидкостей надо прекращать при стабильных гемодинамических показателях. Такая тактика позволяет в существенной мере предотвратить переполнение жидкостью малого круга кровообращения со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Наиболее частым осложнением после операции является ателектаз оставшейся части легкого. Лечебные мероприятия, направленные на ликвидацию этого грозного Осложнения, необходимо начинать немедленно. Они складываются прежде всего из бронхоскопии, которая позволяет в большинстве случаев быстро устранить причину осложнения — скопившуюся слизь, мокроту, восстановить проходимость и дренажную функцию бронхов. Часто для разрешения ателектаза бывает достаточно произвести 1—2 лечебные бронхоскопии. При упорном рецидивирование процесса курс увеличивают до 5—6 бронхоскопий. Одновременно бронхиальное дерево промывают 5% раствором теплого новокаина. Назначают аэрозоль-терапию химопсином (химотрипсином) с новым отечественным водорастворимым антибиотиком тетрациклинового ряда — морфоциклипом с помощью ультразвукового ингалятора марки ТУР. Больному проводят массаж, дыхательную гимнастику, вызывают активный кашлевой рефлекс. К катетеризации трахеи с аспирацией мокроты мы прибегаем крайне редко, так как считаем этот метод более травматичным, чем технически правильно выполненная поднаркозная бронхоскопия. По нашим данным, слепая катетеризация трахеи с аспирацией мокроты мощным электровакуум-насосом значительно травмирует слизистую оболочку бронхиального дерева.
Санаторно-курортное лечение.
Между Институтом педиатрии АМН СССР и специализированным легочным санаторием «Отрадное» установлена строгая преемственность в этапном лечении детей, страдающих хроническими легочными нагноениями. Особое внимание уделяется детям младшей возрастной группы. По установлении диагноза больных направляют в санаторий на 2 месяца. Этот период мы рассматриваем как наиболее необходимый для осуществления предоперационной подготовки. Больные получают комплексное терапевтическое лечение. При составлении схемы лечения исходим из основной патогенетической предпосылки заболевания, учитывая главную роль ателектаза и нарушения дренажной функции бронхиального дерева. Этапная связь (специализированный санаторий — клиника детской хирургии — санаторий) является одним из основных условий успешного лечения детой с хронической пневмонией.
Результаты хирургического лечения. Эффективность хирургического лечения бронхоэктазий у детей в настоящее время не подлежит сомнению. Наиболее объективная оценка этого метода терапии может быть дана только при исследовании больных в отдаленный период, спустя не менее 5 лет, в условиях поликлиники и стационара. При обследовании оперированных нами детей в сроки свыше 5 лет (230 человек) наряду с клиническими решающее значение мы придавали данным бронхоскопии, рентгено-, томо- и бронхографии. У больных с двусторонними поражениями важная роль принадлежала результатам контрастного исследования сосудов функционального кровотока с измерением давления в малом круге кровообращения, общей и раздельной бронхоспирографии- определения газового состава и кислотно-щелочного равновесия крови- инструментального исследования сердечно-сосудистой деятельности (электро-, фоно- и поликардиография, реография и т. д.). Производилось тщательное сопоставление данных дооперационной бронхографии, ангиографии с макроскопическими и гистологическими данными удаленных препаратов. Учитывались осложнения, перенесенные больными в ближайшем послеоперационном периоде.
Было установлено, что у детей в отличие от взрослых больных после пневмонэктомии не выявляется выраженной деформации грудной клетки- здоровая ее половина нерезко увеличивается в размере. Обнаруженное до операции незначительное искривление позвоночника в отдаленные сроки не имеет тенденции к прогрессированию. При наличии легочной грыжи значительной разницы в развитии грудной клетки не выявляется.
Результаты катамнестического исследования больных, перенесших долевые резекции легких, свидетельствуют о высокой клинической эффективности хирургического лечения. Определяется характерное изменение топографии сохраненных сегментов с увеличением углов деления бронхиального дерева и перемещением его сегментарных ветвей на место удаленных (рис. 34).
При наличии сопутствующего хронического деформирующего бронхита в соседних сегментах показано длительное консервативное лечение.
Благоприятные результаты получены и у детей, перенесших сегментарные и комбинированные резекции легких. Компенсаторная гипертрофия легочной ткани, наступающая еще до операции, в наследующие сроки еще больше увеличивается. Неудовлетворительные исходы связаны с неправильной оценкой границ распространения патологического процесса и осложнениями, возникшими в послеоперационном периоде.
Рис. 34. Бронхограмма левого легкого. Отдаленный результат через 7 лет после резекции нижней доли и L4_5. Перемещение сегментарных ветвей S2-3.
У детей с двусторонними бронхоэктазами и хроническим бронхитом отдаленные результаты менее благоприятны. Это связано с наличием бронхоэктазов или хронического бронхита, оставшихся в кооперированном легком. Хирургическое вмешательство на стороне наибольших нарушений положительно влияет на течение хронического деформирующего бронхита в другом легком. Тенденции к переходу в бронхоэктазы у этих детей не отмечается. Таким образом, хорошие и удовлетворительные результаты были получены нами у 89,8% детей- в группе детей с односторонней локализацией бронхоэктазий процент полного клинического выздоровления еще более высок — 92,7. Такие же результаты приводят и другие авторы (В. А. Климанский, 1970- Л. Р. Рошаль, 1971).
Таким образом, бронхоэктатическое поражение легких является весьма распространенным заболеванием у детей всех возрастов. Одинаково часто заболевают дети обоего пола. Этиология заболевания многообразна. Патогенетической основой бронхоэктазий следует признать нарушение дренажной функции бронхиального дерева, возникающее в результате хронического воспаления всех элементов легкого: бронхов, паренхимы, кровеносных сосудов, лимфатической системы.
Ведущая роль в ранней диагностике заболевания принадлежит поднаркозной бронхографии и другим методам исследования в условиях специализированного детского учреждения.
Единственно правильным методом лечения необратимых форм бронхоэктазий у детей следует считать хирургическое вмешательство. Показаниями к операции служат прогрессирование заболевания и бесперспективность консервативной терапии. Дети до 7-летиего возраста должны подвергаться оперативному лечению только после комплексного специального обследования и при ясно очерченном объеме поражения. Больные с двусторонними бронхоэктазиями могут быть излечены при условии сохранения не менее 6—7 бронхо-легочных сегментов. Показания к операции у этой группы детей должны быть строго индивидуализированы.
Непременным условием успешного хирургического лечения бронхоэктазий является предоперационная подготовка больных. Соблюдение этого правила с учетом особенностей течения послеоперационного периода у детей всех возрастных групп позволило резко сократить частоту возникновения послеоперационных ателектазов при частичных резекциях легких. После операции дети должны длительный период находиться под диспансерным наблюдением хирурга и педиатра и получать полноценное амбулаторное и санаторно-курортное лечение.
